Borderline Persoonlijkheidsstoornis en weerstand tegen behandeling
Bevindingen van longitudinaal onderzoek en de ontwikkeling van empirisch gevalideerde BPD-specifieke behandelingen hebben sindsdien geholpen om de reputatie van een onbehandelbare stoornis te veranderen in een stoornis die heel goed kan reageren op behandeling. Twee prospectieve longitudinale onderzoeken hebben aangetoond dat de psychopathologie van BPD progressief verbetert, met indrukwekkende remissiepercentages van 40% tot 50% in 2 jaar en 70% tot 80% in 10 jaar.3,4
Empirisch gevalideerde behandelingen hebben aangetoond hoe therapieën specifiek op maat gemaakt moeten worden voor een succesvolle behandeling van BPD. De eerste van deze, dialectische gedragstherapie (DBT) werd pas ontwikkeld nadat men zich realiseerde dat patiënten met BPD zich verzetten tegen een traditionele gedragsmatige aanpak. DBT incorporeerde technieken van validatie en het concept van aanvaarding in een cognitief-gedragstherapeutisch kader.5 Evenzo werd schemagerichte therapie ontwikkeld voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen die “non-responders” waren op – of “recapsers” van – standaard cognitieve gedragstherapie.6 Verschillende van deze benaderingen richten zich expliciet op het typische behandelingsverstorende gedrag van de borderlinepatiënt, zodat zijn of haar reacties niet gepersonaliseerd of overreactief zijn.
Oorspronkelijk werd het concept van behandelingsweerstand gedefinieerd in psychoanalytische termen. Freud beschreef het fenomeen van weerstand in het algemeen als “alles wat de voortgang van het analytische werk onderbreekt.” De term “weerstand” verwees vaak naar afweermechanismen of aspecten van karakterstructuren die therapeuten in de weg stonden. Tegenwoordig verwijst weerstand tegen behandeling vaak naar psychiatrische symptomen die niet reageren op anderszins effectieve behandelingen. De meest herkenbare toepassing van deze moderne betekenis van weerstand is behandelingsresistente depressie, die een vorm van depressie beschrijft die niet overgaat ondanks redelijke en uitgebreide (meestal psychofarmacologische) behandeling. Zowel psychologische weerstand tegen behandeling als de weerstand van symptomen om te reageren zoals verwacht, verwijzen naar een verscheidenheid van verschijnselen die algemeen effectieve behandelingen ineffectief kunnen maken.
BPD wordt geassocieerd met beide vormen van weerstand, en deze onderliggende bronnen kunnen elkaar overlappen. Bijzondere vormen van afweer die patiënten met BPD vertonen, kunnen therapeutische resistentie vormen. Echter, wanneer BPD samengaat met stemmingsstoornissen, reageren die stoornissen vaak niet zo goed op behandelingen als verwacht.7
Hierna presenteren we casus vignetten om de behandeling van therapeutische resistentie te illustreren die clinici vaak tegenkomen. Eerst bespreken we behandelresistentie gerelateerd aan een Axis I diagnose die comorbide is met BPD. Dit wordt gevolgd door een bespreking van 2 andere vormen van therapeutische weerstand-entitlement en de dynamiek tussen de patiënt met BPD en zijn familie. We geven aanbevelingen over hoe om te gaan met deze verschillende vormen van weerstand.
Comorbiditeit als bron van behandelingsweerstand voor As I stoornissen
Patiënten met BPD presenteren zich vaak met een geschiedenis van diagnose en behandeling van meerdere As I stoornissen, voornamelijk op het gebied van stemming, angst, middelengebruik en eten.8 Bij zulke patiënten is het belangrijk om vast te stellen of er sprake is van BPD omdat het, net als andere persoonlijkheidsstoornissen, een vaak genoemde factor is van behandelingsweerstand voor comorbide stoornissen.9,10 Het niet onderkennen van het effect van comorbide BPD of stemmingsstoornissen leidt er vaak toe dat zowel de patiënt als de behandelaar te veel hoop vestigen op de verwachte respons op medicatie.
CASE VIGNETTE
Sara, een 25-jarige vrouw met een geschiedenis van herhaaldelijk snijden en depressie, werd in het ziekenhuis opgenomen toen ze een overdosis antidepressiva nam na een boze breuk met een vriendje. Haar intramurale psychiater stelde een depressie vast en probeerde haar zonder succes te behandelen met medicatie. Elektroconvulsietherapie werd geprobeerd, zonder enige verbetering in haar stemming of snijgedrag.
