Contingency Management in Addiction Treatment
Het uitgangspunt achter CM is om deze en andere bekrachtigingsprocedures systematisch te gebruiken om het gedrag van verslaafden op een positieve en ondersteunende manier te veranderen (Petry, 2000). In veel CM-behandelingen laten patiënten bijvoorbeeld meerdere keren per week urinemonsters achter en krijgen ze expliciete beloningen voor elk monster dat negatief is voor drugs. Deze beloningen bestaan vaak uit vouchers die een monetaire basis hebben en kunnen worden ingewisseld voor detailhandelsgoederen en -diensten, zoals cadeaubonnen voor restaurants, kleding, sportuitrusting, bioscoopkaartjes en elektronica.
Een reeks studies toonde aan dat CM effectief is in het vasthouden van patiënten in behandeling en het verminderen van middelengebruik. Higgins e.a. (1993) wezen willekeurig cocaïne-afhankelijke poliklinische patiënten toe aan een 12-stappen-georiënteerde behandeling of een CM-behandeling waarbij ze individuele gedragstherapie kregen in combinatie met tegoedbonnen voor elke keer dat ze een drugsvrij urinemonster leverden. Patiënten uit de CM-groep bleven significant langer in behandeling en verminderden hun cocaïnegebruik in vergelijking met patiënten uit de 12-stappengroep. In een latere studie werd geëvalueerd of het de verstrekking van de voorwaardelijke tegoedbonnen was, in tegenstelling tot de gedragstherapie, die voor de verbeterde resultaten zorgde (Higgins e.a., 1994). In deze studie werd intensieve gedragstherapie gegeven aan een andere groep cocaïneafhankelijke poliklinische patiënten, maar de ene groep kreeg vouchers die afhankelijk waren van het stoppen met drugsgebruik en de andere groep niet. Driekwart van de patiënten in de bonnenconditie voltooide de behandeling, vergeleken met 40% van de patiënten die dezelfde gedragstherapie kregen zonder de bonnen. Meer dan de helft van de patiënten die vouchers kregen, bereikten ten minste 10 weken van ononderbroken cocaïneonthouding, tegenover 15% in de niet-voucher-conditie.
Om de effecten van de tegoedbonnen verder te isoleren, vergeleken Higgins e.a. (2000) een groep cocaïneafhankelijke poliklinische patiënten die tegoedbonnen ontvingen afhankelijk van negatieve urineonderzoeksresultaten met een andere groep die hetzelfde aantal tegoedbonnen kreeg ongeacht hun urineonderzoeksresultaten. Aanzienlijk meer van de patiënten in de voorwaardelijke conditie waren in staat om lange perioden van cocaïneonthouding te bereiken gedurende het onderzoek, en de gunstige effecten van de voorwaardelijke conditie hielden aan gedurende een follow-up periode van een jaar.
De gunstige effecten van CM-behandelingen strekken zich uit tot andere dan cocaïne-afhankelijke poliklinische patiënten. Studies hebben verbeterde resultaten aangetoond wanneer CM-technieken worden toegepast op cliënten die afhankelijk zijn van marihuana (Budney e.a., 2000), sigaretten (Roll e.a., 1996), alcohol (Petry e.a., 2000), opioïden (Bickel e.a., 1997), benzodiazepinen (Stitzer e.a., 1992) en meerdere drugs (Petry en Martin, in druk; Piotrowski e.a., 1999).
Niet alleen kan abstinentie worden versterkt met behulp van deze CM-technieken, maar variaties van deze procedures zijn effectief bij het veranderen van andere gedragspatronen van middelenmisbruikers. Versterking kan worden gegeven voor het bijwonen van therapiesessies (Carey en Carey, 1990), voor prosociaal gedrag binnen de kliniek (Petry e.a., 1998) of voor het naleven van doelgerelateerde activiteiten (Bickel e.a., 1997; Iguchi e.a., 1997; Petry e.a., 2000). In termen van deze laatste categorie, kunnen cliënten beslissen over drie discrete activiteiten per week die gerelateerd zijn aan hun behandeldoelen. Dit kan het bijwonen van een medische afspraak zijn als het doel is om de gezondheid te verbeteren, naar de bibliotheek gaan met hun kind als het doel is om het ouderschap te verbeteren of het invullen van een sollicitatie als het doel is om werk te krijgen. Als cliënten deze activiteiten met succes volbrachten en objectieve verificatie van hun voltooiing leverden via ontvangstbewijzen (Petry e.a., 2001b), ontvingen ze beloningen. In een studie in een HIV-inloopcentrum vonden we dat het geven van beloningen de aanwezigheid bij de groepen verhoogde van gemiddeld minder dan één patiënt per week naar meer dan zeven per week en dat het versterken van de naleving van doel-gerelateerde activiteiten de nalevingspercentages verhoogde van minder dan 30% naar meer dan 65% (Petry e.a., 2001a). Evenzo beschreven Silverman e.a. (2001) een beroepsopleidingsprogramma waarin drugsgebruikers een betaalde opleiding krijgen die afhankelijk is van het feit of ze van de drugs afblijven, en Milby e.a. (2000) een programma dat huisvesting biedt aan dakloze cocaïnegebruikers die afhankelijk is van het feit of ze van de drugs afblijven. Focussen op gedragingen die versterking kunnen ontlenen aan de natuurlijke omgeving, zoals blijkt bij huisvesting en werk, kan resulteren in persistentie van het gedragspatroon, zelfs nadat deelname aan het onderzoek is voltooid.
