CORNEALE ASTIGMATISE CORRECTIE TIJDENS CATARACTISCHE SURGERIE
RESHAPING THE OUTCOME:
Chirurgen hebben meer opties – en beslissingen – dan ooit tevoren.
Door Harmohina Bagga, MD, en Kerry K. Assil, MD
Goal Statement:
Deze cursus bespreekt chirurgische behandelingsopties voor het beheren van astigmatisme, inclusief complicaties.
Faculteit/Editorial Board:
Dr. Harmohina Bagga, MD, is een board-gecertificeerde, fellowship-opgeleide cataract- en glaucoomspecialist, Zij trad in maart 2015 toe tot het Assil Eye Institute in Los Angeles als hoofd van de glaucoomdiensten.
Dr. Kerry K. Assil, MD, wordt beschouwd als een van ’s werelds meest vooraanstaande experts op het gebied van refractieve chirurgie, die met zijn talrijke uitvindingen belangrijke vooruitgang heeft geboekt op dit gebied. Hij heeft duizenden oogchirurgen opgeleid in de nieuwste refractieve chirurgische technieken en is de auteur van meer dan honderd handboeken, hoofdstukken in handboeken en artikelen over refractieve chirurgie.
Credit Statement:
Deze cursus is door COPE goedgekeurd voor 1 uur CE-krediet. COPE-ID is 47304-AS. Controleer a.u.b. de licentiecommissie van uw staat om te zien of deze goedkeuring meetelt voor uw CE-vereiste voor hercertificering.
Gezamenlijke sponsorverklaring:
Deze nascholingscursus wordt gezamenlijk gesponsord door het Pennsylvania College of Optometry.
Verklaring van openbaarmaking:
Dr. Bagga en Dr. Assil hebben geen financieel belang bij de genoemde producten.
Een limbal relaxing incisie wordt vaak gecombineerd met een torische IOL wanneer de behoefte aan astigmatismecorrectie groter is dan de toriciteit van de momenteel verkrijgbare IOL’s.
Foto: Uday Devgan, MD
Cataractchirurgie is geëvolueerd van een medische ingreep met hoog risico waarvoor vroeger een ziekenhuisopname nodig was, tot de meest uitgevoerde refractieve ingreep ter wereld. De alomtegenwoordigheid van deze ingreep heeft chirurgen ruimschoots de gelegenheid gegeven om de resultaten met grote precisie te verfijnen. Vooruitgang in pre- en intraoperatieve diagnostische testen en operatietechnieken, evenals de toegenomen beschikbaarheid van eersteklas intraoculaire lensimplantaten (IOL’s), hebben de verwachtingen van de patiënt doen toenemen, waardoor een consequent nauwkeurig beheer van reeds bestaand astigmatisme nodig is om aan de verwachtingen te voldoen.
Bij het plannen van een astigmatismecorrectie moet rekening worden gehouden met de grootte en de as van het astigmatisme, de pachymetrie van het hoornvlies, de incisielocatie, de mate van onregelmatig of asymmetrisch astigmatisme, de gewenste ingangsplaats, hoornvliespathologie, de leeftijd van de patiënt en de status van het andere oog. Aangezien de meeste ogen na verloop van tijd astigmatisme tegen de regel in vertonen, pleiten sommige chirurgen voor een ondercorrectie van de met-de-regel cilinder. Bovendien kan licht astigmatisme van ongeveer 1D met of tegen de regel met een sferisch equivalent van -0,5D helpen bij het vergroten van de focusdiepte.1
Onderzoek heeft gesuggereerd dat residueel met-de-regel astigmatisme een beter ongecorrigeerd vertezicht kan bevorderen (aangezien de meeste visuele stimuli verticaal van aard zijn), terwijl residuele tegen-de-regel cilinder het ongecorrigeerde nabijzicht verbetert.2,3
Metingsmodaliteiten wegen ook mee in de vergelijking. De sterkte van het hoornvlies wordt gewoonlijk berekend met een keratometrische brekingsindex van 1,3375D, wat de sterkte is van een hypothetisch enkel refractief oppervlak zonder rekening te houden met de kromming van het achterste hoornvliesoppervlak. Sinds de komst van spleet-scanning topografie en Scheimpflug beeldvorming, is de impact van posterieur corneaal astigmatisme opnieuw bekeken. Wegens de tegengestelde kracht van de voorste en achterste corneale oppervlakken, is het vectorverschil tussen de grootte van keratometrisch astigmatisme en totaal corneaal astigmatisme hoger dan 0,50D in tot 28,8% van de ogen.4 Het verschil tussen de locatie van de steile meridiaan in keratometrisch astigmatisme vs. het totaal corneaal astigmatisme is hoger dan 10 graden in meer dan 17% van de ogen.3 In sommige rapporten werd dit compenserende effect van posterieur corneaal astigmatisme echter niet geïdentificeerd, maar werd eerder vastgesteld dat het totale corneale astigmatisme groter was dan het keratometrisch astigmatisme.5
