Bolesti břicha v levém dolním kvadrantu, zvracení
Případ
Čtyřletá dívka se dostavila na oddělení urgentního příjmu (OUP) s 12hodinovou anamnézou postupně se zhoršujících epizodických bolestí břicha v levém dolním kvadrantu (LLQ) a nebiliózních emezí. V anamnéze nebyla horečka, průjem, hematochezie, zácpa ani dysurie. Dítě bylo dříve zdravé, neužívalo žádné léky a nemělo v anamnéze žádný předchozí chirurgický zákrok.
Při prvním příchodu se dívka jevila mírně nesvá s teplotou 98,6 °F; srdeční frekvencí 102 tepů/minutu; dechovou frekvencí 18 dechů/minutu a pulzní oxymetrií 98 % na pokojovém vzduchu. Její břicho bylo měkké s mírnou distenzí a měla značnou citlivost na pohmat a dobrovolné hlídání v levém dolním kvadrantu. Nebyly zjištěny žádné útvary ani organomegalie a byly přítomny normální aktivní střevní zvuky. Zbytek vyšetření byl bez pozoruhodností.
Laboratorní a zobrazovací vyšetření
Kompletní krevní obraz, základní metabolický panel a vyšetření čisté úlovkové moči byly v normě a okultní krev ve stolici byla negativní. Rentgenový snímek břicha odhalil dolní středovou linii, břišně-pánevní útvar měkkých tkání, s vnitřními kalcifikacemi, které vypadaly jako zuby (obrázek 1). V celém střevě byl přítomen plyn, bez zjevné obstrukce. Počítačová tomografie (CT) břicha a pánve s kontrastem následně odhalila unilokulární, komplexní cystický útvar o rozměrech 7,0 x 6,2 x 5,4 cm uvnitř levých adnex s vnitřními kalcifikacemi (obr. 2).
Diferenciální diagnóza
Když už je to tak, diferenciální diagnóza na ED zahrnovala zácpu, gastroenteritidu, virové onemocnění a infekci močových cest. Vzhledem k vyšetřovacím nálezům pacienta svědčícím pro akutní břicho byla velmi zvažována také střevní obstrukce (zahrnující volvulus a intususcepci). Po přezkoumání prostého snímku pacientky byla diferenciální diagnóza rozšířena o novotvar vaječníku a torzi vaječníku.
Tabulka 1 ukazuje diferenciální diagnózu akutní bolesti LLQ u prepubertální dětské věkové skupiny. Je však důležité si uvědomit, že bolest břicha u malých dětí je často špatně lokalizovaná. Diferenciální diagnóza akutní bolesti břicha se řídí dalšími klíčovými nálezy při revizi systémů (ROS), které zahrnují přítomnost nebo nepřítomnost horečky a změny ve střevních návycích nebo návycích močového měchýře. Při absenci průjmu by měla být vždy vyloučenou diagnózou gastroenteritida.
Ačkoli je mnoho případů akutní bolesti břicha benigních, jiné vyžadují rychlou diagnózu a léčbu, aby se minimalizovala morbidita.1 Mezi příznaky, které naznačují akutní chirurgickou bolest břicha, patří žlučníkové zvracení, chybějící střevní zvuky, okultní krev ve stolici, volární strážlivost nebo ztuhlost a odrazová citlivost (tabulka 2).2
Léčba
CT a rentgenový snímek břicha vysoce nasvědčovaly teratomu vaječníků a pacientka byla neprodleně přijata na oddělení dětské chirurgie. Podstoupila otevřenou chirurgickou excizi útvaru, přičemž byla ušetřena část levého vaječníku. Biopsie potvrdila benigní zralý cystický teratom (MCT) o největším průměru 7,5 cm. V době operace nebyla pozorována torze vaječníku, ale bylo podezření, že současné příznaky pacientky byly způsobeny intermitentní torzí vaječníku. Předoperační hodnoty alfa-fetoproteinu (AFP) a beta-humánního choriového gonadotropinu (β-hCG) byly negativní.
