Behandeling van late solidified hematoma in back donor site after breast reconstruction with latissimus dorsi flap: report of three cases
Tijdens de follow-up van 275 patiënten, van de 725 patiënten die tussen januari 2014 en juli 2018 mastectomie en onmiddellijke borstreconstructie ondergingen met behulp van LD-lap, observeerden en selecteerden wij 3 gevallen waarin de patiënt een cysteuze massa vertoonde die verdacht werd als laat gestold hematoom dat niet kon worden behandeld met aspiratie (tabel 1). Deze 3 patiënten hebben op 24, 48 en 18 maanden na de borstreconstructiechirurgie een hematoom in de vorm van een gestolde massa op de LD-donorplaats ontwikkeld. Bij alle 3 de patiënten werd een axillaire lymfadenectomie uitgevoerd.
Behandeling van complicaties (d.w.z. seroom, hematoom, enz.) op de LD-lapdonorlocatie na borstreconstructie was onmiddellijke naaldaspiratie na bevestiging van fluctuatie bij lichamelijk onderzoek. Na de aspiratie werd de hoeveelheid aspiraat genoteerd en werd er compressieverband aangebracht met een elastische band. In geval van drainage van de LD-lap na borstreconstructie wordt deze verwijderd wanneer deze gedurende 2 opeenvolgende dagen onder de 30 is en de gemiddelde verwijderingsperiode is ongeveer 2 weken na de operatie. Andere compressie wordt niet uitgevoerd op de andere LD-donorplaats dan die. De regelmatige follow-up vindt eenmaal per week plaats gedurende 2 weken na de operatie, en de wondconditie wordt gecontroleerd. Wat de fysieke activiteiten betreft, gebeurt dit via revalidatiegeneeskunde vanaf een week na de operatie en gebeurt dit via gewrichtsbehandeling met milde kinesitherapie om het optreden van een frozen shoulder tot een minimum te beperken. Indien binnen 2 dagen na aspiratie geen kwantitatieve verbetering werd waargenomen, werd heraspiratie uitgevoerd, gevolgd door injectie met 40 mg triamcinolone/saline 1:1 mix (5 cc) en het aanbrengen van een drukverband. Met deze methode werden herhaalde en meervoudige conservatieve behandelingen uitgevoerd. Lesies die aanhoudend terugkwamen of gestold bleven werden eerst beoordeeld op hun patroon, oppervlakte en niveau onder computertomografie (CT) (Fig. 1). Ongeacht het door de massa aangetaste deel, wordt in het geval van de vloeibare massa altijd een cytologische evaluatie uitgevoerd na uitvoering indien aspiratie beschikbaar is. Bovendien worden hematoom en seroom door Hct geclassificeerd om het te verzorgen. Indien een gekapseld hematoom in de vorm van een cysteuze massa werd waargenomen, werd de laesie onder algehele anesthesie beoordeeld. Zowel gestold hematoom als kapsel werden volledig verwijderd. Om recidief van de verwijderde laesie als gevolg van schuifkracht te voorkomen, werden quilting en bolsterhechtingen uitgevoerd om de holte volledig te comprimeren. Follow-up werd uitgevoerd om mogelijke necrose van de hechtingsplaats te controleren. Er werd een negatieve drukdrain in de holte geplaatst, die werd verwijderd indien < er werd 10 cc waargenomen gedurende twee opeenvolgende dagen.
Preoperatieve computertomografiebevindingen. Een laat gestold hematoom (gele pijl) in de vorm van een cystische massa (4 × 5 cm groot) wordt waargenomen op de linker LD-donorplaats. (a) axiaal beeld, (b) coronaal beeld
Zaak 1
Een 59-jarige vrouwelijke patiënte (lengte, 146 cm; gewicht, 49 kg; body mass index , 23,2) had een linker mastectomie ondergaan voor borstkanker (T1N0M0 stadium 1) en onmiddellijke reconstructiechirurgie met een LD-lap (Fig. 2). De patiënte bezocht onze polikliniek 2 jaar na mastectomie, vanwege een acuut ontwikkelde palpabele massa op de donorplaats achteraan. De resultaten van lichamelijk onderzoek wezen op de ontwikkeling van een solide massa op de plaats die overeenkomt met de vorige donorplaats van de LD-lap (Afb. 2). De patiënt had geen voorafgaande gebeurtenis of stomp trauma gehad en gebruikte geen geneesmiddelen met bloedingsneiging (d.w.z. anticoagulantia).
