Assessing Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk with Advanced Lipid Testing: State of the Science
Cardiovasculaire aandoeningen (CVD) zijn de belangrijkste doodsoorzaak in de wereld, verantwoordelijk voor 17,9 miljoen sterfgevallen per jaar en 31% van de sterfgevallen wereldwijd.1 Naast de tol aan mensenlevens blijven de kosten van CVD voor de gezondheidszorg stijgen, met schattingen tot 1,1 biljoen dollar in 2035.1 Gezien de aanzienlijke last van de ziekte voor de volksgezondheid en de kosten van de gezondheidszorg, moeten we onze focus verleggen van behandeling stroomafwaarts naar preventie van CVD stroomopwaarts.
Richtlijnen voor de preventie van CVD in de klinische praktijk bevelen de beoordeling van het totale CVD-risico aan. Er zijn veel instrumenten voor risicobeoordeling ontwikkeld en gevalideerd, waaronder het Systematic Coronary Risk Estimation (SCORE) systeem en Pooled Cohort Equations (PCE), die respectievelijk in Europa en de VS de gouden standaard vertegenwoordigen.2,3 Deze instrumenten houden rekening met leeftijd en geslacht, naast andere factoren, om een geschat risico op CVD in de loop van de tijd te berekenen. Deze risicoberekeningsinstrumenten hebben echter inherente beperkingen, waarbij verschillende studies een over- of onderschatting van het risico in bepaalde populaties hebben aangetoond, wat de onnauwkeurigheid ervan benadrukt.4-8
Totaal cholesterol, hoge-densiteit lipoproteïne (HDL) cholesterol (HDL-C) en lage-densiteit lipoproteïne (LDL) cholesterol (LDL-C) zijn belangrijke parameters bij het bepalen van het CVD-risico, hoewel het standaard lipidenprofiel alleen niet betrouwbaar alle lipide-gerelateerde atherosclerotische risico’s in een individuele patiënt vastlegt. Verscheidene andere lipiden- en lipoproteïne-analyses zijn ontwikkeld met het doel lipidenmodificerende therapieën te begeleiden, om de risicobeoordeling te verbeteren en incident of recidiverend CVD te voorkomen.
Een fundamenteel begrip van de terminologie en van de basisfysiologie van lipoproteïnen moet worden vastgesteld om deze biomarkers van CVD-risico op de juiste wijze te kunnen identificeren en toepassen (Tabellen 1 en 2). Dit artikel gaat in op de huidige stand van de wetenschap met betrekking tot geavanceerde lipidentests en de implicaties daarvan voor de klinische zorg.
Non-High-Hdensity Lipoprotein Cholesterol
Non-HDL-C vertegenwoordigt het cholesterolgehalte in alle lipoproteïnen behalve HDL-C en kan worden berekend uit het standaard lipidenpanel door HDL-C af te trekken van het totale cholesterolgehalte. Het vertegenwoordigt het cholesterolgehalte aanwezig in alle atherogene lipoproteïnen en dient als een beter surrogaat voor de totale atherogene belasting dan LDL-C alleen, waardoor het een nuttige marker is bij de beoordeling van het CVD-risico.9
Aangezien non-HDL-C dient als surrogaat voor het hele spectrum van atherogene lipoproteïnen, kan de schatting van het lipoproteïne-gerelateerde atherosclerotische risico nauwkeuriger zijn dan wanneer alleen LDL-C wordt gebruikt.10 Bovendien biedt non-HDL-C verschillende bijkomende voordelen ten opzichte van LDL-C bij de beoordeling van het risico. Non-HDL-C kan bijvoorbeeld gemakkelijk worden berekend op basis van het standaard lipidenprofiel en brengt geen extra kosten met zich mee. Het kan worden gemeten in nuchtere toestand, waardoor het gemakkelijker te verkrijgen is voor de patiënt en de zorgverlener, hoewel in sommige richtlijnen wordt voorgesteld lipidenwaarden zonder nuchtere toestand ook aanvaardbaar zijn.11 Niet-HDL-C-niveaus helpen bij de identificatie van een subset van patiënten met een restrisico op CVD ondanks een gecontroleerd LDL-C, met name bij patiënten met het metabool syndroom en/of diabetes.12,13
Openen in nieuw tabblad
Open ppt
Openen in nieuw tabblad
Open ppt
