Bookshelf
Odhaduje se, že v roce 2009 bylo ve Spojených státech amerických podáno více než 3 miliony kilogramů antimikrobiálních látek lidským pacientům28. Přestože přínos antimikrobiálních látek pro záchranu života je nesporný, je třeba vzít v úvahu také důsledky jejich používání a zneužívání.29 Na rozdíl od jiných léků ovlivňuje používání antimikrobiálních látek nejen léčeného pacienta, ale také okolní ekosystém.30,31 Hlavními problémy souvisejícími s používáním antimikrobiálních látek jsou zvyšující se mikrobiální rezistence, vyšší výskyt infekce Clostridium difficile (C. difficile) spojené s antimikrobiálními látkami (CDI), další toxicita související s léky a zvýšené náklady na zdravotní péči.29
Za poslední desetiletí se zvýšil počet bakterií, u nichž byla zjištěna rezistence vůči antimikrobiálním látkám, a běžně předepisovaná antimikrobiální léčba se stává neúčinnou.32 Hlavním faktorem vzniku bakterií rezistentních k lékům je bakteriální evoluce se selekčním tlakem uplatňovaným prostřednictvím používání antimikrobiálních látek, včetně volby antimikrobiální léčby, délky léčby, způsobu podání a dávkování.33,34 Na úrovni pacienta zvyšuje léčba antimikrobiálními látkami riziko, že se pacient kolonizuje nebo nakazí rezistentním organismem.31,34 Na úrovni nemocnic zvýšené používání antimikrobiálních látek zvýšilo prevalenci rezistentních bakterií v nemocnicích.31 Infekce způsobené rezistentními patogeny, včetně epidemického kmene C. difficile a meticilin-rezistentního zlatého stafylokoka (MRSA), jsou spojeny se zvýšením morbidity a mortality.35-37
V historii se objevily nové vzorce rezistence, byly vyvinuty antimikrobiální látky s novými cíli nebo novými mechanismy účinku a staly se dostupnými pro použití. Tento přístup se dramaticky zpomalil zejména v důsledku ekonomických a regulačních faktorů.28 Mezi návrhy na řešení tohoto zpoždění v „antibiotickém potrubí“ patří nové přístupy k financování výzkumu a vývoje a úprava procesu schvalování léků, která by umožnila studie klinické superiority.28
CDI se koncentruje v nemocnicích a zařízeních chronické péče. Patogen je v nemocničním prostředí rozšířený, nejzranitelnější je starší populace a v těchto zařízeních se ve velké míře používají fluorochinolony, které poskytují selektivní výhodu zejména epidemickému kmeni C. difficile.33,36 Osmdesát pět a více procent pacientů s onemocněním spojeným s C. difficile bylo vystaveno působení antimikrobiálních látek během 28 dnů před infekcí.38,39
Náklady spojené s používáním antimikrobiálních látek zahrnují nejen náklady na léky, ale i náklady spojené s nežádoucími účinky a náklady spojené s antimikrobiální rezistencí.30 Několik studií uvádí nadměrné předepisování antimikrobiálních látek na jednotkách intenzivní péče (JIP). Delší podávání bez jasného průkazu infekce nebo podávání přesahující obvyklou dobu trvání nemá pro pacienty žádný přínos z hlediska výsledků infekčních onemocnění, ale přináší značné škody, včetně prodloužení doby pobytu, zvýšení nežádoucích účinků a pravděpodobně i zvýšení úmrtnosti při srovnání pacientů léčených 3 nebo 4 dny s pacienty léčenými až 20 dní.40,41 Je třeba vzít v úvahu také zvýšenou úmrtnost, prodloužení doby pobytu v nemocnici a ztrátu produktivity.29 Kromě toho bylo u pacientů užívajících erytromycin42 nebo azitromycin hlášeno zvýšené riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin.43 Z návštěv pohotovostních oddělení kvůli nežádoucím účinkům souvisejícím s léky bylo více než 19 % způsobeno užíváním antimikrobiálních látek, přičemž nejčastěji se jednalo o alergické reakce.44
Nevhodné užívání antimikrobiálních látek zahrnuje předepisování antimikrobiálních látek v době, kdy nejsou potřeba, pokračování v podávání antimikrobiálních látek v době, kdy již nejsou potřeba, předepisování nesprávných dávek, používání širokospektrých látek na bakterie citlivé na úzkospektré látky a volbu nesprávných antimikrobiálních látek pro danou infekci.31 Rozhodnutí o předepisování prováděná méně zkušenými pracovníky (tj. stážisty a rezidenty), tlak na zkrácení doby hospitalizace a stále složitější klinický obraz jsou potenciálními faktory nevhodné preskripce.30
Přestože se klade velký důraz na nadužívání antimikrobiálních látek, existují důkazy o zvýšené úmrtnosti spojené s nevhodnou antimikrobiální léčbou.45-47 Proto byly ve snaze optimalizovat používání antimikrobiálních látek v hospitalizovaných zařízeních vytvořeny programy antimikrobiálního stewardshipu.
