Úloha neopioidních analgetik v léčbě bolesti
Nepioidní analgetika jsou volně prodejné léky a léky na předpis používané ke zmírnění bolesti. V různých klinických prostředích se na ně klade stále větší důraz jako na preferovanou, bezpečnou a účinnou alternativu léčby první volby k opioidním lékům při mírné až středně silné akutní a chronické bolesti. Nejběžnějšími neopioidními analgetiky jsou paracetamol, aspirin a nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID).
Příklady neopioidních analgetik
Nepioidní analgetika zahrnují celou řadu látek, které jsou indikovány u řady bolestivých stavů a nesou s sebou související potenciální vedlejší účinky a rizika (viz obrázek 1). Mezi nejčastěji používané látky patří např:
- Acetaminofen (paracetamol)
- Antikonvulziva (včetně gabapentinu a pregabalinu)
- Antidepresiva (včetně amitriptylinu a duloxetinu)
- Aspirin (kyselina acetylsalicylová)
- Další NSAID (včetně ibuprofenu, diklofenak, naproxen a inhibitory COX-2)
- Topické látky (včetně lidokainu a kapsaicinu)
„Dávky, indikace a nežádoucí účinky neopioidních analgetik“
Rozdíl mezi neopioidními analgetiky
Acetaminofen. Analgetické a horečku snižující účinky paracetamolu jsou dobře známé, ale mechanismus jeho účinku nikoliv. Přesto je všeobecně považován za nejbezpečnější dostupné analgetikum, i když při předávkování hrozí poškození jater
Aspirin a další NSAID. Aspirin a další NSAID zmírňují bolest a snižují horečku a zánět tím, že snižují syntézu a uvolňování prostaglandinů, což jsou prozánětlivé molekuly. Inhibitory cyklooxygenázy-2 (COX-2) rovněž inhibují syntézu a uvolňování prostaglandinů, ale na rozdíl od aspirinu a neselektivních NSAID inhibitory COX-2 neinhibují agregaci krevních destiček.
Antidepresiva. Tricyklická antidepresiva (amitriptylin) a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI, např. duloxetin) mají neznámé mechanismy svých vlastností zmírňujících bolest. Studie však naznačují, že jejich analgetické účinky mohou částečně souviset s presynaptickou inhibicí zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu v drahách tlumících bolest a také s periferním mechanismem zahrnujícím β2-adrenergní receptory.
Antikonvulziva. Antikonvulziva (včetně gabapentinu a pregabalinu) poskytují analgetické vlastnosti snížením uvolňování neurotransmiterů nebo snížením neuronálního vypalování.
Topická léčba. Lokální neopioidní léky, jako je lidokain a kapsaicin, se aplikují na kůži, a působí tak lokálně. Lidokain působí tak, že blokuje nervové signály, které vysílají pocit bolesti z místa poranění do mozku. Způsobuje dočasnou ztrátu citu v oblasti, na kterou je aplikován. Zdá se, že kapsaicin vyčerpává z místních neuronů látku P, která je nutná při přenosu nociceptivního vstupu.
Jsou neopioidní analgetika vhodná pro léčbu silné bolesti?
Krátkodobé použití nízkých dávek opioidů může být nezbytné pro léčbu středně silné až silné akutní bolesti, která se vyskytuje po operaci nebo traumatickém poranění. Rizika spojená s užíváním opioidů, včetně možnosti vzniku závislosti a předávkování, však vedla předepisující lékaře ke zvážení neopioidních analgetik – stejně jako nefarmakologických alternativ, jako je kognitivně-behaviorální terapie, cvičení a komplementární medicína – k léčbě mírné nebo středně silné akutní a chronické bolesti. Pokyny CDC tento postup podporují a uvádějí, že neopioidní léky obecně nejsou spojeny s rozvojem poruch spojených s užíváním návykových látek, a doporučují „neopioidní léky a nefarmakologickou léčbu jako preferovanou terapii chronické bolesti mimo aktivní onkologickou a paliativní péči nebo péči na konci života.“
Tuto strategii podporují také klinické studie. Jedna studie u pacientů se středně silnou až silnou chronickou bolestí zad nebo bolestí při osteoartróze kyčelního či kolenního kloubu zjistila, že užívání opioidní terapie ve srovnání s neopioidní medikací nevedlo k významně lepší funkci související s bolestí po dobu 12 měsíců. Navíc ti, kteří během studie dostávali opioidy, měli v průběhu 12 měsíců významně více symptomů souvisejících s medikací než ti, kteří dostávali neopioidní analgetika.
Nepioidní analgetika v klinických podmínkách
Nepioidní analgetika mohou hrát důležitou roli na odděleních urgentního příjmu a jednotkách intenzivní péče (JIP). Například dvojitě zaslepená klinická studie zjistila, že u pacientů na pohotovosti s akutní bolestí končetin mohou být kombinace neopioidních analgetik stejně účinné při snižování bolesti jako opioidy. A metaanalýza 12 randomizovaných klinických studií prokázala, že neopioidní analgetika použitá jako adjuvans k opioidům snižují spotřebu a vedlejší účinky opioidů u pacientů na jednotce intenzivní péče s Guillainovým-Barrého syndromem a zároveň snižují skóre bolesti u pacientů.
Výzkumníci rovněž navrhují, aby se neopioidní nesteroidní analgetika stala standardem péče o chirurgické pacienty s cílem minimalizovat používání perioperačních opioidů a snížit pooperační nežádoucí účinky související s opioidy, jako je nauzea, zvracení, sedace, ileus, pruritus a respirační deprese. Toto zjištění je v souladu se strategií ERAS (enhanced recovery after surgery pathway), která vyžaduje multimodální léčbu bolesti. Autoři studie uvádějí, že „multimodální analgezie vychází z předpokladu, že současné užívání především neopioidních analgetik má aditivní, ne-li synergické účinky, které přinášejí lepší analgezii a zároveň snižují užívání opioidů a vedlejší účinky s nimi spojené“. Zároveň však vyzvali lékaře, aby usilovali o další lékařské vzdělávání v oblasti interakcí mezi léky a nežádoucími účinky multimodální analgezie, a omezili tak neočekávané důsledky této praxe.
Strategie léčby bolesti
Dnešní lékaři mají k dispozici řadu farmakologických i nefarmakologických možností léčby bolesti. Některým pacientům s akutní silnou bolestí pomáhá při hojení a zotavení krátkodobá léčba opioidy. Jiným pacientům s chronickou silnou bolestí opioidy přinášejí úlevu a umožňují jim fungovat v každodenním životě.
S tím, jak se lékařská komunita stále více zaměřuje na bezpečnější a uvážlivější předepisování opioidů a omezování jejich zneužívání, poskytovatelé zdravotní péče pečlivě vyhodnocují všechny dostupné alternativy – od opioidů a neopioidních analgetik až po terapie využívající duševní tělo – a zvažují jejich potenciální přínosy oproti rizikům. S tím, jak budou prováděny nové studie a studie neopioidních analgetik, budou mít lékaři k dispozici další důkazy o jejich účinném používání.
Dozvíte se více o tom, jak hodnotit, léčit a sledovat pacienty s bolestí, pomocí bezplatného online modulu CME NEJM Knowledge+ Pain Management and Opioids.
.