Verschillende belangrijke organisaties bieden formele richtlijnen voor het klinisch gebruik van non-HDL-C. De 2019 European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) richtlijn beveelt het gebruik van non-HDL-C aan als onderdeel van routine lipidenanalyse voor risico-evaluatie bij patiënten met diabetes of verhoogde triglyceriden en bij patiënten met zeer lage LDL-C niveaus. Zij stellen niet-HDL-C-doelstellingen voor van <2,2 mmol/l (<85 mg/dl), <2,6 mmol/l (<100 mg/dl), en <3,3 mmol/l (130 mg/dl) voor respectievelijk mensen met een zeer hoog, hoog en matig risico.11 Naar deze doelstellingen wordt ook verwezen in een consensusverklaring van de EAS en de European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EAS/EFLM) als secundaire behandelingsdoelstellingen.14 De National Lipid Association (NLA) stelt dat non-HDL-C beter presteert dan LDL-C bij de voorspelling van CVD, en pleit dus voor de opname ervan bij de rapportage van standaard lipidenlaboratoriumwaarden in het medisch dossier van een patiënt.15 De cholesterolrichtlijn 2018 van het American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) vermeldt non-HDL-C ook in verschillende hoedanigheden. Volgens de ACC/AHA-richtlijn kan non-HDL-C worden gebruikt om primaire hypercholesterolaemie (non-HDL-C 4,9-5,7 mmol/l; 190-219 mg/dl) te definiëren als een risicoverhogende factor en kan het beslissingen vergemakkelijken over het starten van een proproteïne convertase subtilisine/kexine type 9 (PCSK9)-remmer (non-HDL-C ≥2,6 mmol/l) (≥100 mg/dl) bij mensen met een gevestigd atherosclerotisch CVD.16
Apolipoproteïne B
Apolipoproteïne B (ApoB) is een groot oppervlakte-eiwit dat aanwezig is op atherogene lipoproteïnen en dient als een macromoleculaire steiger om structurele integriteit te verschaffen. Het dient ook als ligand voor de LDL-receptor, die de verwijdering uit het plasma vergemakkelijkt. Er zijn twee belangrijke isovormen van apoB: apoB48, dat voorkomt op intestinaal afgeleide lipoproteïnen (chylomicronen en hun restanten) en apoB100, dat voorkomt op hepatisch afgeleide lipoproteïnen – zeer LDL, lipoproteïne met gemiddelde dichtheid, LDL en lipoproteïne (a) (Lp). Elk van deze atherogene deeltjes bevat een enkel exemplaar van apoB. ApoB is dus een betere benadering van de totale concentratie atherogene lipoproteïnedeeltjes dan de lipidefracties die in het standaardlipidenpanel worden gemeten.
Voor alle duidelijkheid: hoewel zowel apoB als non-HDL-C nuttige biomarkers zijn voor risicobeoordeling, kwantificeren zij verschillende parameters. ApoB vertegenwoordigt de concentratie van atherogene deeltjes in het plasma, terwijl non-HDL-C de concentratie vertegenwoordigt van cholesterol dat door atherogene lipoproteïnen in het plasma wordt getransporteerd. Non-HDL-C en apoB zijn echter sterk gecorreleerd en beide presteren beter dan LDL-C bij de beoordeling van het risico op atherosclerotische CVD.17-19 Terwijl sommige studies hebben vastgesteld dat apoB een superieure biomarker is voor het risico op atherosclerotische CVD in vergelijking met LDL-C of non-HDL-C, melden andere studies een gelijkaardige risicovoorspelling in vergelijking met non-HDL-C.20,21 De meting van apoB kan direct of indirect gebeuren door middel van een verticaal autoprofiel, kernspinresonantie (NMR) of immunoassay.22 Hoewel alle drie methoden volgens internationale normen als vergelijkbaar worden beschouwd, is er aanzienlijke variabiliteit in apoB-meting tussen deze tests, waarbij de apoB-spiegels het hoogst blijken te zijn wanneer ze worden gemeten met immunoassay, lager met NMR en het laagst met verticaal autoprofiel.22-24