Telkens als Sara dreigde zichzelf te snijden, reageerde de staf met meer toezicht. Uiteindelijk werd ze constant geobserveerd, haar kleren werden in beslag genomen, en ze werd verplicht om ten alle tijden een toga te dragen. Het behandelteam was bang dat Sara zonder deze beperkingen zelfmoord zou plegen. Toen Sara uiteindelijk werd ontslagen, was de diagnose van de psychiater veranderd in BPD, maar de patiënte hield desondanks vast aan haar primaire diagnose van depressieve stoornis (MDD). Omdat de nadruk zo lang op MDD had gelegen, was haar houding ten opzichte van behandeling – passief en veel verwachtend van medicijnen – vooraf bepaald. Haar ambulante therapeut had er moeite mee Sara zover te krijgen dat ze met haar zou samenwerken om de gebeurtenissen en gevoelens te bespreken die voorafgingen aan haar impulsen om zichzelf te snijden. Sara geloofde dat de behandeling erop gericht moest zijn om haar “beter te laten voelen” en dat dit afhing van het krijgen van de juiste medicatie. Ze eiste voortdurend medicatieveranderingen en beschouwde de vragen van de therapeut als “niet zorgzaam” of “tijdverspilling.”
Voor clinici die geen ervaring hebben in het behandelen van patiënten met BPD, zijn scenario’s als deze gebruikelijk. Sommigen geloven dat de behandeling van een comorbide Axis II pathologie kan worden uitgesteld tot na het ontslag van de patiënt, ondanks de duidelijke relatie tussen acute symptomen en interpersoonlijke conflicten of andere sociale stressoren. In dit vignet heeft Sara’s behandelteam ijverig aandacht besteed aan haar depressieve symptomen, maar de benadering die zij gebruikten stimuleerde een onterechte hoop dat somatische behandelingen haar depressie zouden oplossen. Het stimuleerde ook een passieve rol van Sara’s kant; ze werd niet verantwoordelijk gehouden voor enig deel van het beter worden. Het feit dat Sara niet stopte met zichzelf te snijden zou geïnterpreteerd kunnen worden als haar weerstand tegen behandeling, maar het had vrijwel zeker te maken met de verkeerd geïnformeerde strategieën van het behandelteam. Sara’s behandelingen versterkten haar geloof dat haar problemen buiten haarzelf lagen en dat ze op iemand anders kon vertrouwen om ze op te lossen.
De clinici zouden zowel stemmings-/angstsymptomen als BPD-symptomen actief moeten behandelen, maar comorbide BPD vermindert de waarschijnlijke respons op medicatie. Psychotherapeutische interventies die activiteit en verantwoordelijkheid van de kant van de patiënt vereisen zijn het meest effectief. Wanneer er sprake is van voortdurende borderlineproblemen (zoals terugkerende zelfbeschadiging en extreme reactiviteit op interpersoonlijke kwesties), moeten deze problemen vanaf het begin een centraal aandachtspunt zijn in de lopende behandeling.11 Door dergelijke patiënten instrumenten te geven om hun angst, hun affecties en hun impulsen te beheersen in plaats van zelfbeschadiging, geven we hen de gelegenheid om hun eigen veiligheid te beheren. Dit helpt hen om zich naar binnen te richten in plaats van afhankelijk te zijn van redding door anderen.
Verlenging als een vorm van verzet
Patiënten met BPD of narcistische persoonlijkheidsstoornis (of beide) kunnen het gevoel hebben recht te hebben op een speciale behandeling en zoeken vaak alleen goedkeurende vormen van aandacht van degenen die hen behandelen. Zulke oproepen tot speciale behandeling kunnen clinici ertoe brengen zich zorgen te maken dat het honoreren ervan onrealistische interpersoonlijke verwachtingen kan versterken, maar dat het onthouden ervan een reactieve verergering van symptomen of uitval kan uitlokken.
CASE VIGNETTE
Kathy is een 52-jarige gescheiden vrouw die voor behandeling is doorverwezen na een zelfmoordpoging in verband met het verliezen van haar baan. Kathy is in therapie gegaan met het doel om meer hechte relaties te ontwikkelen. Haar kinderen praten niet met haar en haar familie zegt op eieren te lopen om haar heen vanwege haar wispelturigheid. In het begin van de behandeling vroeg Kathy meerdere malen om haar afspraken aan te passen aan haar agenda en regelmatig moest het meubilair in het kantoor verplaatst worden zodat het beter bij haar paste. De therapeute ging hiermee om door te zeggen dat ze begreep waarom dergelijke veranderingen de voorkeur hadden, maar dat ze helaas niet in staat was om Kathy’s verzoeken in te willigen. De therapeute herinnerde Kathy er ook aan dat zij zeer geïnteresseerd was om haar te helpen haar behandeldoelen te bereiken.
