Behandeling van abdominale hernia’s
ABSTRACT: Een abdominale hernia is een uitstulping van de darm door de abdominale wand. Abdominale hernia’s kunnen worden ingedeeld als inwendig of uitwendig en/of compleet of incompleet. Er zijn verschillende types van abdominale hernia’s, gebaseerd op hun plaats. Het voorkomen van elk van deze varieert in de bevolking, evenals het risico op complicaties en de wijze van behandeling. Abdominale hernia’s worden meestal operatief behandeld, maar in bepaalde omstandigheden kan gebruik worden gemaakt van spalken. In de meeste gevallen kunnen de spalken poliklinisch of in de apotheek worden opgemeten, geleverd en aangebracht. De chirurgische behandeling bestaat meestal uit het gebruik van een prothese, hoewel in sommige gevallen hechting nodig kan zijn. Bij patiënten die een operatie hebben ondergaan, kunnen apothekers nuttig advies geven over de nazorg van de wond.
US Pharm. 2017(42):HS-10-HS-13.
Abuikhernia’s zijn uitsteeksels van de darm door een verzwakt deel van de buikspierwand.1 De hernia kan als uitwendig worden geclassificeerd wanneer hij buiten de buikholte uitsteekt en zichtbaar is aan het lichaamsoppervlak; hij wordt als inwendig geclassificeerd wanneer het uitsteeksel beperkt blijft tot de buikvlieszakken.2 Afhankelijk van de grootte van het uitsteeksel kan de hernia volledig of onvolledig zijn, en op basis van zijn vorming kan hij worden ingedeeld als een aangeboren of verworven hernia.2 Hernia’s kunnen ook worden ingedeeld volgens de plaats waar ze voorkomen, zoals abdominale, diafragmatische, perineale of lumbale hernia.3 Dit artikel zal zich richten op drie soorten abdominale hernia’s: lies-, navel- en femorale hernia’s.
Innguinale hernia’s: Het meest voorkomende type hernia bij beide geslachten, liesbreuken vormen 75% van de hernia’s.2,4 Er is aangetoond dat van de één miljoen buikwandherniaherstellingen die elk jaar in de Verenigde Staten worden uitgevoerd, liesbreukherstellingen bijna 770.000 van deze gevallen vormen.5 Ze kunnen voorkomen bij mensen van elke leeftijd, variërend van zuigelingen (vooral bij premature baby’s) tot bejaarden. Een liesbreuk moet in een vroeg stadium worden hersteld om het risico op verwurging te verkleinen en de uitrekking van de buikwandmusculatuur tot een minimum te beperken, waardoor de kans op herhaling afneemt. Er is sprake van wurging als de bloedtoevoer naar de hernia wordt afgesneden als gevolg van incarceratie, dat wil zeggen wanneer de hernia in de buikwand bekneld raakt.4
Bembilicale hernia’s: Navelhernia’s kunnen op elke leeftijd ontstaan in de natuurlijke opening van de navel. Ze maken ongeveer 14% van de hernia’s uit en zijn de derde meest voorkomende aandoening bij kinderen na hydroceles en liesbreuken.2,5 De meeste navelhernia’s bij kinderen zijn asymptomatisch, ook al kunnen ze ontsierend lijken. Navelbreuken bij zuigelingen verdwijnen in 90% van de gevallen tegen de leeftijd van 2 jaar. Bovendien komen complicaties zoals verwurging van omentum of darm en evisceratie slechts in ongeveer 4% van de gevallen voor. Chirurgische herstelling van dergelijke hernia’s is alleen aangewezen bij patiënten die klachten of complicaties hebben, of als de hernia na de leeftijd van 2 jaar blijft bestaan.2
Bij volwassenen zijn navelhernia’s echter indirecte hernia’s door het navelkanaal die een grote neiging tot incarceratie en verwurging hebben en niet spontaan verdwijnen. De meeste van deze patiënten zijn vrouwen of volwassenen met overgewicht.1,2 Chirurgie wordt bij deze patiënten aanbevolen omdat het risico van incarceratie tot 30% bedraagt.2
Femorale hernia’s: Femorale hernia’s maken slechts 3% tot 5% van de hernia’s uit en betreffen het uitsteken van het buikvlies in de potentiële ruimte van het femurkanaal.4 Tot 75% van de gevallen van femorale hernia’s komt voor bij vrouwen; liesbreuken worden overwegend bij mannen gezien (80% tot 90% bij mannen en 10% bij vrouwen).2 Bovendien komen femorale hernia’s vaker voor bij multiparae vrouwen en zijn zeldzaam bij kinderen.4
Omdat het femurkanaal klein is, wurgt een femorale hernia gemakkelijk; hoewel de meeste patiënten tekenen en symptomen van obstructie van de dunne darm vertonen, moet de hernia zo snel mogelijk worden verholpen, zelfs bij asymptomatische patiënten.4 De behandeling van femurhernia’s bestaat uit een operatieve behandeling, bij voorkeur met gebruikmaking van een mesh.2
PATHOGENESIS
Hernias kunnen het gevolg zijn van een aantal factoren; op basis van hun ontstaan kunnen ze worden ingedeeld als:
Congenitale Hernias: Congenitale hernia’s zijn voorgevormde openingen, en ontstaan door onvolledige sluiting van de buikwand.