De ESC/EAS-richtlijn van 2019 stelt dat meting van apoB moet worden uitgevoerd als onderdeel van routinematige CVD-risico-evaluatie bij patiënten met diabetes of verhoogde triglyceriden en bij patiënten met zeer lage LDL-C-spiegels. ApoB is de geprefereerde biomarker om cardiovasculair risicomanagement te sturen met streefwaarden bij behandeling van <1,2 µmol/l (<65 mg/dl), <1,6 µmol/l (<80 mg/dl) en <1,9 µmol/l (<100 mg/dl) bij mensen die respectievelijk als zeer hoog, hoog en matig risico worden beschouwd.11 De EAS/EFLM-consensusverklaring vermeldt dat de meting van apoB nuttig kan zijn bij mensen met een matig geschat risico en bijkomende metabole risicofactoren.14 De NLA onderschrijft de meting van apoB om de risicobeoordeling te begeleiden en de werkzaamheid van lipidenverlagende therapie te beoordelen bij mensen met een intermediair risico, bij mensen met een sterke familieanamnese van vroegtijdige CVD, of bij mensen met recidiverende atherosclerotische voorvallen.25 De NLA stelt ook dat de meting van apoB informatie kan opleveren over de noodzaak om de lipidenverlagende therapie te intensiveren, vooral wanneer de apoB-spiegels hoog blijven ondanks het bereiken van de LDL-C-doelstellingen. De 2018 ACC/AHA cholesterolrichtlijn vermeldt dat apoB-spiegels nuttig kunnen zijn om vast te stellen of hypertriglyceridemie geassocieerd is met een verhoogd atherosclerotisch risico. Er zijn aanzienlijke aanwijzingen dat het risico op CVD hoger is bij mensen met hypertriglyceridemie en een hoog apoB-gehalte versus mensen met hypertriglyceridemie en normale apoB-waarden.26-28 Daarom kan apoB bij triglyceriden van meer dan 200 mg/dl als een risicoverhogende factor worden beschouwd wanneer het niveau ervan meer dan 2,5 µmol/l (130 mg/dl) bedraagt.16
Low-density Lipoprotein Particle Number
Het aantal LDL-deeltjes (LDL-P) vormt een alternatief voor LDL-C als marker van het risico op CVD. Terwijl LDL-P staat voor de concentratie in nanomollen van LDL-deeltjes per liter plasmavolume, staat LDL-C voor de cholesterolmassa in milligrammen, aangetroffen in LDL-deeltjes in een deciliter plasma. Hoewel er een verband bestaat, verschilt de hoeveelheid cholesterol die door LDL-deeltjes wordt vervoerd van individu tot individu, met een aanzienlijke variabiliteit die in talrijke studies is waargenomen.29,30 De heterogeniteit in cholesterolvracht tussen LDL-deeltjes leidt tot frequente discordantie tussen de concentraties van LDL-C en LDL-P. Deze waarneming is vooral duidelijk bij patiënten met een laag HDL-C, hypertriglyceridemie, het metabool syndroom en diabetes.31-34 In een studie van Cromwell et al. werd nagegaan welke van verschillende metingen van het LDL-risico het sterkst gerelateerd was aan het optreden van CVD, en werd vastgesteld dat LDL-P een gevoeligere indicator was van een laag CVD-risico in vergelijking met LDL-C en non-HDL-C.35 In een andere studie, waarbij gebruik werd gemaakt van gegevens van de Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis, werd vastgesteld dat LDL-P nauwer geassocieerd was met incidente subklinische atherosclerose in vergelijking met non-HDL-C.36
Bijna 90% van apoB wordt in nuchtere toestand op LDL gedragen.37 Daarom zijn vergelijkingen tussen LDL-P en apoB gemaakt om te bepalen of er discordantie bestaat tussen deze twee nauw gecorreleerde parameters. Een meta-analyse van 25 klinische onderzoeken vergeleek de prestaties van LDL-P en apoB om gebeurtenissen met CVD te voorspellen.38 De American Association for Clinical Chemistry Lipoproteins and Vascular Diseases Division Working Group on Best Practices vond een sterke associatie tussen apoB- en LDL-P-concentratie met gebeurtenissen met CVD en concludeerde dat beide markers grotendeels vergelijkbaar waren in hun associatie met uitkomsten. In een commentaar van Master et al. werden deze bevindingen bevestigd en werd gesteld dat LDL-P-concentratie of apoB betere voorspellers van CVD-risico’s kunnen zijn dan de klassieke meting van LDL-C. Beide markers kunnen dus worden opgenomen in de klinische praktijk bij het nemen van beslissingen over het starten of intensiveren van lipidenverlagende therapie.39
Er is geen vermelding van LDL-P-meting in de 2019 ESC/EAS-richtlijn of 2018 ACC/AHA-richtlijn bij het beoordelen van CVD-risico. De NLA stelt dat clinici het meten van LDL-P kunnen overwegen als alternatief voor apoB.40
Lipoproteïne(a)
