Bookshelf
Technika
Lékaři by měli před zahájením opravy znecitlivět oblast kolem rány. Anestezie lze dosáhnout pomocí regionální ušní blokády nebo vstříknutím anestetika do okrajů rány nebo kolem nich. Jednou z výhod použití regionální blokády je, že okraje rány nebudou instalací anestetika narušeny a taková blokáda zajistí celkovou anestezii většiny ucha, kromě konchy a meatu. Při provádění regionální ušní blokády lékař vpraví anestetikum do krabičky nebo kosočtverce kolem ucha. To se provede vstříknutím anestetika ve tvaru písmene „V“, jednoho dolů k uchu a obráceného „V“ nahoru k uchu. Začněte zavedením jehly inferiorně od ucha v blízkosti ušního lalůčku a směřujte k mastoidnímu výběžku. Jehlu vytáhněte a zároveň vpravte 1 ml anestetika na centimetr tkáně v podkožní rovině, aby nedošlo k anestezii lícního nervu. Stejnou technikou zaveďte jehlu ze stejného výchozího bodu směrem ke kůži před tragusem a vpravte anestetikum, přičemž jehlu vytáhněte. Poté lékař vstříkne anestetikum ve tvaru obráceného „V“, počínaje kůží nad uchem, opět směrem k mastoidu, a následně vpraví linii anestetika od výchozího bodu nad uchem směrem ke kůži před tragusem. Vyčkejte 5 až 10 minut, než dojde k úplnému znecitlivění, a před zahájením opravy určitě vyzkoušejte pacientův cit.
Poté, co byla rána pacienta vyčištěna, připravena a oblast anestetizována, může být zahájena oprava. Klíčovými zásadami opravy komplexní tržně zhmožděné rány ucha je správné zarovnání chrupavky, aby byla zachována estetika, a ujištění, že překrývající kůže může chrupavku adekvátně zakrýt. Samotná chrupavka je avaskulární a pro své prokrvení je závislá na krytí kůží. Pro zahájení opravy se ujistěte, že kůže může pokrýt obnaženou chrupavku. Pokud se kůže nemůže natáhnout tak, aby pokryla chrupavku, lze vyříznout až pětimilimetrový trojúhelníkový klín chrupavky přes šroubovici, aniž by byl významně ovlivněn tvar/estetika ucha a funkce; cokoli většího může vyžadovat lokální laloky pro pokrytí nebo postupnou opravu. Malé tržné rány ucha lze sešít jednoduchými přerušovanými nebo běžícími stehy přes překrývající kůži. Při výrazném postižení chrupavky a deformaci ucha je nutné chrupavku znovu zafixovat hlubokými stehy, například 5-0 Monocryl, aby se poraněná chrupavka znovu zafixovala v samostatné vrstvě. V ideálním případě by měly být stehy přehozeny přes vnější perichondrium, nikoliv přes celou vlastní chrupavku, protože chrupavka má větší tendenci se protrhnout nebo protrhnout. Přesto lze v případě potřeby použít stehy skrz samotnou chrupavku a horizontální matracové stehy jsou méně náchylné k proříznutí/roztržení chrupavky. Hluboké stehové uzly by měly být zakopány. Snažte se použít co nejméně hlubokých stehů, abyste dosáhli dobrého zarovnání, protože každý hluboký steh působí jako cizí těleso a zvyšuje pravděpodobnost infekce. Dále by měl lékař uzavřít překrývající kůži jednoduchými přerušovanými stehy 5-0 nebo 6-0 ve 2 až 3milimetrových intervalech.
Po opravě tržné rány je důležité přiložit na ucho tlakový obvaz, aby se zabránilo tvorbě hematomu. Lze použít několik modalit. Jednou z běžných metod je přiložení gázy napuštěné petrolejem na oblast nad tržnou ránou, obvykle kolem antihelixu nebo skafy a do helixu, a její těsné přiložení k přilehlé kůži. Poté přiložte chomáč gázy na celé ucho a přidržujte gázu na místě pomocí gázového obvazu omotaného kolem hlavy pacienta. Další možností je použít sérii jednoduchých přerušovaných „prošívacích“ stehů průchozím způsobem. To lze provést tak, že se stehem propíchne zadní strana ušního boltce a poté se postoupí o 1 centimetr směrem nahoru a poté se vrátí zpět přes přední stranu ušního boltce a uzel se zaváže směrem dozadu. Tyto stehy umístěte s odstupem několika milimetrů a pokryjte celou plochu ucha, která může být ohrožena tvorbou hematomu. Toho lze dosáhnout také formou matracových stehů. Další možností prevence vzniku hematomu je bolstering, kdy se bolster přišije k přední ploše ušního boltce. Nakonec lze zhotovit sádrový odlitek povrchu ušního boltce, který stlačí povrch kůže a zabrání vzniku hematomů; tento postup je však časově náročnější a v urgentním stavu nemusí být praktický. Boltec a veškeré nevstřebatelné stehy by měly být odstraněny za 5-7 dní. V současné době neexistují žádné spolehlivé údaje, které by podporovaly rutinní používání profylaktických antibiotik u tržných ran v uchu, včetně těch s obnaženou chrupavkou před opravou, nicméně v praxi jsou rutinně předepisována a měla by pokrýt pseudomonády. ,,
Pokud lacerace v celé tloušťce zanechává pouze malý kožní pedikl spojující avulgovanou část se zbytkem ucha, je indikována konzultace s otolaryngologem nebo plastickým chirurgem za účelem opravy. To lze provést buď výše popsaným způsobem, pečlivou vícevrstvou opravou, nebo postupnou opravou. Postupná oprava často zahrnuje deepitelizaci avulzifikovaného segmentu a jeho zakopání do posturikulární kapsy, aby se umožnila opětovná vaskularizace chrupavky. Druhým postupem se tato konstrukce vyzdvihne zpět na boltec a často je zapotřebí zadní kožní štěp. Tímto způsobem lze ošetřit i úplné avulze ucha, ačkoli byly popsány i pokusy o mikrovaskulární reimplantaci v době poranění.