Acquired Hernias: Verworven hernia’s ontstaan na verloop van tijd, vooral op plaatsen waar grotere bloedvaten liggen of waar eerder incisies zijn gemaakt. Ze zijn het gevolg van een toegenomen dehiscentie van de fasciale structuur met een daarmee gepaard gaand verlies aan stevigheid van de buikwand.2
Verschillende factoren zijn geïdentificeerd als bijdragend tot de pathogenese van hernia’s. Deze omvatten verhoogde intra-abdominale druk, die kan optreden tijdens de zwangerschap, of door intra-abdominale tumoren, chronisch obstructieve longziekte, ascites, chronische intestinale obstructie, en adipositas; of pathologische veranderingen in het bindweefsel van de buikwand.2 Hoewel de verzwakking zich meestal in de loop van de tijd ontwikkelt, kan de hernia in sommige gevallen plotseling ontstaan als gevolg van een hoestbui, het tillen van zware gewichten, zwaar handwerk, of het zich inspannen om ontlasting te laten lopen.1
DIAGNOSIS
Terwijl sommige hernia’s asymptomatisch kunnen zijn, kan de diagnose bij andere pas worden gesteld bij de presentatie van een complicatie die met de hernia gepaard gaat.
Externe hernia’s presenteren zich meestal met een uitstulping die bij lichamelijk onderzoek kan worden ontdekt. De uitstulping wordt waargenomen terwijl de patiënt staat en zich naar beneden strekt (de zogenaamde Valsalva-manoeuvre). Beeldvorming is zelden nodig om een hernia te diagnosticeren, maar kan bijzonder nuttig zijn bij inwendige hernia’s of andere situaties zoals recidiverende hernia, onzekere diagnose, chirurgische complicaties, of de aanwezigheid van chronische pijn. In dergelijke gevallen kan radiografie, ultrasonografie, computertomografie of magnetische resonantie beeldvorming worden gebruikt om de hernia op te sporen. Laboratoriumonderzoek kan nodig zijn om een differentiële diagnose uit te sluiten en kan een kleuring of kweek van nodaal weefsel, een volledig bloedbeeld, elektrolyten, bloedureumstikstof, creatinine, en lactaatniveaus, evenals een urineonderzoek omvatten.5
TREATMENT
Hernia’s worden normaal gesproken operatief gecorrigeerd; in sommige gevallen is dit dringend noodzakelijk, vooral wanneer er een risico op verwurging bestaat.1 Er zijn echter momenten waarop een mechanisch ondersteuningsmiddel om de hernia in te houden, bekend als een truss, de voorkeur kan hebben. Trussen zijn vooral nuttig als langetermijnmaatregel bij patiënten die te oud of te ziek zijn om een operatie te doorstaan, of als tijdelijke maatregel in de periode tussen de diagnose en een chirurgische correctie.1
Hernia verkleinen
Voordat een truss kan worden aangebracht, moet de arts zich ervan vergewissen dat de hernia te reduceren is, d.w.z. dat de uitstekende abdominale massa door de verzwakte spier terug in de buikholte kan worden gebracht. Het is nuttig op te merken dat het reduceren van een hernia niet de rol van de apotheker is. In een eenvoudig scenario bestaat reductie uit het manipuleren van de hernia in opwaartse richting met de ene hand en in achterwaartse richting met de andere hand om de massa terug te brengen in de buikholte. Als de hernia niet te reduceren is, mag geen spalken worden aangebracht of verstrekt omdat dit het risico op verwurging vergroot. Als de reductie op de spoedeisende hulp wordt uitgevoerd, moet een chirurg beschikbaar zijn voor het geval de hernia niet kan worden gereduceerd, er een risico op verwurging bestaat, of er comorbide risico’s zijn voor sedatie.6-8
Trusses
Trusses kunnen in de meeste gevallen poliklinisch worden opgemeten, geleverd en aangemeten in ziekenhuis- of gemeenschapsapotheken.