PREOPERATIEVE METING
Eén enkele methode werd niet geïdentificeerd als zijnde de meest nauwkeurige om het ware astigmatisme te meten. Hoewel refractie een belangrijk onderdeel is van preoperatieve evaluatie, zal de aanwezigheid van cataract de betrouwbaarheid ervan in twijfel trekken als gevolg van subjectieve fouten. Nauwkeurige keratometrie en corneatopografie zijn essentieel bij de planning en behandeling van astigmatisme; het is echter belangrijk om de afwezigheid van droge ogen, overmatig tranenplassen, knipperen, fixatiefouten en foutieve uitlijning te verzekeren om betrouwbare scans van goede kwaliteit te verkrijgen, aangezien traanfilmafwijkingen artifactueel onregelmatig astigmatisme kunnen introduceren. Veel gebruikte methoden om preoperatief astigmatisme te beoordelen zijn keratometrie (optische biometrie, manuele biometrie, of beide) en corneatopografie (bv. Placido-gebaseerde, spleet-scan beeldvorming en Scheimpflug beeldvorming). Beide metingen moeten worden beoordeeld en in aanmerking worden genomen.
De Cassini Corneal Shape Analyzer (i-Optics) is een relatief nieuw toestel dat ontworpen is om de anterieure en posterieure kromming van het hoornvlies te meten om een volledig beeld van het hoornvlies te krijgen. Het maakt gebruik van multicolor LED ray-tracing technologie om radiale en circumferentiële metingen vast te leggen met een nauwkeurigheid van minder dan 2µm, wat resulteert in precieze corneale as metingen tot op drie graden (in vergelijking met 13 graden met Placido technologie) en de magnitude tot binnen klinische marges (2%).
Eén van de sleutelelementen in de precieze behandeling van astigmatisme is het voorkomen van de bias geïnduceerd door cyclotorsie van het oog intra-operatief. De Cassini registreert en registreert digitaal de kenmerken van het bindvlies en de bloedvaten, evenals de exacte locatie van de visuele as en de grootte van het astigmatisme. Intra-operatief kan de Cassini worden gekoppeld aan femtosecond laser-ondersteunde cataractchirurgie platforms of 3D intra-operatieve beeldvorming en begeleiding om te helpen bij de juiste uitlijning en positionering van de incisies en IOL.
Intra-operatieve aber-rometrie heeft het giswerk bij het verfijnen van de resultaten geminimaliseerd. De ORA (afkorting van optiwave refractive analysis, Alcon) intra-operatieve aberrometer is een geminiaturiseerd golffrontapparaat dat aan de onderkant van vrijwel elke operatiemicroscoop kan worden bevestigd en dat werkt met een Talbot-Moiré-golfvorm aberrometer om het optisch vermogen van het oog op het moment van de operatie te meten. Het houdt rekening met anterieur en posterieur astigmatisme van het hoornvlies, alsook met axiale lengte, om metingen van IOL-vermogen en astigmatisme te genereren. Het is een essentieel instrument gebleken, vooral bij ogen met eerdere refractieve chirurgie of in gevallen waar topografie en keratometermetingen niet correleren. Studies hebben een toename van de nauwkeurigheid met meer dan 50% gerapporteerd bij gebruik van het apparaat bij ogen met eerdere myopische LASIK of fotorefractieve keratec-tomie, in vergelijking met de beste preoperatieve keuze van de chirurg, de Haigis L-formule en de Shammas IOL-formule.6
Notitie, enkele belangrijke richtlijnen om nauwkeurige metingen te verkrijgen omvatten het verzekeren van een glad corneaal oppervlak, het handhaven van fysiologische IOP, afwezigheid van corneaal oedeem door stromale hydratatie van de wond, grondig uitwassen van dispersieve vis-colelastic uit het oog en afwezigheid van luchtbellen/corticale materie.