Lp(a) bestaat uit een molecuul apolipoproteïne(a) – apo(a) – een niet-functionele mimic van plasminogeen, covalent gebonden aan apoB op een LDL-achtig deeltje (figuur 1).41 Significante heterogeniteit tussen apo(a)-isovormen verleent heterogeniteit aan Lp(a)-deeltjes. Plasmaconcentratie van Lp(a) is voor >90% genetisch bepaald op een autosomaal co-dominante wijze, met volwassen niveaus bereikt op de leeftijd van ongeveer 5 jaar.42 Bovendien blijven Lp(a) niveaus stabiel gedurende het hele leven, ongeacht de levensstijl. Interessant is dat er een sterk verband is vastgesteld tussen Lp(a) en calcific aortaklepstenose (CAVS), hoewel het mechanisme onduidelijk blijft.43,44
Open in nieuw tabblad
Open ppt
Er is bewijs van hoge kwaliteit dat de relatie tussen Lp(a) en belangrijke CVD-gerelateerde uitkomsten ondersteunt. Verschillende observationele studies, grootschalige meta-analyses, Mendeliaanse randomisatieanalyses en genoomwijde associatiestudies suggereren een waarschijnlijk oorzakelijk verband tussen circulerend Lp(a) en MI, perifere arteriële aandoeningen, ischemische beroerte, hartfalen, CAVS, cardiovasculaire mortaliteit en mortaliteit door alle oorzaken.45-48
Bovendien heeft Lp(a) een incrementele voorspellende waarde die additief is ten opzichte van andere traditionele risicofactoren voor CVD, onafhankelijk van LDL-C, non-HDL-C en andere CVD-risicofactoren.41,46,47 Helaas zijn de methodologieën voor Lp(a)-meting niet gestandaardiseerd. Assays rapporteren resultaten in massa (mg/dl) of concentratie (nmol/l) en directe conversie tussen de twee eenheden is niet mogelijk vanwege de variabiliteit tussen verschillende apo(a)-isovormen. Daarom zijn isovorm-onafhankelijke tests nodig om foutieve schatting van Lp(a)-spiegels te voorkomen. Het ontbreken van evidence-based Lp(a)-afkappunten in verschillende risicogroepen, etnische populaties en comorbiditeiten beperkt ook het gebruik op grote schaal.
De ESC/EAS-richtlijn van 2019 stelt voor om Lp(a) ten minste eenmaal in het leven van elk individu te meten om mensen met hoge niveaus te identificeren, wat duidt op een zeer hoog levenslang risico op CVD. Mensen met een zeer hoog Lp(a) kunnen een levenslang risico op atherosclerotische CVD hebben dat gelijk is aan het levenslange risico op CVD dat wordt waargenomen bij mensen met heterozygote familiaire hypercholesterolaemie, wat de noodzaak benadrukt van vroege herkenning en agressieve behandeling.11,49 De auteurs van deze richtlijn bevelen ook aan om Lp(a) metingen te overwegen bij mensen met een matig tot hoog 10-jaars risico op atherosclerotische CVD. Ook de consensusverklaring van de EAS/EFLM vermeldt dat Lp(a) kan worden gemeten om het CVD-risico te helpen verfijnen en/of dyslipidemie te karakteriseren wanneer dit onduidelijk is.14 De NLA stelt dat het redelijk is om Lp(a) te meten om het atherosclerotische CVD-risico te beoordelen bij patiënten met een sterke familieanamnese van vroegtijdige CVD of recidiverende cardiovasculaire gebeurtenissen. Ze geven echter een zwakkere aanbeveling voor het gebruik ervan als hulpmiddel bij klinische besluitvorming, door te stellen dat het kan worden ‘overwogen voor geselecteerde patiënten’.25 De 2018 AHA/ACC cholesterolrichtlijn beschouwt een Lp(a) ≥125 nmol/l (≥50 mg/dl) als een risicoverhogende factor, en de meting ervan kan worden overwogen bij patiënten met een sterke familieanamnese van vroegtijdige CVD of een persoonlijke geschiedenis van CVD die niet wordt verklaard door andere traditionele risicofactoren.16 Bovendien moet meting van Lp(a) worden overwogen bij mensen met familiaire hypercholesterolaemie, aangezien er aanwijzingen zijn dat deze aandoening en Lp(a) synergetisch werken bij het voorspellen van vroegtijdige CVD en de ernst ervan.50