Deze technieken kunnen ook worden gebruikt om therapietrouw aan medicatie bij middelenmisbruikers te bevorderen. Preston et al. (1999) vonden dat het verstrekken van vouchers de therapietrouw aan naltrexon (ReVia) aanzienlijk verbeterde bij recent ontgifte heroïneafhankelijke patiënten, en Rigsby et al. (2000) rapporteerden vergelijkbare gunstige effecten van CM-technieken met therapietrouw aan anti-retrovirale middelen bij HIV-positieve patiënten.
Ondanks de effectiviteit van CM in het verbeteren van drugabstinentie en het verbeteren van andere psychosociale problemen, hebben enkele logistieke problemen de verspreiding ervan belemmerd, waarvan de belangrijkste de kosten zijn. De bonbedragen lopen op naarmate het aantal opeenvolgende negatieve urinemonsters toeneemt, zodat het eerste negatieve monster $2,50 oplevert, het tweede $3,75, het derde $5 enzovoort. Succesvolle voucher-programma’s (Higgins et al., 2000; 1994; 1993; Silverman et al., 1996) hebben in het algemeen een inkomen van meer dan $ 1.000 gedurende een behandelingsperiode van 12 weken mogelijk gemaakt, en het gemiddelde inkomen is ongeveer $ 600 per patiënt.
Een manier om de kosten van CM te verminderen is om slechts een deel van de gedragingen van een tastbare bekrachtiger te voorzien. In een poliklinisch behandelingsprogramma kregen alcoholafhankelijke patiënten de kans om uit een schaal te putten en prijzen van verschillende grootte te winnen voor het inleveren van negatieve adem-alcoholmonsters en het voltooien van stappen in de richting van hun behandeldoelen (Petry e.a., 2000). De beschikbare prijzen varieerden van $1 prijzen (keuze uit een busmuntje of fast-food coupon), $20 prijzen (keuze uit een persoonlijke cassettespeler, horloge of telefoonkaart) en $100 prijzen (keuze uit een televisie of stereo-installatie). De winkansen waren omgekeerd evenredig met de prijskosten, zodat de kans om een prijs van $1 te winnen ongeveer 1 op 2 was, terwijl de kans om een prijs van $100 te winnen 1 op 250 was. Dit intermitterende schema van bekrachtiging kan een goedkope uitbreiding van de waardebonnen zijn, aangezien de gemiddelde kosten per klant minder dan $200 bedroegen. De gunstige effecten van deze techniek werden gerepliceerd bij cocaïnegebruikende methadonpatiënten (Petry en Martin, in press).
De tijd of het geld die met het verkrijgen van prijzen gepaard gaan, kunnen echter nog steeds de middelen te boven gaan die voor veel behandelaars beschikbaar zijn. Om de kosten verder te verlagen, kunnen klinieken overwegen om zowel geldelijke als niet-geldelijke prijzen beschikbaar te stellen (bijvoorbeeld lunches en speciale parkeerplaatsen voor een week of meeneemdoses of sneldoseringslijnen in methadonklinieken). Klinieken kunnen donaties vragen voor sommige prijzen of kleine subsidies ($5.000) aanvragen die de kosten van prijzen voor een jaar kunnen dekken. Als de omvang van de beloningen echter te gering wordt, of als de beschikbare prijzen niet gewenst zijn door de patiënten, zal de procedure waarschijnlijk niet het gewenste effect sorteren (Petry, 2000).
