Borstgezwel is geen kanker, maar waarom groeit het zo snel?
Een 30-jarige vrouw komt in het ziekenhuis in Turijn, Italië, met een massa in haar linkerborst. Ze vertelt dat het knobbeltje nog niet zo lang geleden klein was, maar dat het snel groter is geworden. Ze heeft geen familiegeschiedenis van borstziekte of eierstokkanker.
Ze merkt op dat ze sinds haar tweede jaar een algemene leerstoornis en epilepsie heeft, als gevolg van neonatale hypoxie. Om haar neurologische aandoeningen te behandelen, heeft ze natriumvalproaat, fenobarbital, clonazepam en risperidone geslikt.
De patiënte heeft een normaal gewicht, met een body mass index van 21. Zij merkt op dat zij pas op 22-jarige leeftijd is begonnen met menstrueren; zij had voor die tijd een gecombineerde hormoontherapie met oestrogeen-progestageen gekregen, maar deze had niet het verhoopte effect gehad van het op gang brengen van de menstruatie. Ze is niet zwanger geweest.
Lichamelijk onderzoek stelt een 3-cm grote vaste en stevige knobbel vast met een ondefinieerbare rand, gelegen onder haar linker tepel tepelhof complex. De arts maakt een echografie, die een solide, niet-homogene laesie van 20×10 mm links Q3-5 aantoont. Color-doppler evaluatie vindt bewijs van milde perifere vascularisatie, onregelmatige marges, en ductale ectasie zonder akoestische shadowing (figuur).
De clinici vermoeden een waarschijnlijke voorgeschiedenis van bilaterale reactieve axillaire lymfadenopathie, en noteren tekenen van fibreuze mastopathie en fibroadenomen in beide borsten. De echografische bevinding suggereert maligniteit, en een echogeleide kernnaaldbiopsie wordt uitgevoerd. Histopathologisch wordt een goedaardige fibroepitheliale knoop gevonden, verrijkt met vasculaire ruimte, wat wijst op pseudoangiomateuze stromale hyperplasie (PASH).
Op het moment dat de patiënte wordt gediagnosticeerd, is haar menstruatiecyclus onregelmatig, met een normale menstruatiestroom die ongeveer om de 40 tot 60 dagen voorkomt, merkt ze op.
Omwille van de grootte van de borstmassa, voeren clinici een lumpectomie uit; chirurgen merken op dat de knobbel nauwelijks te onderscheiden is van het aangrenzende weefsel. Na resectie blijkt de tumor 25 mm groot te zijn. De patiënte wordt de volgende dag ontslagen. Pathologie bevestigt hamartoma-achtige fibroepitheliale laesie met PASH-kenmerken.
Follow-up
Bij 32 maanden follow-up is er geen ziekteherval.
Discussie
De clinici die dit geval van PASH rapporteren, dringen aan op bewustwording van de hormonale risicofactoren die met deze goedaardige stromale laesie worden geassocieerd, zodat een vermoedelijke PASH-laesie aan de patholoog kan worden gerapporteerd om ervoor te zorgen dat deze van invasieve kanker wordt onderscheiden. Dit is essentieel om waar mogelijk conservatief beheer mogelijk te maken, benadrukken de auteurs.
Voor het eerst beschreven door Vuitch, et al. in 1986, is PASH een ongewone goedaardige borstlaesie die zich over het algemeen presenteert als een snelgroeiende palpabele laesie of gynaecomastie. Hoewel de oorsprong onduidelijk blijft, lijkt het geassocieerd te zijn met hormoonstimulatie (vooral progesteron).
De kernen van PASH stromale cellen drukken progesteronreceptoren met hoge dichtheid uit, terwijl de expressie van oestrogeenreceptoren meer variabel is. Histologisch wordt PASH gekenmerkt door een complex netwerk van hoekige en spleetvormige ruimten, bekleed door endotheelachtige spindelcellen en omgeven door dicht collageenachtig stroma. Proliferatie van fibroblasten en myofibroblasten en oversecretie van collageen creëren een vast weefsel met cystische gebieden die lijken op ectatische vaten (pseudo-vasculaire ruimten).