Een truss bestaat uit een kompres dat over de gereduceerde hernia wordt geplaatst en een gordel die het kompres op zijn plaats houdt. De riem kan gemaakt zijn van een stijve veer of flexibel elastiek en is ontworpen om de pelotte te helpen bij het uitoefenen van een opwaartse en achterwaartse kracht.1
Truss-pelotten zijn er in verschillende vormen en maten, afhankelijk van het type hernia waarvoor ze worden gebruikt. De pelotte van een truss voor een liesbreuk heeft bijvoorbeeld een ovale vorm, waarbij het smallere uiteinde bovenaan het lieskanaal wordt geplaatst. Pads voor femorale hernia’s zijn een mix van inguinale en scrotale pads, en kunnen extra ondersteuning nodig hebben om ze op hun plaats te houden. Navelbreukkompressen voor gebruik bij volwassenen hebben een gepolsterde plaat met een centrale verhoogde kegel die over de navel zit wanneer ze correct is aangebracht. Bij kinderen volstaat een poreuze riem van natuurrubber en is een centrale kegel niet nodig. Bij kinderen die gevoelig zijn voor rubber kan een webgordel worden gebruikt.
Het kompres kan worden ondersteund door een elastische band of een veer, waarbij de laatste meer steun biedt aan het hernia-pelotte dan de elastische band. Een elastieken band vereist een onderband om het op zijn plaats te houden, terwijl een veerband gewoonlijk geen onderband vereist. Elastische banden zijn echter populairder omdat ze minder opvallen onder de kleding en comfortabeler aanvoelen. Elastische banden moeten meestal na minder dan 12 maanden worden vervangen, terwijl een springtralie 2 tot 3 jaar meegaat.1
Bij het opmeten van een tralie is het belangrijk dat het meetlint goed wordt geplaatst. Het moet rond het lichaam worden geplaatst net boven de billen aan de achterkant en tussen de bovenrand van de heupbeenderen (iliacale kruinen) en de heupgewrichten (grote trochanters) aan elke kant. De maat voor de spant wordt genomen waar het lint bij het schaambeen kruist. Voor een perfecte pasvorm kunnen kleine aanpassingen van sommige metingen nodig zijn. Patiënten met overgewicht hebben bijvoorbeeld een strakkere pasvorm nodig dan gemeten om ervoor te zorgen dat de gordel niet te groot is. Aan de andere kant kan bij dunne patiënten een lichte overmaat nodig zijn om te voorkomen dat de huid over benige uitsteeksels schuurt.1
Passen van de Truss
Direct voordat de truss wordt aangebracht, moet de hernia worden verkleind, waarbij de patiënt moet liggen. Als een elastische band wordt gebruikt, kan deze direct rond het middel worden geplaatst met de pelotte over de verkleinde hernia. De patiënt wordt dan gevraagd op te staan voordat de band wordt aangetrokken en de onderbanden aan weerszijden aan de band worden bevestigd. Een veerband moet met meer handigheid en manipulatie worden gehanteerd om correct te passen en mag niet worden opengeduwd omdat dit de veer zal beschadigen. Om de band aan te brengen, moet hij rond de knieën worden gelegd en omhoog worden geschoven over de billen tot hij net onder de bekkenkam zit. Als de spiraal correct is aangebracht, moet de hernia worden tegengehouden wanneer de patiënt hoest.1
Chirurgische behandeling
Chirurgische opties voor de behandeling van hernia’s variëren, en de keuze hangt af van het type en de plaats van de hernia.5 Bij de herstelprocedure wordt bijna altijd een soort prothetisch materiaal gebruikt (d.w.z, een mesh); omdat het recidiefpercentage bij het gebruik van prothesen laag is, worden deze steeds vaker gebruikt.9,10 In sommige gevallen kan een mesh worden vermeden; bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd bijvoorbeeld kan een mesh worden vermeden omdat uitrekking van het weefsel tijdens de zwangerschap kan leiden tot een recidiefhernia.10 In dergelijke gevallen kan het defect worden gesloten met hechtingen, hoewel deze procedures over het algemeen gepaard gaan met een hoog recidiefpercentage.