Diskuse
Nádory vaječníků jsou v dětské populaci vzácné, s odhadovanou incidencí 2,2 případů na 100 000 dívek ročně.3 Tyto nádory zahrnují různé benigní a maligní nádory, přičemž nejčastější jsou nádory ze zárodečných buněk (GCT). Nejčastějším typem GCT jsou zralé cystické teratomy (MCT) neboli dermoidní cysty, které tvoří přibližně 50 % dětských novotvarů.4 Teratomy jsou novotvary obsahující tkáň ze všech 3 vrstev zárodečných buněk a MCT obsahují převážně ektodermální deriváty, jako jsou vlasy a zuby. Tyto MCT jsou benigní, k maligní transformaci dochází v méně než 2 % případů.
Zralé cystické teratomy se mohou projevovat nespecifickými příznaky, jako je bolest břicha a otok, nebo mohou být nalezeny náhodně při zobrazovacích vyšetřeních. Přibližně 30 % MCT u dětí se projevuje akutní bolestí břicha, často doprovázenou nevolností a zvracením, která následuje po torzi vaječníků.5 Endokrinologicky fungující nádory, známky předčasné puberty a hmatné břišní nebo pánevní masy představují s mnohem větší pravděpodobností maligní nádory.5 Při odhalování zhoubných novotvarů vaječníků pomáhají také různé testy nádorových markerů, mezi něž patří AFP a β-hCG.
Dermoidní cysty mají charakteristický vzhled na ultrazvuku a CT (unilokulární cystická masa obsahující tuk, s kalcifikací nebo bez ní), což umožňuje poměrně přesnou neinvazivní diagnostiku.4 Zajímavé je, že rentgenový snímek břišní ledviny/močovodu/měchýře (KUB) v tomto případě rovněž silně naznačoval diagnózu vzhledem k přítomnosti kalcifikací, které vypadaly jako zuby. Kdyby se na KUB zuby neprojevily, zůstaly by v diferenciální diagnóze výše jiné běžné příčiny akutních bolestí břicha, stejně jako střevní obstrukce.
Cystektomie vaječníků se doporučuje za účelem stanovení definitivní diagnózy, zachování ovariální tkáně a zamezení možných komplikací, jako je torze vaječníku, ruptura cysty nebo maligní degenerace. Odhad předoperačních a pooperačních nádorových markerů je nezbytný pro posouzení, zda se nejedná o maligní nádor, ačkoli negativní nádorové markery nevylučují možnost malignity.4 Dlouhodobá míra recidivy po chirurgické excizi MCT je 4,2 %.6 Vzhledem k pomalému růstu MCT, nízké míře recidivy a vzácnému riziku malignity je nejvhodnější pooperační metoda sledování stále předmětem diskusí.7
Výsledek léčby
Pacientka se po chirurgické excizi MCT zotavovala bez pozoruhodností a 2. pooperační den byla propuštěna domů. CT vyšetření hrudníku a břicha za 2 měsíce po resekci neprokázalo žádné známky recidivy ani metastáz. Pacientka byla 4 měsíce po operaci vyšetřena na dětské hematologii/onkologii a opět měla negativní AFP a β-hCG. Následné kontrolní vyšetření pomocí ultrazvuku břicha a nádorových markerů bylo naplánováno na každé 3 měsíce.
Závěr
Ačkoli jsou ovariální neoplazie v dětské populaci vzácné, je důležité je zvažovat v diferenciální diagnóze akutní bolesti břicha a zvracení, zejména v případě nepřítomnosti horečky.
1. V případě akutních bolestí břicha a zvracení je třeba zvážit, zda se nejedná o nádor vaječníků. Leung AK, Sigalet DL. Akutní bolesti břicha u dětí. Am Fam Physician. 2003;67(11):2321-2326.
2. Reust CE, Williams A. Acute abdominal pain in children. Am Fam Physician. 2016;93(10):830-836.
6. Harada M, Osuga Y, Fujimoto A, et al. Prediktivní faktory recidivy zralých cystických teratomů vaječníků po chirurgické excizi. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;171(2):325-328.
.