Anterior Vs. Posterior Hip Replacement
De anterieure benadering van het uitvoeren van een totale heupprothese heeft de laatste tien jaar aan populariteit gewonnen in de VS. Het is een techniek die patiënten om verschillende redenen verkiezen. Over het algemeen vinden ze het een minder pijnlijke techniek, die een snellere revalidatie mogelijk maakt en minder beperkingen oplegt dan de traditionele posterieure benadering. Er zijn veel anekdotische ervaringen van patiënten online die deze mening ondersteunen.
Wat is bewezen in termen van wetenschappelijke studies is dat, hoewel het aanvankelijke herstel sneller is met de voorste benadering, er na drie maanden geen verschil is tussen goed geplaatste totale heupen die zijn gedaan met de voorste benadering en de achterste benadering. De sleutelzin hier is “goed geplaatst.” Ik gebruikte de posterieure benadering voor alle heupprothesen die ik vanaf 1983 tot eind 2013 heb uitgevoerd. Vanaf dat moment heb ik de anterieure benadering van heupprothesen bijna uitsluitend gebruikt voor primaire heupprothesen en heb ik deze zelfs gebruikt voor selectieve revisiechirurgie. Mijn frustratie met de posterieure benadering was het consistent bereiken van goed geplaatste componenten, in het bijzonder de acetabulumcomponent. (Het acetabulum is een concaaf oppervlak van het bekken. De kop van het dijbeen komt samen met het bekken in het acetabulum en vormt zo het heupgewricht). De juiste plaatsing van totale heupcomponenten is een van de belangrijkste factoren voor het bereiken van uitstekende resultaten op lange termijn met een totale heupprothese. Naar mijn mening is de juiste plaatsing van de componenten iets dat veel consistenter is met de voorste benadering.
De doelstellingen van een totale heupprothese, ongeacht de benadering, zijn:
1. Een pijnloos gewricht dat goed functioneert.
2. Complicaties elimineren- Enkele van de belangrijkste complicaties van een totale heupprothese zijn: infectie, dislocatie van de componenten, diepe veneuze trombose (bloedstolsel), longembolie (een aandoening waarbij een of meer slagaders in de longen geblokkeerd raken door een bloedstolsel), losraken van de componenten, intra-operatieve fracturen, beenlengteongelijkheid en anesthesiecomplicaties, inclusief overlijden.
3. Vermindering van het aantal bloedtransfusies.
4. Vermindering van de duur van de ziekenhuisopname.
Dus hoe beïnvloedt de chirurgische benadering al deze doelen en complicaties? Is er één chirurgische benadering die altijd superieur is aan een andere?
Het antwoord is niet zo zwart-wit, maar meer een grijstint.
Totale heupprothesen worden in dit land in ongeveer 2/3 van de gevallen via de posterieure benadering uitgevoerd. De anterieure benadering wordt in ongeveer 25% van de gevallen toegepast en de overige benaderingen zijn goed voor de rest. De posterieure benadering wordt onderwezen in de meeste orthopedische opleidingsprogramma’s in het land, omdat deze veelzijdig is en de meeste problemen met het heupgewricht kunnen worden aangepakt met de posterieure benadering. Dit omvat heupfracturen in de femurhals en heupprothesen voor artritische aandoeningen. De voorste benadering is geen nieuwe benadering en bestaat al sinds het begin van de 20e eeuw. Het wijdverspreide gebruik ervan heeft zich niet voorgedaan omdat het letterlijk 180 graden verschilt van de posterieure benadering wat betreft de manier waarop de chirurg de heupanatomie bekijkt. Eerlijk gezegd is het een benadering die ontmoedigend kan zijn totdat de chirurg er aan gewend is en de sterke en zwakke punten ervan leert kennen. Dus waarom zou iemand die zich zeer op zijn gemak voelde bij de posterieure benadering overstappen op de anterieure benadering? In een notendop omdat ik het gevoel heb dat mijn patiënten betere resultaten en minder complicaties hebben. Ik heb hier geen wetenschappelijk bewijs voor, behalve wat ik dagelijks bij mijn eigen patiënten heb gezien.
Ik heb het gevoel dat het aantal dislocaties aanzienlijk lager is, dat de componenten in 95% van de gevallen op de juiste plaats worden geplaatst, dat het aantal transfusies lager is, dat de incidentie van diepe veneuze trombose en longembolie lager is, dat de verblijfsduur in het ziekenhuis korter is, dat de incidentie van beenlengteongelijkheid bijna onbestaande is, dat het gebruik van verdovende middelen afneemt, dat het bloedverlies afneemt en vooral dat mijn patiënten veel gelukkiger zijn.
Bij een heupprothese aan de voorkant ligt de patiënt op zijn rug op een speciale tafel die een nauwkeurige positionering van het getroffen been mogelijk maakt. Door het gebruik van een fluoroscopietoestel kan de heup tijdens de procedure in real time in beeld worden gebracht. Dit maakt precieze plaatsing van componenten met de juiste afmetingen mogelijk. Het maakt het ook mogelijk om de beenlengte nauwkeurig gelijk te maken, wat een belangrijke klacht is van patiënten wanneer hun beenlengte niet gelijk is. Aangezien de onderste extremiteit de femorale ader niet gedurende langere tijd in een gedraaide positie houdt, lijkt het erop dat de incidentie van diepe veneuze trombose afneemt bij patiënten die de voorste benadering hebben ondergaan. De voorste benadering gaat tussen de spiervlakken door in plaats van door de spieren te snijden zoals bij de achterste benadering. Dit is minder pijnlijk en er treedt minder bloedverlies op.
Het komt erop neer dat de voorste benadering, in mijn handen, mij en mijn patiënten een beter resultaat heeft gegeven, zowel op korte als op lange termijn. Het is een minder invasieve, minder pijnlijke benadering die op korte termijn merkbaar is wat betreft pijn, verblijfsduur in het ziekenhuis en loopvermogen wat betreft de afgelegde afstand en het gebruik van hulpmiddelen zoals een rollator of een wandelstok. Het maakt precieze plaatsing van componenten mogelijk, wat het belangrijkst is voor hoe patiënten het op de lange termijn doen. Wat mij betreft is het de voorkeursbenadering voor het doen van primaire heupen. Het wordt ook mijn voorkeursmethode voor revisie heupprotheses. Op nationaal niveau wint de anterieure totale heupprothese nog steeds aan populariteit bij patiënten en chirurgen. Ik ben van mening dat de voorste benadering aan populariteit zal blijven winnen op grond van zijn verdiensten en niet omdat het een rage is.
Dr. W. Cooper Beazley ontvangt patiënten in de TOA-vestiging in Clarksville.