Anatomie ruky
Nervové a šlachové rány (tj. hluboké řezné rány) ruky jsou poměrně častým poraněním. Vhodné ošetření těchto poranění je důležité pro dlouhodobé zachování citlivosti a motorických funkcí poraněné ruky.
V ruce jsou 3 hlavní nervy: radiální nerv, loketní nerv a střední nerv.
- Radiální nerv, který se nachází na úrovni ruky, je čistě senzorický nerv. Dodává čití hřbetu (dorzu) ukazováku palce a ruky.
- Středový nerv je smíšený nerv. Dodává čití na dlaňovou stranu palce, ukazováku, malíčku a poloviny prsteníku. Dodává také motorickou sílu thenárním svalům neboli svalům palce.
- Loketní nerv je rovněž smíšený nerv. Dodává čití do dlaně (hřbetu) malíčku a poloviny prsteníčku. Loketní nerv také zásobuje motoricky svaly malíčku (hypothenarní svaly) a malé vnitřní svaly ruky.
Příznaky poranění
Příznaky poranění nervu jsou velmi variabilní, zejména u ruky.
- Může dojít ke ztrátě citlivosti nebo necitlivosti (která může být úplná nebo částečná).
- Může se vyskytnout dráždivost nervu s přecitlivělostí na dotek.
- Může se vyskytnout brnění v celé distribuci nervu.
- Může dojít k částečnému poranění nervu, které se zpočátku zahojí, čímž vznikne bolestivá jizva po nervu (neuroma) a vytvoří se bolestivá citlivá oblast.
- Může také dojít k motorické nebo svalové slabosti (úplné nebo částečné).
- Může dojít k ochabnutí (atrofii) postižených svalů. To může mít za následek slabost úchopu.
- Chronická slabost některých svalů může vést k nerovnováze svalových sil a vyvolat chronickou deformaci prstů, například deformitu drápovitého prstu (která může být důsledkem vnitřní slabosti pozorované při laceraci loketního nervu).
Všimněte si, že po laceraci nervu začne distální část (konec směrem k prstům) degenerovat v rámci procesu zvaného Wallerova degenerace. Když k tomu dojde, mohou se konce nervu od sebe zatahovat, zejména v případech úplné lacerace. Nakonec se na obou koncích vytvoří jizva.
U motorických nervů a motorického zakončení může po určité době degenerovat i úpon nervu na sval.
Všechny tyto faktory mohou působit proti úplnému návratu funkce nervu po opravě.
Typy poranění
Při sestavování léčebného plánu je pro nás důležité pochopit charakter poranění.
- Znečištěná, zubatá, trhavá poranění (např. tržná rána od motorové pily) poškozují mnohem větší segment nervu než čistá, ostrá rána od skla nebo ostrého nože.
- Trhací nebo avulzní poranění – při němž je segment nervu přetržen – poškozuje mnohem větší úsek než prostá tržná rána.
- Hojení nervu ovlivňuje také stav tkáně v okolí nervu (nervové lůžko) a případné znečištění oblasti.
- Nakonec je důležitý věk pacienta a jeho celkový zdravotní stav. Několik studií prokázalo, že výsledky oprav nervů ve věku nad 50 let nejsou srovnatelné s opravami nervů u mladších dospělých. Navíc kouření a užívání nikotinu může zhoršit mikrocirkulaci, což ovlivňuje výsledky reparace nervu. Výsledky může ovlivnit také podvýživa a alkoholismus.
Léčba
Léčba poranění nervu na ruce vyžaduje podrobné a úplné posouzení funkce nervu a ruky.
- V případě částečné ztráty citlivosti mohou pacienti vyžadovat senzorické mapování s dvoubodovou diskriminací (nástroj pro určení množství zbývající citlivosti), aby se zjistilo, zda je stále přítomna ochranná citlivost.
- V chronických případech mohou být vyžadovány elektrodiagnostické studie, aby bylo možné přesně určit, které svaly jsou v případě částečné lacerace nervu postiženy.
Tyto studie (a v případě potřeby i další), stejně jako velmi podrobné vyšetření ruky, pomáhají poskytnout úplný obraz funkční ztráty způsobené lacerací nervu ruky.
Při léčbě pacientů musíme brát v úvahu také úroveň jejich původního poranění. Tráze, které poraní drobné malé nervy, a tržné rány na smíšených nervech (nervy se senzorickými i motorickými větvemi) se léčí obtížněji.