Verminderen van ASTIGMATISM
Er zijn een aantal methoden om astigmatisme te verminderen voor en tijdens de cataractoperatie, afhankelijk van de grootte van het astigmatisme. De eenvoudigste manier is om de incisie van de cataract op de steile as te plaatsen om wondafvlakking te induceren, wat resulteert in een afname van de cilinder. Deze techniek werkt goed bij patiënten met een reeds bestaand astigmatisme van minder dan 1,0D7. Enkele beperkingen van deze benadering zijn echter de onvoorspelbare genezing van de hoornvliesincisie met inconsistente resultaten, en de moeilijkheid om de incisie op bepaalde assen te plaatsen, vooral bij patiënten met een prominente wenkbrauw- of neusbrug. Een andere techniek, limbal relaxing incisions (LRI’s), houdt in dat incisies worden geplaatst die overeenkomen met de steile meridiaan, wat leidt tot een afvlakking van het hoornvlies en een vermindering van de astigmatische kracht. Het voordeel van deze benadering is het resulterende koppelingseffect, waarbij de mate van afvlakking die optreedt in de ingesneden meridiaan bijna gelijk is aan de mate van steilheid die 90 graden verderop optreedt, met weinig resulterende verandering in sferoequivalent. Hierdoor is geen verandering in implantaatkracht nodig en kan, in combinatie met intraoperatieve aber-rometrie, tot 3,0D preoperatieve cilinder worden behandeld.
Er zijn verschillende nomogrammen beschikbaar om de precieze locatie en lengte van LRI’s te berekenen. De lengte wordt meestal uitgedrukt in booggraden of klokuren, in plaats van koordlengte, om overcorrecties en ondercorrecties voor ongewoon kleine of grote cornea’s te verminderen. De arts moet in gedachten houden dat het doel is om de cilinder van de patiënt te verminderen zonder overcorrectie of verschuiving van de resulterende as. Hoewel sommige chirurgen de voorkeur geven aan een empirische instelling van de bladdiepte, geven wij de voorkeur aan het gebruik van instelbare diamantbladdiepte-instellingen op basis van pachymetrie. De aflezing moet worden ingesteld op 90% diepte van de perilimbal corneale dikte.
| Tabel 1. Richtlijnen voor de behandeling van astigmatisme | ||
| Magnitude van astigmatisme | Behandelingsopties | |
| 1 | Incisie rotatie op steile as | |
| 2 | 1D tot 3.5D | LRI |
| 3 | 1.5D tot 4.0D | Toric IOL |
| 4 | >4.0D | Toric IOL + LRI |
|
||
Patiënten die radiale keratometrie hebben ondergaan, hebben kleinere incisies nodig of alternatieve technieken zoals torische IOL’s of verbetering met PRK/LASIK om astigmatisme aan te pakken. Wij geven er de voorkeur aan de LRI uit te voeren na het inbrengen van de IOL; we gebruiken de ORA om de grootte en de as van het astigmatisme te bevestigen en meten dan opnieuw het resterende astigmatisme, waarbij we de diepte of lengte verfijnen op basis van de aflezingen. Om een hoog niveau van astigmatisme te corrigeren, gewoonlijk meer dan 4.0D, kunnen LRI’s worden gebruikt in combinatie met een torische IOL of excimer laserchirurgie. Het succes van LRI’s kan echter worden beperkt door een gebrek aan precisie, variabele genezingsreactie en regressie.8-11
Femtosecond laser-geassisteerde arcuate incisies bieden het potentiële voordeel dat ze preciezer zijn met een verbeterde nauwkeurigheid en veiligheid en een verbeterde reproduceerbaarheid dan handmatige incisies. Het LensAR lasersysteem met Streamline is het eerste femtosecond laserplatform dat draadloze integratie biedt met de Cassini Corneal Shape Analyzer, waardoor preoperatieve gegevensoverdracht van het apparaat mogelijk is. De irisregistratie compenseert automatisch voor cyclotorsie en de noodzaak om het oog handmatig te markeren. Chirurgen hebben de flexibiliteit om het LRI nomogram van hun voorkeur te gebruiken. Dankzij de mogelijkheid om OCT-beelden van het hoornvlies te maken, kunnen incisies niet