ANTIMIKROBIÁLNÍ STEWARDSHIPOVÉ PROGRAMY
An antimicrobial stewardship program (ASP) je cílené úsilí organizace zdravotní péče nebo její části (tj, oddělení intenzivní péče) s cílem optimalizovat používání antimikrobiálních látek za účelem zlepšení výsledků léčby pacientů, snížení nežádoucích důsledků (toxicity, selekce patogenních organismů nebo vzniku rezistence) a zajištění nákladově efektivní léčby.29,48-50 Důraz je kladen na vhodný výběr, dávkování, způsob a délku antimikrobiální léčby.49,50 Navzdory uznání rostoucího problému antimikrobiální rezistence se v průzkumu z roku 2008 odhadovalo, že pouze 48 % nemocnic v USA má zaveden program antimikrobiálního hospodaření.51
Navrhované strategie pro zlepšení antimikrobiálního hospodaření obvykle zahrnují prospektivní audit a zpětnou vazbu, omezení receptury, předběžné schvalování receptů, pokyny pro předepisování a/nebo modifikaci terapie a vzdělávání.49,52 Komplexní ASP může zahrnovat některé nebo všechny následující prvky:30,49,52
-
multidisciplinární tým složený z lékařů zabývajících se infekčními chorobami, klinických farmaceutů, klinických mikrobiologů, specialistů na informační systémy, specialistů na kontrolu infekcí a nemocničních epidemiologů
-
spolupráci týmu ASP s nemocničními výbory pro kontrolu infekcí a lékárenskými a terapeutickými výbory
-
podporu a spolupráci správců nemocnice, vedení zdravotnického personálu, a místních poskytovatelů
-
podpora nemocniční administrativy pro počítačové systémy a další zdroje pro zlepšení rozhodování, měření a sledování používání antimikrobiálních látek, sledování vzorců rezistence a identifikaci nemocničních infekcí a nežádoucích účinků léčiv,
-
mikrobiologická laboratoř pro poskytování údajů o konkrétních pacientech pro optimalizaci léčby, sledování rezistentních organismů a vyšetřování ohnisek na molekulární úrovni.
ÚČEL A OBSAH PŘEHLEDU
Účelem tohoto přehledu je shrnout důkazy o účinnosti programů antimikrobiální správy zavedených v nemocničním prostředí. Zprávu jménem pracovní skupiny VA Antimicrobial Stewardship Task Force nominoval Matthew Goetz, MD, Chief, Infectious Diseases, VA Greater Los Angeles Healthcare System, a jejím cílem je poskytnout souhrn důkazů o programech antimikrobiálního stewardshipu v lůžkových zařízeních jako vodítko pro klinickou praxi a politiku v rámci systému zdravotní péče veteránů. Zaměřujeme se na dospělé hospitalizované pacienty a omezujeme se na přehled randomizovaných kontrolovaných studií (RCT), kontrolovaných klinických studií (CCT), kontrolovaných studií před a po (CBA) a analýz přerušovaných časových řad (ITS) s údaji za nejméně 3 časové body před a po intervenci. Hlavními výsledky našeho zájmu byly výsledky zaměřené na pacienta. Dále uvádíme výsledky předepisování, mikrobiální výsledky, náklady, škodlivost programů stewardshipu, klíčové součásti intervence a překážky implementace, udržitelnosti a rozšiřitelnosti. Jak bylo popsáno výše, za významné lze považovat zejména zlepšení v oblasti předepisování antimikrobiálních léčiv a mikrobiálních výsledků a nákladů na úrovni pacienta, nemocnice a ekosystému. Proto mohou být důkazy prokazující neutrální nebo neexistující nežádoucí vliv na klinické výsledky dostatečné pro zavedení politiky do praxe. Shrnujeme zjištění z předchozího přehledu Cochrane, který zahrnoval studie publikované do roku 200953 , a zaměřujeme se na studie publikované od doby tohoto přehledu.
.