Buikpijn in het linkeronderkwadrant, braken
De casus
Een 4-jarig meisje meldt zich op de spoedeisende hulp (SEH) met een 12-uur durende geschiedenis van steeds erger wordende episodische buikpijn in het linkeronderkwadrant (LLQ) en niet-bilieuze emesis. Er was geen voorgeschiedenis van koorts, diarree, hematochezia, constipatie, of dysurie. Het kind was voorheen gezond, nam geen medicijnen en had geen voorgeschiedenis van eerdere operaties.
Bij de eerste presentatie leek het meisje licht ongemakkelijk met een temperatuur van 98,6â°F; hartslag van 102 slagen/minuut; ademhalingsfrequentie van 18 ademhalingen/minuut; en pulsoximetrie van 98% in kamerlucht. Haar buik was zacht met een lichte distensie, en ze had een aanzienlijke gevoeligheid bij palpatie en vrijwillige guarding in het linker onderkwadrant. Geen massa’s of organomegalie werden waargenomen, en normale actieve darmgeluiden waren aanwezig. De rest van haar onderzoek was onopvallend.
Labs en beeldvorming
Een volledig bloedbeeld, een elementair metabool paneel en een schone vangst urinalyse waren allemaal binnen de normale grenzen, en fecaal occult bloed was negatief. Abdominale röntgenfoto onthulde een lagere midline, abdominale-pelvic weke delen massa, met interne verkalkingen die eruit zagen als tanden (figuur 1). Darmgas was overal aanwezig, zonder duidelijke obstructie. Computertomografie (CT) van het abdomen en bekken met contrast onthulde vervolgens een 7,0 x 6,2 x 5,4-cm unilocular, complexe cysteuze massa binnen de linker adnexa met interne verkalkingen (figuur 2).
Differentiële diagnose
Common things being common, de differentiële diagnose op de ED opgenomen constipatie, gastro-enteritis, virale ziekte, en infectie van de urinewegen. Gezien de onderzoeksbevindingen van de patiënt die wezen op een acuut abdomen, werd ook darmobstructie (inclusief volvulus en intussusceptie) overwogen. Na onderzoek van de foto van de patiënt werd de differentiële diagnose uitgebreid met een neoplasma van de eierstokken en een torsie.
Tabel 1 toont de differentiële diagnose voor acute LLQ pijn in de prepuberale pediatrische leeftijdsgroep. Het is echter belangrijk om te onthouden dat buikpijn bij jonge kinderen vaak slecht gelokaliseerd is. De differentiële diagnose van acute buikpijn wordt geleid door andere belangrijke bevindingen bij de beoordeling van systemen (ROS), zoals de aan- of afwezigheid van koorts, en veranderingen in de darm- of blaasgewoonten. Bij afwezigheid van diarree moet gastro-enteritis altijd een uitsluitingsdiagnose zijn.
Hoewel veel gevallen van acute buikpijn goedaardig zijn, vereisen andere een snelle diagnose en behandeling om de morbiditeit te minimaliseren.1 Tekenen en symptomen die wijzen op een acuut chirurgisch abdomen zijn onder meer gal braken, afwezige darmgeluiden, occult bloed in de ontlasting, vrijwillige waakzaamheid of rigiditeit, en rebound tenderness (tabel 2).2
Behandeling
De CT en de abdominale radiografie waren zeer suggestief voor een ovariumteratoom, en de patiënte werd onmiddellijk opgenomen in de dienst kinderchirurgie. Zij onderging een open chirurgische excisie van de massa, waarbij een deel van de linker eierstok werd gespaard. Biopsie bevestigde een goedaardig rijp cystisch teratoom (MCT) van 7,5 cm in grootste diameter. Tijdens de operatie werd geen torsie van de eierstokken gezien, maar men vermoedde dat de huidige symptomen van de patiënte te wijten waren aan een intermitterende torsie van de eierstokken. Voorafgaand aan de operatie waren alfa-foetoproteïne (AFP) en bèta-humaan choriongonadotrofine (β-hCG) negatief.