Geval 1. (a) Preoperatieve bevindingen. (b) Vastgesteld hematoom onder de onderpool van de scapula. (c) Uitgenomen laat gestold hematoom. (d) Onmiddellijke postoperatieve bevindingen
We probeerden aanvankelijk de palpabele massa te aspireren, maar dat lukte niet. Er werd een CT-scan van de borstkas uitgevoerd om de laesie verder te beoordelen, en er werd een laesie van 3 cm met lage dichtheid bevestigd van een laat gestold hematoom in de vorm van een cysteuze massa omgeven door een kapselstructuur aan de achterzijde onder het linker schouderblad.
Omdat de laesie niet via aspiratie kon worden verwijderd, werd een chirurgische excisie onder algehele anesthesie gepland. Tijdens de chirurgische excisie zagen we een kapsel-ontwikkeld hematoom, en binnenin werd een gestold hematoom met halfvaste bloedklonters geïdentificeerd. De definitieve diagnose werd gesteld op basis van de resultaten van het pathologisch onderzoek. Biopsie toonde aan dat het kapsel bestond uit vezelig weefsel, en de inhoud van de cyste bestond uit wat bloed en fibrinoïd materiaal. Op dag 6 na de operatie werd de onderdrukdrain verwijderd en werd de patiënt ontslagen. Tijdens poliklinische follow-upbezoeken werd seroma aspiratie van de geëxcideerde plaats in totaal 4 keer uitgevoerd. De patiënte werd opgevolgd en er was geen recidief of noodzaak voor aspiratie gedurende 8 maanden.
Zaak 2
Een 41-jarige vrouwelijke patiënte (lengte, 168 cm; gewicht, 72 kg; BMI, 25,5) had een rechter mastectomie ondergaan voor borstkanker (T2N2M0 stadium 3) en onmiddellijke reconstructiechirurgie met een LD-lap. Na 4 jaar vertoonde de patiënte een acuut ontwikkelde palpabele massa op de donorplaats aan de achterzijde en werd zij onderzocht op de afdeling chirurgie in ons centrum. Lichamelijk onderzoek toonde de ontwikkeling van een solide laesie die niet kon worden opgezogen. De patiënte had geen specifieke uitlokkende gebeurtenis of stomp trauma of onderliggende ziekten, afgezien van baarmoeder myoom en cyste in de eierstokken. De patiënte gebruikte geen medicatie. CT op de borst bevestigde de aanwezigheid van een vergrote cystische massa (grootte 9 × 4 cm) in de rechter achterste borstwand, en chirurgische excisie onder algehele anesthesie werd gepland. Tijdens de chirurgische excisie werd een kapsel-ontwikkeld hematoom geïdentificeerd. De definitieve diagnose werd gesteld op basis van de resultaten van het pathologisch onderzoek. Biopsie toonde geen bewijs van maligniteit of goedaardige cyste met fibrose (Fig. 3). Er was geen recidief of complicatie gedurende 3 jaar.
(a) Bruto bevindingen van het laat gestolde hematoom. (b) Gedissecteerde bevindingen. Het gestolde hematoom was omgeven door een kapsel en volledig opgevuld. De laesie kan niet worden geaspireerd
Zaak 3
Een 50-jarige vrouwelijke patiënte (lengte, 148 cm; gewicht, 53 kg, BMI, 24) onderging een linker partiële mastectomie wegens borstkanker (T1N0M0 stadium 1) en onmiddellijke borstreconstructiechirurgie met behulp van een LD-lap. De patiënte voltooide adjuvante radiotherapie en vertoonde volledige genezing. Echter, 18 maanden na de borstreconstructie kwam de patiënte naar ons centrum met ongemak op de donorplaats van de LD-lap. We zagen een voelbare massa die leek op een gestold hematoom dat niet kon worden opgezogen, en CT-resultaten bevestigden de aanwezigheid van een ingekapseld hematoom. Chirurgische excisie onder algemene anesthesie werd gepland, en zowel het late gestolde hematoom als het kapsel werden verwijderd met behulp van. Uit histologisch onderzoek bleek dat de laesie bestond uit dicht fibrotisch weefsel, met begeleidende focale chronische ontsteking (fig. 4).
Histologische bevindingen. Hematoxyline en eosine, × 100 (a) en × 200 (b). Dicht fibrotisch weefsel (rode stippellijn) met enkele hemosiderine-geladen macrofagen en focale chronische ontsteking (zwarte pijlpunt) en vaten (zwarte pijl)