Diagnose
De auteurs van de gevalsbeschrijving merken op dat, hoewel PASH als belangrijkste pathologische bevinding zeldzaam is, incidentele microscopische PASH wordt gevonden in tot 23% van de opeenvolgende borstspecimens. De diagnose kan een uitdaging zijn – preoperatieve kernbiopsie slaagt er in ongeveer 35% van de gevallen niet in de diagnose PASH te stellen. Bovendien is echografie niet-specifiek, omdat de laesie de neiging heeft te verschijnen als een hypoechoïsche ovoïdale massa met regelmatige marges.
Als een goedaardige entiteit moet PASH histopathologisch gedifferentieerd worden van laaggradig angiosarcoom, benadrukken de auteurs. Dit is gebaseerd op histologie met immunohistochemische kleuring ondersteuning voor CD31 en Factor VIII: angiosarcoom is CD31 en Factor VIII positief, terwijl PASH negatief is voor deze antilichamen.
Behandeling
Een multidisciplinaire aanpak is de beste manier om borstlaesies, waaronder PASH, te beheren, merken de clinicus-auteurs op. Hoewel de behandeling van PASH meestal chirurgische excisie inhoudt, kan een “watch and wait” strategie worden toegepast als de diagnose wordt gesteld op basis van een kernbiopsie en de massa minder dan 2 cm groot is. Knobbels die snel in omvang toenemen, vereisen chirurgische excisie om de patiënt te beoordelen op ductaal carcinoom in situ.
Hoewel PASH in ongeveer 25% van de goedaardige en kwaadaardige borstlaesies kan worden aangetroffen, is het niet geassocieerd met een verhoogd kankerrisico; in feite lijkt het beschermend te zijn, leggen de auteurs uit, hoewel er twee gevallen zijn gemeld van synchrone tumorale PASH in de borst en het okselweefsel.
Niettemin, waarschuwen de auteurs, zijn patiënten die voor PASH worden behandeld meer vatbaar voor ipsilaterale borstkankerprevalentie meer dan 5 jaar na PASH-biopsie; PASH recidiveert in ongeveer 9-21% van de gevallen — waarschijnlijk te wijten aan de persistentie van een residuele massa na chirurgie.
Bij deze patiënte kan de combinatie van medicijnen die zij gebruikte, hebben geleid tot de ontwikkeling van PASH; progesteron wordt gemetaboliseerd door cytochroom P450, dat wordt geremd door clonazepam, terwijl valproaat en risperidon ook worden gemetaboliseerd door cytochroom P450. Dit kan een “competitie” voor het cytochroom hebben opgezet tussen de multidrug therapie en progesteron, wat heeft geleid tot een verhoogd niveau van progesteron dat de groei van PASH kan hebben gestimuleerd.
Een hormonale etiologie wordt ook ondersteund door de hogere prevalentie van PASH bij premenopauzale vrouwen (van wie velen actief orale anticonceptiepillen gebruiken), bij 24-47% van de mannen met gynaecomastie, en door een gemeld geval van PASH bij een transgender man tijdens hormoontherapie of tijdens de zwangerschap, aldus de auteurs.
Notant dat PASH premenopauzale vrouwen treft – meestal die in de leeftijd van 41-50 jaar, volgens één gevalserie – of menopauzale vrouwen die hormoonvervangende therapie nemen, suggereren de auteurs van het geval dat anti-hormonale therapie theoretisch de PASH-massa zou kunnen verminderen. Zij halen een case report aan dat tamoxifen voorstelt als alternatieve aanpak voor de behandeling van PASH, maar voegen eraan toe dat gezien de schaarste aan bewijsmateriaal, er geen steun is voor anti-hormonale therapie als adjuvante therapie.