alleen worden geprogrammeerd op een exacte diepte van 90% van de pachymetriemetingen, maar kunnen ze ook nauwkeuriger worden aangepast in termen van lengte en hoek. Bovendien hebben chirurgen de mogelijkheid om de correctie van astigmatisme te titreren door de incisies intraoperatief te openen na het verkrijgen van metingen met ORA of postoperatief bij de spleetlamp. De wondgenezingseigenschappen en de duurzame werkzaamheid op lange termijn van met femtosecondlaser gemaakte incisies moeten echter nog worden vastgesteld. Bovendien is de snelheidsbeperkende stap voor femtosecond laser arcuate incisies het onvermogen om betrouwbare limbal incisies uit te voeren door de frequente aanwezigheid van corneale troebeling door arcus in deze regio (tabel 1).
Torische IOLs zijn een andere optie voor astigmatisme correctie tijdens cataractchirurgie, vooral in gevallen van grotere hoeveelheden astigmatisme. De ideale patiënten voor torische IOL implantatie zijn die met regelmatig astigmatisme; er zijn echter goede resultaten gemeld in gevallen van mild tot matig onregelmatig astigmatisme met vrij symmetrische preoperatieve metingen binnen de centrale 4mm cornea.12-14 Het is belangrijk om rekening te houden met de vectorsom van het reeds bestaande cornea-astigmatisme en het door de chirurg veroorzaakte astigmatisme bij het bepalen van de sterkte en meridiaan van een torische IOL.
Een andere factor waarmee rekening moet worden gehouden, is de invloed van de effectieve lenspositie en van de sfero-equivalente sterkte van de IOL op de effectieve toriciteit van de IOL op het corneavlak. De effectieve toriciteit neemt af naarmate de diepte van de voorste kamer toeneemt en de sferische sterkte van de IOL afneemt. Sommige nomogrammen zoals het Holladay IOL Consultant Program (Holladay Consulting) en de Tecnis Toric Calculator (Abbott Medical Optics) houden rekening met deze factoren bij de berekening van torische IOL power. Studies hebben een vergelijkbare correctie van astigmatisme gemeld met LRI’s en torische IOL’s bij licht tot matig astigmatisme.15 Aangezien multifocale torische IOL’s nog niet verkrijgbaar zijn in de Verenigde Staten, gaat onze voorkeur uit naar het uitvoeren van LRI’s voor preoperatief astigmatisme tot 3D, vooral in combinatie met multifocale IOL’s. Wij geven de voorkeur aan torische IOLs met of zonder LRIs voor astigmatisme van meer dan 3,0D tot 3,5D.
Correcte intraoperatieve uitlijning van de IOL en goede postoperatieve rotatiestabiliteit zijn kritieke factoren voor het bereiken van de gewenste astigmatische correctie. Wanneer een torische IOL verkeerd is uitgelijnd, is er een vermindering van de cilindercorrectie langs de gewenste meridiaan en een inductie van de cilinder bij een nieuwe meridiaan. Bench studies suggereren een verlies van 33% van astigmatische correctie als de optiek 10 graden draait.16
Een limbal ontspannende incisie gemaakt door femtosecond laser. Photo: Walter Whitley, OD
Tot voor kort was het markeren van het oog met de patiënt rechtop en zittend voor de operatie, om oculaire torsie tijdens de operatie te compenseren, een belangrijke stap om een correcte lenspositie te bereiken. Zelfs dan was er een grotere kans op fouten omdat de metingen werden gegenereerd vanaf de voorste cornea. Met intraoperatieve aberrometrie zijn nauwkeurigere metingen mogelijk geworden, evenals bevestiging van de juiste as na IOL implantatie. Dit maakt intraoperatieve meting van het residuele refractieve astigmatisme mogelijk, en bijgevolg live aanpassingen van de as van de torische IOL. Zoals eerder besproken, zijn echter verschillende intraoperatieve variabelen – zoals het gebruik van een ooglidspeculum, het knijpen van de oogleden tijdens de operatie en de cataractoperatie zelf – van invloed op de intraoperatieve metingen van de aberrometrie.