Verschillende klassen van therapeutica tonen het vermogen aan om Lp(a) te verlagen, waaronder PCSK9-remmers, niacine, mipomersen, lomitapide, cholesterol ester transfer protein remmers en oestrogeen, hoewel de klinische implicaties onduidelijk blijven.41,51-53 Een nieuw antisense oligonucleotide dat de translatie van APOA1 mRNA (APOA1 mRNA ondergaat translatie om apolipoproteïne A-I eiwit te worden) en plasma Lp(a) met ongeveer 80% vermindert, is momenteel in ontwikkeling. Lipoproteïne-aferese is een effectieve methode om plasma Lp(a) te verlagen en blijft een optie bij patiënten met progressief CVD ondanks optimale controle van alle andere risicofactoren. Aferese-sessies vinden gewoonlijk om de 2 weken plaats, waarbij de sessies 1,5 tot 4 uur duren. In het algemeen dalen de Lp(a)-niveaus acuut met 60-75% bij elke aferese-sessie, afhankelijk van de Lp(a)-concentratie op de basislijn en het aferese-interval.54-56
Apolipoproteïne A-I
ApoA-I is het belangrijkste eiwitbestanddeel van HDL en speelt een centrale rol in het omgekeerde cholesteroltransport door het HDL-deeltje te stabiliseren, een wisselwerking aan te gaan met de ATP-bindende cassettetransporter I, lecithine-cholesterol-cyltransferase te activeren en te werken als ligand voor de hepatische scavengerreceptor.57-59 Niveaus van apoA-I zijn sterk gecorreleerd met HDL-C, waarbij er aanwijzingen zijn dat apoA-I genexpressie verantwoordelijk kan zijn voor het bepalen van plasma HDL concentraties via veranderingen in klaringssnelheid.60,61 De stoichiometrie van apoA-I verschilt echter van die van apoB in die zin dat er meer dan één molecuul apoA-I aanwezig kan zijn op een individueel HDL deeltje. Als zodanig kan apoA-I niet dienen als een betrouwbare proxy voor HDL-deeltjesconcentratie in vergelijking met apoB, dat kan dienen als een uitstekend surrogaat voor atherogene deeltjesconcentratie.
De Bogalusa Heart Study speelde een centrale rol in het vaststellen van het verband tussen apoA-I en CVD door aan te tonen dat kinderen van ouders met een voorgeschiedenis van CVD lage apoA-I-spiegels hadden.62 Andere studies hebben dit verband verder versterkt door vast te stellen dat baseline niveaus van HDL-C en apoA-I het MI kunnen voorspellen onafhankelijk van andere coronaire risicofactoren (inclusief lipiden) en geassocieerd zijn met een verhoogd risico op totale en cardiovasculaire mortaliteit.63,64 Wanneer echter rekening wordt gehouden met apoA-I onafhankelijk van HDL-C, lijkt deze biomarker zijn voorspellende waarde voor CVD-gebeurtenissen te verliezen.65,66 Sommige deskundigen zijn van mening dat de verhouding apoB/apoA-I (of atherogene deeltjes/anti-atherogene deeltjes) een significante waarde heeft bij het voorspellen van CVD-risico, hoewel de resultaten uit de literatuur inconsistent zijn. Gegevens van de Apolipoproteïne-gerelateerde sterfterisicostudie (AMORIS) toonden bijvoorbeeld aan dat de apoB/apoA-I-ratio superieur was aan de totale cholesterol/HDL-C-ratio bij het voorspellen van gebeurtenissen op het gebied van CVD, terwijl gegevens van de Framingham Offspring Study aantoonden dat deze twee ratio’s vergelijkbaar waren in hun vermogen om gebeurtenissen op het gebied van CVD te voorspellen.67,68 Noch de ESC/EAS-richtlijn van 2019, de AHA/ACC-richtlijn van 2018, noch de NLA geven richtlijnen voor het klinisch gebruik van apoA-I bij de beoordeling van CVD-risico’s.
High-density Lipoprotein Particle Number
HDL-deeltjes zijn heterogeen in samenstelling, structuur, metabolisme en functie, wat leidt tot differentiële effecten op atherosclerose.69 Net als alternatieve metingen van LDL, vertegenwoordigt het HDL-deeltjesaantal de concentratie van HDL-deeltjes binnen een bepaald volume plasma, terwijl HDL-C de massa van cholesterol vertegenwoordigt die door HDL-deeltjes wordt gedragen in een bepaald volume plasma. Zowel HDL-deeltjesaantal (HDL-P) als HDL-C zijn onafhankelijk geassocieerd met het risico op CVD.70 De meting van HDL-P wordt uitgevoerd door NMR- of ionmobiliteitsanalyse, waarbij de meeste studies NMR gebruiken. In het algemeen wordt aangenomen dat HDL-deeltjes de vasculaire gezondheid verbeteren door het bevorderen van cholesterolefflux, endotheelintegriteit, antiplateletactiviteit en antistolling.71,72 Een direct mechanistisch verband tussen HDL-P en CVD is echter nog niet volledig opgehelderd.