Contingency management procedures die enige vorm van op geld gebaseerde prikkels bieden, zullen duidelijk duurder zijn dan de standaardbehandeling. De kosten van de CM-benadering, die gepaard kan gaan met een drastische vermindering van het middelengebruik, kunnen echter gering zijn in vergelijking met de kosten die gepaard gaan met aanhoudend drugsgebruik, waaronder bezoeken aan de spoedeisende hulp, verblijf in een ziekenhuis of medische zorg voor een persoon die HIV oploopt (Holder en Blose, 1991). CM-interventies kunnen dus uiteindelijk geld besparen door minder ziekenhuisopnames, minder medische zorg, minder kosten voor het strafrechtsysteem en minder bijstandsuitkeringen en door een hogere productiviteit. Deze behandelingen kunnen ook directe gunstige effecten hebben voor de behandelingsprogramma’s, d.w.z. als cliënten langer in behandeling blijven, kunnen de vergoedingen aan de kliniek stijgen. De potentiële kostenbesparingseffecten van CM, zowel vanuit programmatisch als vanuit maatschappelijk oogpunt, moeten nog worden bestudeerd. Als ze kosteneffectief blijken te zijn, zullen algemene hulpprogramma’s en zorgverzekeraars de initiële kosten van CM-programma’s wellicht bescheiden vinden in verhouding tot hun kostencompensatie op lange termijn. Creatieve aanpassing van deze technieken door gemeenschapsaanbieders kan helpen bij het verspreiden van CM-technieken voor het verbeteren van de behandeling van middelenmisbruikers.
Aankondiging
Dr. Petry’s onderzoek wordt ondersteund door de National Institutes of Health (R01-DA13444, R01-MH60417, R01-MH60417-suppl, R29-DA12056, P50-DA09241, P50-AA03510 en M01-RR06192).
Bickel WK, Amass L, Higgins ST et al. (1997), The effects of adding behavioral treatment to opioid detoxification with buprenorphine. J Consult Clin Psychol 65(5):803-810.
Budney AJ, Higgins ST, Radonovich KJ, Novy PL (2000), Adding voucher-based incentives to coping skills and motivational enhancement improves outcomes during treatment for marijuana dependence. J Consult Clin Psychol 68(6):1051-1061.
Carey KB, Carey MP (1990), Enhancing the treatment attendance of mentally ill chemical abusers. J Behav Ther Exp Psychiatry 21(3):205-209.
Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK et al. (1993), Achieving cocaine abstinence with a behavioral approach. Am J Psychiatry 150(5):763-769.
Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK et al. (1994), Incentives improve outcome in outpatient behavioral treatment of cocaine dependence. Arch Gen Psychiatry 51(7):568-576.
Higgins ST, Wong CJ, Badger GJ et al. (2000), Contingent reinforcement increases cocaine abstinence during outpatient treatment and 1 year of follow-up. J Consult Clin Psychol 68(1):64-72.
Holder HD, Blose JO (1991), Typical patterns and cost of alcoholism treatment across a variety of populations and providers. Alcohol Clin Exp Res 15(2):190-195.
Iguchi MY, Belding MA, Morral AR et al. (1997), Reinforcing operants other than abstinence in drug abuse treatment: an effective alternative for reducing drug use. J Consult Clin Psychol 65(3):421-428.
Milby JB, Schumacher JE, McNamara C et al. (2000), Initiating abstinence in cocaine abusing dually diagnosed homeless persons. Drug Alcohol Depend 60(1):55-67.
Petry NM (2000), A comprehensive guide to the application of contingency management procedures in clinical settings. Drug Alcohol Depend 58(1-2):9-25.
Petry NM, Bickel WK, Tzanis E et al. (1998), A behavioral intervention for improving verbal behaviors of heroin addicts in a treatment clinic. J Appl Behav Anal 31(2):291-297.
Petry NM, Martin B (in press), Lower cost contingency management for treatment cocaine and opioid abusing methadone patients. J Consult Clin Psychol.
Petry NM, Martin B, Cooney JL, Kranzler HR (2000), Give them prizes and they will come: contingency management for treatment of alcohol dependence. J Consult Clin Psychol 68(2):250-257.
Petry NM, Martin B, Finocche C (2001a), Contingency management in groepsbehandeling: een demonstratieproject in een HIV-inloopcentrum. J Subst Abuse Treat 21(2):89-96.
Petry NM, Tedford J, Martin B (2001b), Reinforcing compliance with non-drug related activities. J Subst Abuse Treat 20(1):33-44.
Piotrowski NA, Tusel DJ, Sees KL et al. (1999), Contingency contracting with monetary reinforcers for abstinence from multiple drugs in a methadon program. Exp Clin Psychopharmacol 7(4):399-411.
Preston KL, Silverman K, Umbricht A et al. (1999), Improvement in naltrexone treatment compliance with contingency management. Drug Alcohol Depend 54(2):127-135.
Rigsby MO, Rosen MI, Beauvais JE et al. (2000), Cue-dose training with monetary reinforcement: pilot study of an antiretroviral adherence intervention. J Gen Intern Med 15(12):841-847.
Roll JM, Higgins ST, Badger GJ (1996), An experimental comparison of three different schedules of reinforcement of drug abstinence using cigarette smoking as an exemplar. J Appl Behav Anal 29(4):495-504; quiz 504-505.
Silverman K, Higgins ST, Brooner RK et al. (1996), Sustained cocaine abstinence in methadone maintenance patients through voucher-based reinforcement therapy. Arch Gen Psychiatry 53(5):409-415.