Naše posouzení je nakonec spojeno s rozhodnutím, jak velkou funkční ztrátu lze dobře tolerovat, aby bylo možné vytvořit plán obnovení funkce.
- Například necitlivost lze někdy tolerovat na vnitřní straně několika prstů. Obvykle ji nelze tolerovat na palci nebo vnější straně ukazováčku a malíčku kvůli riziku popálení nebo poranění těchto prstů.
- Nemoc je lépe tolerována než necitlivost a bolest a přecitlivělost.
- Částečná slabost, ztráta motoriky nebo nedostatek koordinace jsou u některých pacientů také lépe snášeny než u jiných (zvažte potřeby klavíristy, chirurga, umělce atd.).
Včasné ošetření
Včasné ošetření tržných ran bude spočívat v:
- odstranění všech nečistot v okolí tržné rány.
- opravě všech dalších struktur, které byly poškozeny.
- opravě nervů přímo pomocí mikrochirurgických technik.
Včasné ošetření lze provést ihned po úrazu nebo přibližně o 2 týdny později. Někdy se stává, že před příchodem k nám byly rány vyčištěny a kůže opravena na pohotovosti. Výsledky jsou v takových případech přibližně stejné.
Při operaci pro včasné ošetření se používá operační mikroskop nebo zvětšení lupou k pečlivému zastřižení konců nervu a opravě nervu několika stehy, které jsou menší než lidský vlas. Pokud byl poškozen velký úsek nervu a je třeba jej resekovat nebo chybí, může být k překlenutí mezery mezi konci nervu použit nervový štěp (úsek odpovídajícího nervu odebraný z jiné dárcovské oblasti).
Novější chirurgická technika spočívá v použití nervové trubičky (malé trubičky z kolagenu), která obklopuje oba konce opravovaného nervu a umožňuje nervu zacelit se po trubičce a překlenout mezeru.
Obě chirurgické techniky mohou umožnit návrat funkce v případě, že došlo k chybějícímu úseku nervu nebo k poškození nervu. Výsledky novějšího postupu však nejsou tak dobré jako přímá primární oprava konců nervu.
Odložená léčba
Při odložené opravě tržné rány nervu je třeba najít konce obou nervů v jizevnaté tkáni již zhojené rány a uvolnit je; poté je třeba konce nervu zkrátit zpět k životaschopnému úseku nervu.
- Často se v těchto případech stává, že se konce nervů stáhly a nelze je znovu aproximovat. V těchto případech se často využívá nervový štěp nebo nervová trubička.
- V případech, kdy se částečná lacerace nervu zhojila a vznikl bolestivý neurom a bolestivý pocit (dysetézie), je stále zachována částečná funkce nervu. Při operaci se rozhoduje, zda nerv zcela rozdělit, vyjmout část jizevnaté tkáně a opravit ji, nebo pouze vyjmout klín nemocné nervové tkáně a opravit jej (s ponecháním normálněji vypadajícího nervu).
- Nakonec se v chronických případech s chronickou slabostí nebo deformitou (a tam, kde se oprava nervu nepovažuje za možnou) využívají další chirurgické postupy, jako je mikrovaskulární přenos nervu, přenos šlach nebo kloubní fúze, aby se obnovila její funkce ruky.
Každý případ poranění nervu a požadavky pacienta jsou individuální a jedinečné a vyžadují odlišný přístup.
Operace nervu se obvykle provádí v celkové anestezii, aby se zabránilo jakémukoli pohybu pacienta. Pacient je často po operaci umístěn do ochranné dlahy, aby se zabránilo jakémukoli napětí při reparaci nervu.
Vlastní místo opravy nervu se hojí 4 až 6 týdnů, aby nedošlo k jeho roztržení. Poté se zahájí mobilizační cvičení ruky, aby se obnovila pohyblivost. Návrat k práci a běžným činnostem je obvykle povolen poté, co je místo reparace nervu zhojeno a funkce a síla jsou v přijatelných mezích.
Přibližně 2 týdny po reparaci nervu začíná pomalý proces regenerace rychlostí přibližně jeden palec za měsíc. U mladších zdravých pacientů může tento proces probíhat rychleji. Regenerace je také rychlejší u primárních reparací nervů než u nervových štěpů.
Může trvat měsíce, než bude zaznamenán návrat citlivosti. Návrat svalové funkce často trvá déle. Nakonec je důležité si uvědomit, že navzdory našemu nejlepšímu úsilí a pokročilé mikrochirurgické technice se všechny funkce nervu nevrátí u každého pacienta.