De grootste moeilijkheid was dat Kathy in therapie bleef stilstaan bij hoe ze het beter deed dan andere mensen die ze kende. Ze rapporteerde alleen haar successen in de hoop te worden geprezen. Haar therapeut had moeite om Kathy te laten focussen op de problemen die haar in behandeling hadden gebracht.
In het werken met patiënten met BPD zijn gevoelens van aanspraak en pogingen om kritiek te vermijden veel voorkomende vormen van weerstand. Clinici die reageren op het gevoel van gerechtigdheid van een patiënt met pogingen om te onthouden wat wordt geëist of om de onrealistische aard van de behoeften van de patiënt te interpreteren, zullen er waarschijnlijk voor zorgen dat zo’n patiënt zich onbegrepen, bekritiseerd en boos voelt. Bevestiging geven aan de behoeften van de patiënt zonder ze te bevredigen biedt een compromis dat de wensen van de patiënt erkent zonder zijn eisen te versterken.
Het probleem om een patiënt gefocust te krijgen op het praten over moeilijkheden is gecompliceerd. Een van de benaderingen is de aandacht ervan afhankelijk te maken. Als clinicus kunt u achterover leunen in uw stoel en verbijsterd kijken wanneer de patiënt stilstaat bij hoe goed hij in dingen is. Wanneer de patiënt overgaat op het praten over moeilijkheden, kunt u naar voren leunen en uw onverdeelde aandacht geven. Samen met deze non-verbale versterkingen van gedrag, kan het helpen om op te merken dat u al weet dat de patiënt heel goed, zo niet uitzonderlijk, is in de dingen die hij beschrijft. Voeg dan toe: “Ik denk dat onze beperkte tijd waardevol is en wil ervoor zorgen dat u tijd heeft om de dingen te bespreken waar u moeite mee heeft.” Deze benadering vermijdt de confrontatie met de pogingen van de patiënt om zijn eigenwaarde te ondersteunen, terwijl het hem ook helpt verder te gaan met meer relevant materiaal.
Familiekwesties als bron van weerstand
Een andere belangrijke bron van weerstand bij de behandeling van patiënten met BPD is hun idee dat verandering kan inhouden dat zij hun familie op bepaalde manieren moeten verraden, evenals het opgeven van gewoonten waarvan zij denken dat die goed voor hen werken bij het vermijden van gevoelens.
CASE VIGNETTE
Melody is het oudste kind in een hecht gezin. Ze is altijd atletisch geweest, maar ze heeft ook een lange geschiedenis van steeds terugkerende sportblessures. Melody is gepreoccupeerd met prestaties en gevoelig voor kritiek. Thuis werd er niet over negatieve gevoelens gepraat: haar ouders vonden ze beschamend. Terugkerende blessures waren de enige manier waarop ze sympathieke reacties van haar ouders kon uitlokken.
Toen Melody ging studeren en academische moeilijkheden ondervond, begon ze herhaaldelijk van trappen te vallen en over dingen te struikelen. Na elk ongeluk kwam haar familie zich haasten om voor haar te zorgen. Toen bleek dat Melody’s ongelukken opzettelijk waren, begon ze met psychotherapie.
In het begin was Melody erg angstig en zat ze in stilte, niet in staat om haar gevoelens te verwoorden. Na verloop van tijd begon ze echter over haar ongelukjes te praten als manieren om niet aan het gemis van thuis te denken en om haar falen op school te verklaren. Telkens als ze sprak over haar angst voor ouderlijke afkeuring, kreeg ze de neiging zichzelf pijn te doen. Haar ouders werden angstig en moedigden psychiatrische opnamen aan telkens als ze over haar moeilijkheden sprak. Melody werd angstiger en bozer als gevolg daarvan. Ze merkte op dat haar oude manier van zichzelf pijn doen (ongelukjes) effectiever was om haar aandacht af te leiden van ongewenste gevoelens en om steun van haar ouders te krijgen dan praten over gevoelens.
Toen haar familie werd gevraagd betrokken te worden bij haar behandeling, besloten zowel Melody als haar ouders dat therapie niet hielp en beëindigden ze de behandeling.
