Choledocholitiáza

Choledocholitiáza

Choledocholitiáza označuje přítomnost žlučových kamenů ve žlučových cestách (včetně společného jaterního vývodu/společného žlučovodu).

Epidemiologie

Choledocholitiáza je poměrně častá, vyskytuje se u 6-12 % pacientů, kteří podstoupili cholecystektomii 2.

Klinický obraz

Kameny ve žlučových cestách jsou často asymptomatické a mohou být nalezeny náhodně, častěji však vedou k symptomatickému obrazu s:

• žlučovou kolikou
• ascendentní cholangitidou
• obstrukční žloutenkou
• akutní pankreatitidou

Patologie

Kameny ve žlučových cestách se mohou tvořit buď in situ, nebo projít ze žlučníku, a pokud se opakují, bývají to pigmentové kameny a předpokládá se, že souvisejí s bakteriální infekcí. 1. Žlučové kameny v žlučových cestách se mohou tvořit in situ nebo projít ze žlučníku.

Radiografické znaky

Ultrazvuk

Ačkoli je ultrazvuk obvykle prvním vyšetřením při onemocnění žlučových cest, má průměrnou citlivost pro detekci žlučových kamenů uvnitř žlučovodu. Senzitivita se různě uvádí mezi 13-55 % 2, přičemž novější studie uvádějí vyšší hodnoty díky lepšímu vybavení.

Ultrazvuk by měl být prováděn jak podélně, tak příčně přes žlučovod se zvláštní pozorností věnovanou velmi distální části společného žlučovodu, jak prochází hlavou pankreatu (nejlépe se hodnotí příčně).

Nálezy zahrnují:

• vizualizace kamene (kamenů)
  • echogenní zaoblené ložisko
  • velikost se pohybuje mezi 2 až >20 mm
  • stínování může být obtížnější než u žlučových kamenů uvnitř žlučníku
  • ~20%. kameny ve společných žlučovodech nebudou stínovat
  • artefakt mihotání může být užitečný pro detekci okultních kamenů
• dilatovaných žlučovodů
  • >6 mm + 1 mm na dekádu nad 60 let věku
  • >10 mm po-cholecystektomie
  • dilatovaný intrahepatální žlučový strom
• žlučové kameny by měly zvýšit podezření, zejména pokud jsou mnohočetné a malé

V poslední době se používá také endoskopická ultrasonografie (EUS) s velmi vysokou senzitivitou a specificitou.

CT

Rutinní CT s kontrastem je středně citlivé na choledocholitiázu se senzitivitou 65-88 % 3, ale vyžaduje pozornost k řadě potenciálně subtilních nálezů. Mezi ně patří:

• znak terče
  • centrální zaoblená hustota: kámen
  • obklopuje nižší útlum žluči nebo sliznice
• znak okraje: kámen je ohraničen tenkým pláštěm hustoty
• znak půlměsíce: Žluč excentricky obkresluje luminální kámen a vytváří půlměsíc s nízkým útlumem
• kalcifikace kamene: bohužel pouze 20 % kamenů má vysokou hustotu

Uvádí se, že nastavení úrovně okna na střední hodnotu žlučovodu a nastavení šířky okna na 150 HU zlepšuje citlivost.

Dilatace žlučových cest by měla být rovněž viditelná.

CT cholangiografie

CT s předchozím podáním kontrastní látky vylučující žlučové cesty je vysoce senzitivní (88-96 %) a specifická (88-98 %)8 pro choledocholitiázu. Potíž je však dvojího druhu:

1. kontrastní látky mají relativně vysoké procento komplikací
2. obstrukční cholestáza snižuje vylučování, a je tedy proveditelná pouze u pacientů s převážně normálními jaterními funkčními testy

MRCP

Magnetická rezonanční cholangiopankreatografie (MRCP) do značné míry nahradila ERCP jako zlatý standard pro diagnostiku choledocholitiázy, je schopna dosáhnout podobné senzitivity (90-94 %) a specificity (95-99 %) 7,8 bez ionizujícího záření, intravenózního kontrastu nebo míry komplikací, která je vlastní ERCP.

Defekty výplně jsou patrné v rámci žlučového stromu na tenkém příčném řezu T2 váženého zobrazení. Je třeba dbát na to, aby se k diagnostice nepoužívaly tlusté desky, protože objemové průměrování může zakrýt menší kameny.

Jestliže však již byla diagnóza zajištěna ultrazvukem nebo CT, nemá MRCP žádnou další hodnotu a dalším krokem je terapeutická ERCP (viz níže).

Perkutánní nebo orální cholangiografie

Obě vyšetření se již pro rutinní diagnostiku nepoužívají, protože byla nahrazena ultrazvukem, CT a MRCP.

Léčba a prognóza

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) se sfinkterotomií je léčbou volby u choledocholitiázy, je však spojena s 5,8-24% mírou komplikací (10 let sledování) 1.

Komplikace ERCP a sfinkterotomie zahrnují:

• akutní pankreatitidu

Diferenciální diagnóza

Obvykle je diferenciální diagnostika malá a diferenciál bude záviset na modalitě. Mezi nejčastější jednotky, které přicházejí v úvahu, patří:

• malignity
  • cholangiokarcinom
  • karcinom ampuly Vaterovy: vzniká distálně, na pankreatobiliárním spojení, a má nízký útlum
  • adenokarcinom slinivky břišní
• jiné defekty náplně
  • vzduchové bubliny
  • parazity
• mimikálie
  • částečné zprůměrování objemu střevního plynu
  • cévní kalcifikace
  • chirurgické klipy
• MRCP specifické potenciální úskalí 6
  • senzitivní artefakty
  • průtokové dutiny
  • cévní otisky
  • sfinkterová kontrakce nebo příznak pseudokalkulace

.