Discussie
Ovariële neoplasma’s zijn ongewoon in de pediatrische populatie, met een geschatte incidentie van 2,2 gevallen per 100.000 meisjes per jaar.3 Deze neoplasma’s omvatten een verscheidenheid aan goedaardige en kwaadaardige tumoren, waarbij kiemceltumoren (GCT’s) de meest voorkomende zijn. Mature cystische teratomen (MCT’s), of dermoïde cysten, zijn het meest voorkomende type van GCT, goed voor ongeveer 50% van de pediatrische neoplasma’s.4 Teratomen zijn neoplasma’s die weefsel van alle 3 kiemcellagen bevatten, en MCT’s bevatten voornamelijk ectodermale derivaten zoals haar en tanden. Deze MCT’s zijn goedaardig, waarbij maligne transformatie in minder dan 2% van de gevallen optreedt.
Mature cystische teratomen kunnen zich presenteren met aspecifieke symptomen zoals buikpijn en zwelling, of kunnen incidenteel op beeldvorming worden gevonden. Ongeveer 30% van de MCT’s bij kinderen presenteert zich met acute buikpijn, vaak gepaard gaand met misselijkheid en braken, volgend op een torsie van de eierstokken.5 Endocrinologisch werkende tumoren, tekenen van vroegrijpe puberteit en palpabele buik- of bekkenmassa’s hebben een veel grotere kans om kwaadaardige gezwellen te vertegenwoordigen.5 Verschillende tumormarkers zijn ook nuttig bij het opsporen van kwaadaardige ovariumneoplasma’s, waaronder AFP en β-hCG.
Dermoïdcysten hebben een karakteristiek uiterlijk op echografie en CT (een uniloculaire cysteuze massa die vet bevat, met of zonder verkalking), waardoor een redelijk nauwkeurige niet-invasieve diagnose kan worden gesteld.4 Interessant is dat de röntgenfoto van de abdominale nier/ureter/blaas (KUB) in dit geval ook sterk suggestief was voor de diagnose, gezien de aanwezigheid van verkalkingen die op tanden leken. Als de KUB geen tanden had vertoond, zouden andere veel voorkomende oorzaken van acute buikpijn, evenals intestinale obstructie, hoger op het differentieel zijn gebleven.
Ovariumcystectomie wordt aanbevolen om een definitieve diagnose te stellen, ovariumweefsel te behouden en mogelijke complicaties zoals ovariumtorsie, cystische ruptuur of maligne degeneratie te vermijden. Bepaling van preoperatieve en postoperatieve tumormarkers is essentieel om maligne neoplasma te helpen beoordelen, hoewel negatieve tumormarkers de mogelijkheid van maligniteit niet uitsluiten.4 Het recidiefpercentage op lange termijn na chirurgische excisie van MCT’s is 4,2%.6 Gezien de langzame groei van MCT’s, het lage recidiefpercentage en het zeldzame risico op maligniteit, staat de meest geschikte postoperatieve bewakingsmethode nog ter discussie.7
Patiëntresultaat
Het herstel van de patiënte na chirurgische excisie van haar MCT was onopvallend, en zij werd op postoperatieve dag 2 naar huis ontslagen. Een CT-scan van de borstkas en het abdomen op 2 maanden postresectie toonde geen bewijs van recidief of metastasen. De patiënte werd 4 maanden na de operatie geëvalueerd door kinderhematologie/oncologie en had opnieuw een negatief AFP en β-hCG. Follow-up surveillance screening met abdominale echografie en tumormarkers werd gepland voor elke 3 maanden.
Conclusie
Hoewel ovariumneoplasma’s zeldzaam zijn in de pediatrische populatie, zijn ze belangrijk om te overwegen in de differentiële diagnose van acute buikpijn en braken, vooral in de afwezigheid van koorts.
1. Leung AK, Sigalet DL. Acute buikpijn bij kinderen. Am Fam Physician. 2003;67(11):2321-2326.
2. Reust CE, Williams A. Acute buikpijn bij kinderen. Am Fam Physician. 2016;93(10):830-836.
6. Harada M, Osuga Y, Fujimoto A, et al. Voorspellende factoren voor recidief van ovarium rijpe cystische teratomen na chirurgische excisie. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;171(2):325-328.