Naar aanleiding van de succespercentages bij het gebruik van mazen, zijn er steeds meer van deze op de markt. Deze kunnen in drie types worden onderverdeeld:
– Lichtgewicht composietmazen zonder barrière, zoals Vypro ii en Ultrapro, die speciaal zijn ontworpen om zwakke weefsels te versterken voor open herstelling van liesbreuken
– Absorbeerbare barrièrecomposietmazen, zoals Sepramesh en Proceed
– Niet-resorbeerbare barrièrecomposietmazen, zoals Bard, Gore-Tex9
Bij de keuze van de maaswijdte is het belangrijk dat de maas breed genoeg is om het defect in alle richtingen te bedekken, aangezien een kleinere maaswijdte ertoe kan leiden dat de maas in het defect uitsteekt en er een recidief optreedt.9
POSTOPERATIEVE VERZORGING
De meest voorkomende complicaties bij een herniaoperatie zijn hematomen, seroma’s en wondinfectie.5 Postoperatieve verzorging bestaat over het algemeen uit verzorging van de wond om infecties te voorkomen. De duur van de inactiviteit na de operatie varieert naargelang het type wond en de voorkeur van de chirurg.11,12
Rol van de apotheker
De apotheker speelt een essentiële rol bij de behandeling van patiënten met een hernia en bij de ondersteuning van patiënten die een behandeling hebben ondergaan. In de ambulante zorg kunnen apothekers advies geven over de keuze van de spalken, en deze kunnen in de apotheek worden opgemeten en aangemeten. Apothekers in alle settings zijn goed geplaatst om advies te geven over het gebruik van pijnmedicatie voor en na een herniaoperatie. Apothekers kunnen patiënten die vrij verkrijgbare of voorgeschreven geneesmiddelen gebruiken, instrueren de chirurg hiervan ten minste 1 week voor de operatie op de hoogte te brengen. Voor patiënten die een operatie hebben ondergaan, kan de apotheker ervoor zorgen dat de patiënt over de nodige producten beschikt om de wond goed te verzorgen, en kan hij tips geven voor wondverzorging (afhankelijk van het type wond en de operatiemethode) en andere nuttige informatie (tabel 1).
CONCLUSIE
Abuikhernia’s komen vaak voor, kunnen op elke leeftijd voorkomen, en worden meestal operatief behandeld, meestal met behulp van een prothesegaas. In sommige gevallen kunnen spalken worden gebruikt nadat de hernia is gereduceerd bij patiënten die de operatie niet aankunnen of voor behandeling voorafgaand aan de operatie. Apothekers kunnen waardevolle steun bieden bij het garanderen dat hernia’s effectief worden behandeld en dat patiënten het meeste uit hun specifieke therapie halen.
1. Harman RJ. Patiëntenzorg in de communautaire praktijk: A Handbook of Non-Medicinal Healthcare. Londen: Pharmaceutical Press; 1989.
2. J Conze UK, V Schumpelick. Chirurgische Behandeling: Evidence-Based and Problem-Oriented. München, Duitsland: Zuckschwerdt; 2001. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6888/. Accessed April 4, 2017.
3. Wagner JH. Hernias: Types, Symptoms and Treatment. New York, NY: Nova Science; 2011.
4. Pollard B. Handbook of Clinical Anaesthesia. 3e editie: Boca Raton, FL: CRC Press; 2011.
5. Liever A. Abdominale hernia’s. Medscape. 2016. http://emedicine.medscape.com/article/189563-overview. Accessed April 5, 2017.
6. Ginsburg BY, Sharma AN. Spontane ruptuur van een navelbreuk met evisceratie. J Emerg Med. 2006;30(2):155-157.
7. Levine BJ, Nabha S, Bouzoukis JK. Chronische liesbreuk. J Emerg Med. 1999;17(3):515-516.
8. Sabiston DC, Lyerly HK. Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 15th ed: Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1997.
9. Dokter HG. Evaluation of various prosthetic materials and newer meshes for hernia repairs. J Minim Access Surg. 2006;2(3):110-116.
10. LeBlanc KE, LeBlanc LL, LeBlanc KA. Inwendige hernia’s: diagnose en behandeling. Am Fam Physician. 2013;87(12):844-848.
11. Salcedo-Wasicek MC, Thirlby RC. Postoperatief beloop na inguinale herniorrhaphy. A case-controlled comparison of patients receiving workers’ compensation vs patients with commercial insurance. Arch Surg. 1995;130(1):29-32.
12. Barkun JS, Keyser EJ, Wexler MJ, et al. Short-term outcomes in open vs. laparoscopic herniorrhaphy: confounding impact of worker’s compensation on convalescence. J Gastrointest Surg. 1999;3(6):575-582.
13. MedlinePlus. Inwendige hernia reparatie-ontslag. 11 februari 2017.
https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000274.htm. Accessed July 12, 2017.
Voor commentaar op dit artikel kunt u contact opnemen met [email protected].