Dit vignet illustreert een veel voorkomende situatie waarin zelfbeschadiging functioneert om de aandacht af te leiden van emotionele moeilijkheden en om niet-kritische steun van de verzorgers te krijgen. Het gedrag van “acting out” is zelf een veel voorkomende vorm van verzet. Zowel Melody als haar ouders verzetten zich tegen het proces van het vervangen van zelfbeschadiging door zelfreflectie en het verbaliseren van gevoelens in therapie. Wanneer patiënten zoals Melody beginnen aan de moeilijke taken van verandering en confrontatie met negatieve affecten, zullen ze zich eerst slechter voelen voordat ze zich beter voelen. Het is nuttig om borderlinepatiënten en hun familie te leren dat dit wordt verwacht en dat dit is hoe therapie kan werken.
Discussie
De hier gepresenteerde vignetten illustreren verschillende vormen van weerstand die clinici kunnen verwachten bij het werken met patiënten met BPD. We hebben niet geprobeerd om alle vormen van weerstand die men tegenkomt uitgebreid te beschrijven. Een paar van de andere veel voorkomende vormen van weerstand zijn bedrog, projectie, en “splitsing”. Artsen moeten inzien dat wat kan lijken op opzettelijk bedrog, vaak beter kan worden begrepen als het defensieve vermogen van de patiënt om te dissociëren of te ontkennen, of om zijn mentaliserend vermogen te verliezen, wanneer hij gestrest is.
Projectie kan ook een formidabel middel van verzet worden. De clinicus moet op zoek gaan naar dat soms bescheiden deel van de klachten en toeschrijvingen van de patiënt dat waar is en beginnen ze te valideren.
Dit principe staat ook centraal bij het reageren op splitsing. Behandelaars die door hun patiënten worden geïdealiseerd, moeten de gedeeltelijke waarheid hiervan accepteren, terwijl behandelaars die worden verguisd, moeten erkennen dat zij iets hebben gedaan of gezegd dat de boze of vermijdende reactie van de patiënt begrijpelijk maakt.
Onze bespreking is bedoeld om te illustreren dat de weerstand van de patiënt tegen behandeling kan worden verergerd door de misverstanden van een therapeut over BPD. Het is gemakkelijk om de patiënt te verwijten dat hij slecht reageert op behandelingen (“resistent” is) zonder te erkennen dat wanneer behandelingen geen begrip van BPD weerspiegelen, de behandelingen deze weerstanden kunnen verergeren.
Deze opmerkingen zijn niet bedoeld om de diverse reeks van weerstanden die patiënten met BPD vertonen te minimaliseren. Deze patiënten zullen nooit gemakkelijk te behandelen zijn, maar wanneer hun specifieke vormen van weerstand tegen behandeling begrepen worden als aangeleerd gedrag dat een aanpassingsfunctie heeft gehad, kunnen we naar een meer empathische en sympathieke therapeutische houding toewerken. Weerstand kan dan worden vervangen door meer werkelijk adaptieve reacties.
1. Stern A. Psychoanalytisch onderzoek en therapie bij de borderline-groep van neurosen. Psychoanal Q. 1938;7:467-489.
2. Knight RP. Borderline toestanden. Bull Menninger Clin. 1953;17:1-12.
3. Skodol AE, Gunderson JG, Shea MT, et al. The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS): overview and implications. J Pers Disord. 2005;19:487-504.
4. Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, et al. Subsyndromale fenomenologie van borderline persoonlijkheidsstoornis: 10-jaar follow-up studie. Am J Psychiatry. 2007;164:929-935.
5. Linehan MM. Cognitive-Behavioral Therapy of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford; 1993.
6.Young JE. Cognitieve therapie voor persoonlijkheidsstoornissen: A Schema-Focused Approach. Herzien ed. Sarasota, FL: Professional Resource Press; 1994.
7. Gunderson JG, Morey LC, Stout RL, et al. Major depressive disorder and borderline personality disorder revisited: longitudinal interactions. J Clin Psychiatry. 2004;65:1049-1056.
8. Gunderson JG, Links PS. Borderline Persoonlijkheidsstoornis: A Clinical Guide. 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc; 2008.
9. Souery D, Papakostas GI, Trivedi MH. Behandelingsresistente depressie. J Clin Psychiatry. 2006;67(suppl 6):16-22.
10. Fan AH, Hassell J. Bipolaire stoornis en comorbide persoonlijkheidspathologie: een overzicht van de literatuur. J Clin Psychiatry. 2008;69:1794-1803.
11. Gunderson JG, Stout RL, Sanislow CA, et al. New episodes and new onsets of major depression in borderline and other personality disorders. J Affect Disord. 2008;111:40-45.