Clavicle
Anatomy
Het clavicula is het eerste bot dat ossificeert tijdens de vijfde week van de dracht, en het bevat het laatste ossificatiecentrum dat in het menselijk lichaam fuseert, de mediale physis grenzend aan het sternoclaviculaire (SC) gewricht (Gardner, 1968). Tijdens de kindertijd vindt ongeveer 80% van de claviculaire groei plaats in het mediale ossificatiecentrum, dat over het algemeen op de leeftijd van 23 tot 25 jaar sluit (Jit & Kulkarni, 1976; Ogden et al, 1979). De late fusie van de mediale physis verklaart de pathofysiologie achter fyseale scheidingsletsels bij adolescenten.
Het sleutelbeen heeft een S-vormige morfologie met een anterior apex mediaal en posterior apex lateraal (Gardner, 1968; Lewonowski & Bassett, 1992). Het lange bot wordt breder aan de sternale en acromiale uiteinden, en gaat over in een smaller middenderde (Fig. 13.1). Het sleutelbeen is een subcutane structuur en bevat verschillende fasciale en musculaire aanhechtingen die helpen om de voorspelbare misvorming te creëren die bij fracturen gezien wordt.
Het mediale derde van het sleutelbeen heeft een vlakke superieure rand en articuleert met het sternum door sterke capsuloligamenteuze aanhechtingen. De uitgebreide ligamenteuze steunpunten tussen het SC-gewricht en de eerste rib zijn gedeeltelijk verantwoordelijk voor de onverplaatsbaarheid van de meeste mediale clavicula-fracturen. De sternocleidomastoideus, pectoralis major, en sternohyoideus spieren hechten aan het mediale derde deel van de clavicula. In verplaatste midshaft fracturen wordt het mediale fragment naar boven en naar achter getrokken door de sternocleidomastoide spieren (Lazarus, 2002). Aan het laterale derde deel van het sleutelbeen zijn de anterieure vezels van de deltaspier en de trapeziusspier gehecht, alsook de claviculaire kop van de pectoralis major. De pectoralis major en het gewicht van de arm leveren de voornaamste vervormende kracht op het laterale clavicula fragment, wat inferomediale en anterior verplaatsing veroorzaakt bij fracturen van het middelste derde van het sleutelbeen (Neer, 1963).
Het sleutelbeen wordt breder langsheen het acromiale uiteinde en het laterale derde bevat de apex van de superieure boog van het sleutelbeen. Het distale sleutelbeen is stevig verankerd aan het schouderblad door het acromioclaviculaire (AC) capsuloligament, en de coracoclaviculaire (CC) ligamenten. Het capsuloligamenteuze complex omspant het AC gewricht en hecht aan op het distale sleutelbeen ongeveer 6 mm mediaal van het AC gewricht (Postacchini et al, 2002). De AC ligamenten en het gewrichtskapsel zijn de primaire stabilisatoren voor beweging in het horizontale vlak (Fukuda et al, 1986). De CC ligamenten zorgen voor verticale stabiliteit en bestaan uit de trapezoide en conoide ligamenten, die ontspringen aan de basis van de processus coracoideus en hechten aan de inferieure oppervlakte van het distale clavicula. Het trapeziumligament ontstaat ongeveer 2 cm lateraal van het AC-gewricht, en het meer mediale conoïdligament hecht ongeveer 4 cm van het AC-gewricht (Renfree et al, 2003).
Zintuiglijke takken van de supraclaviculaire zenuwen en de platysmaspier doorkruisen het subcutane vlak aan de oppervlakkige zijde van het sleutelbeen. De supraclaviculaire zenuwen liggen diep tegen de platysma over het mediale en middelste derde deel van het sleutelbeen (Lazarus, 2002; Jupiter & Ring, 1999). De identificatie en bescherming van deze cutane zenuwen wordt aanbevolen om dysesthesie of de vorming van een pijnlijk neuroom te minimaliseren tijdens chirurgische fixatie van clavicula fracturen (Jupiter & Ring, 1999). Bovendien moet de patiënt gewaarschuwd worden voor de mogelijkheid van dysesthesie of gevoelloosheid in deze zenuwverdeling.
Functioneel fungeert de clavicula als een stut die de schoudergordel verbindt met het axiale skelet, en scapulothoracale beweging is afhankelijk van de stabiele relatie tussen de distale clavicula en scapula (Banerjee et al, 2011). Het functionele belang van herstel en behoud van de normale lengte en rotatie van deze stut na fractuur is aangetoond in verschillende klinische en biomechanische studies (Basamania, 1999; Bosch et al, 1998; Chan et al, 1999; Kuhne, 1999; McKee et al, 2006). Bovendien resulteren verplaatsing en verkorting van het clavicula in alternaties in scapulaire rustpositie en kinematica en is in verband gebracht met vermindering van spierkracht en ontevredenheid van de patiënt (Lazarides & Zafiropoulos 2006; Ledger et al, 2005). Het clavicula is ook een belangrijke structurele steun die de neurovasculaire en luchtwegstructuren beschermt. De plexus brachialis en de subclavische vaten lopen dwars naar de axillae onder het middelste derde deel van het sleutelbeen, en de halsslagader en de halsvaten worden beschermd door het aangrenzende SC gewricht (Rumball et al, 1991). Evenzo ligt de apex van de longen onmiddellijk inferieur aan het mediale clavicula en loopt risico bij verplaatste fracturen en borstwandletsels.
Het clavicula ondergaat een complexe driedimensionale beweging die nauw verbonden is met de beweging van de schoudergordel door zijn articulatie met de scapula. Tijdens de elevatie en abductie van de arm, dient het SC gewricht als een stabiel mediaal draaipunt dat claviculaire elevatie en rotatie toelaat. Ten opzichte van het SC gewricht ondergaat het clavicula een elevatie van 11 tot 15 graden, een retractie van 15 tot 29 graden, en een posterieure rotatie van de lange as van 15 tot 31 graden (Ludewig et al, 2004). Anderen suggereren een rotatie van 50 graden en een elevatie van meer dan 30 graden, met verschillende gradaties van grootte (Simpson & Jupiter, 1996). Claviculaire rotatie is relatief beperkt tot humerus elevatie meer dan 90 graden bedraagt; dus, het vermijden van over-de-schouder beweging tijdens de vroege revalidatie kan de rotationele krachten aanzienlijk beperken over fractuur fixatie (Fung et al, 2001).