Postoperatief kan de oriëntatieas van de torische IOL worden geverifieerd om te bevestigen dat er geen rotatie van de IOL heeft plaatsgevonden. De scheefstand van de torische IOL kan worden bepaald met behulp van de spleetlampbiomicroscoop (met roterende spleet en volledige mydriase), de postoperatieve restrefractie en keratometriewaarden en aberrometrie van het golffront. Er zijn webgebaseerde calculators beschikbaar. De scheefstand wordt bepaald aan de hand van de postoperatieve manifeste refractie, de hoeveelheid astigmatisme op het corneavlak en de IOL-as om de grootte van de scheefstand, de benodigde draairichting en het residuele astigmatisme na IOL-rotatie te bepalen. De uitlijning van een geroteerde torische IOL moet zo snel mogelijk worden uitgevoerd, omdat zich verklevingen vormen tussen de kapselzak en de IOL optiek. Wij geven er de voorkeur aan ongeveer een maand te wachten, zodat er voldoende tijd is om de refractie te stabiliseren, maar voordat er fibrotische verkleving optreedt tussen de voorste en achterste kapsels en de IOL optiek. Als de rotatie van de IOL naar verwachting het resterende astigmatisme niet zal verbeteren tot
Samengevat biedt cataractchirurgie een tweede mogelijkheid om de gezichtsscherpte te verbeteren met een minimale brilafhankelijkheid. Recente innovaties in preoperatieve en intraoperatieve diagnostische technieken maken een nauwkeurigere meting van het astigmatisme mogelijk. Met zorgvuldige planning en een behandelplan dat is aangepast aan de behoeften, verwachtingen en oculaire anatomie van de individuele patiënt, is het mogelijk om uitstekende visuele resultaten te bereiken met cataractchirurgie.
- Savage H, Rothstein M, Davuluri G, et al. Myopic astigmatism and presbyopia trial. Am J Ophthalmol. 2003 May;135(5):628-32.
- Novis C. Astigmatism and toric intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol. 2000;11:47-50.
- Trindade F, Oliveira A, Frasso M. Benefit of against-the-rule astigmatism to uncorrected near acuity. J Cataract Refract Surg. 1997;23:82-5.
- Ho JD, Tsai CY, Liou SW. Accuracy of corneal astigmatism estimation by neglecting the posterior corneal surface measurement. Am J Ophthalmol. 2009;147:788-795
- Srivannaboon S, Soeharnila, Chirapapaisan C, Chonpimai P. Comparison of corneal astigmatism and axis location in cataract patients measured by total corneal power, automated keratometry, and simulated keratometry. J Cataract Refract Surg. 2012; 38:2088-93.
- Ianchulev T, Hoffer KJ, Yoo SH, et al. Intraoperative refractive biometry for predicting intraocular lens power calculation after prior myopic refractive surgery. Ophthalmology. 2014;121:56-60.
- Borasio E, Mehta JS, Maurino V. Torque and flattening effects of clear corneal temporal and on-axis incisions for phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2006;32:2030-2038.
- Kaufmann C, Peter J, Ooi K, et al. Limbal relaxing incisions versus on-axis incisions to reduce corneal astigmatism at the time of cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2005;31:2261-5.
- Budak K, Yilmaz G, Aslan BS, et al. Limbal relaxing incisions in congenitaal astigmatisme: 6 month follow-up. J Cataract Refract Surg 2001;27:715-19.
- Bayramlar HH, Daglioglu MC, Borazan M. Limbal relaxing incisions for primary mixed astigmatism and mixed astigmatism after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2003;29:723-8.