Verschillende studies hebben het vermogen van HDL-P en HDL-C om CVD-gebeurtenissen te voorspellen vergeleken, waarbij de meerderheid aantoonde dat HDL-P even goed of beter presteert dan HDL-C.70,73-78 Met name de Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) toonde aan dat HDL-C geen CVD voorspelde na correctie voor HDL-P, terwijl HDL-P significant en invers geassocieerd bleef met CVD na correctie voor HDL-C.75,76,79 Bovendien melden verschillende studies die de grootte van HDL-deeltjes beoordelen dat patiënten met CVD de neiging hebben om meer kleine dan grote HDL-deeltjes te hebben, waarbij grotere deeltjes atheroprotectie mediëren.80-82 Omgekeerd hebben andere studies het tegenovergestelde aangetoond.83 Dergelijke discrepanties in de gegevens hebben de interpretatie bemoeilijkt.
Momenteel zijn er geen richtlijnen die het gebruik van HDL-P aanbevelen om het CVD-risico te beoordelen. De NLA beveelt het meten van HDL-P niet aan en ontmoedigt het gebruik van HDL-C als doel voor lipidenfarmacotherapie.40
High-density Lipoprotein Subfractions
NMR-technologie en ultracentrifugatie stellen wetenschappers en onderzoekers in staat om HDL-P verder te classificeren in subfracties, HDL2 (groot, drijvend HDL) en HDL3 (klein, dicht, eiwitrijk HDL). Hoewel er een verband lijkt te bestaan tussen HDL-subfracties en CVD, zijn veel studies tegenstrijdig door verschillen in studieopzet, patiëntenpopulatie, correctie van confounders, de gebruikte techniek voor HDL-subfractionering en de verschillende bestudeerde uitkomsten.84
Een overzicht van de literatuur door Superko et al. werd uitgevoerd om het klinische nut van HDL-subfracties beter te begrijpen. Tachtig studies werden geëvalueerd om het vermogen van HDL2 en HDL3 om CVD te voorspellen te beoordelen en ontdekten dat geen van beide HDL-subfracties consistent de identificatie van personen met een verhoogd risico verbeterde.85 Van de acht geëvalueerde prospectieve studies toonden er vier een associatie aan tussen beide subfracties, drie toonden een associatie aan met alleen HDL3 en één toonde een associatie aan met alleen HDL2. In een poging om de tegenstrijdige gegevens over HDL-subfracties te harmoniseren, stelde een consensusverklaring van Rosenson et al. een nieuwe classificatie van HDL voor op basis van de verschillende fractioneringsmethoden.86 Er werden vijf verschillende subfracties voorgesteld – zeer groot, groot, middelgroot, klein en zeer klein – voornamelijk gebaseerd op grootte en dichtheid.87 Gezien de tegenstrijdige gegevens, de kosten en de moeilijkheid van het meten, wordt het meten van HDL-subfracties echter niet aanbevolen voor de klinische beoordeling van CVD-risico’s. De ESC/EAS, ACC/AHA en NLA ondersteunen het meten van HDL-subfracties niet.
Conclusie
Geavanceerde lipidentests omvatten een breed scala aan diagnostische laboratoriumtests, zoals geïllustreerd in dit artikel. Selectief gebruik van lipiden- en lipoproteïnebiomarkers verbetert de voorspelling van het CVD-risico bij patiënten bij wie het risico moeilijk te onderscheiden is en helpt bij de beoordeling van de werkzaamheid van lipidenverlagende therapie. Verdere studies zijn nodig om een beter inzicht te krijgen in het nut van deze risicobiomarkers. Bovendien vormen de variabiliteit van de testmethodologie en de rapportage ook een belemmering voor een wijdverbreide klinische toepassing. Tot dusver zijn de meest veelbelovende markers non-HDL-C, apoB en Lp(a) op basis van de kwaliteit en consistentie van de literatuur. Wanneer zij in de juiste context worden gebruikt, kunnen zij incrementele prognostische informatie verschaffen, de gedeelde besluitvorming verbeteren en informatie verschaffen over therapeutische beslissingen ter verbetering van de cardiovasculaire gezondheid.