Co je kognitivně-behaviorální terapie (KBT)?

Co je kognitivně-behaviorální terapie (KBT)?

Kognitivně-behaviorální terapie, běžně označovaná jako CBT, zůstává ve Velké Británii metodou volby při léčbě obsedantně-kompulzivní poruchy (OCD) a je dostupná v rámci NHS. Je důležité, aby se ti, kdo bojují s OCD, pokusili pochopit principy CBT.

CBT se úspěšně používá jako léčba mnoha psychologických problémů, včetně OCD a dalších úzkostných problémů, jako je panika, posttraumatická stresová porucha a sociální fobie. Uplatňuje se také při léčbě poruch příjmu potravy, závislostí a psychóz.

CBT je formou mluvené terapie, avšak na rozdíl od jiných mluvených terapií, jako je poradenství, je mnohem strukturovanější a přizpůsobená problémům jedince „tady a teď“ a zřídka se zaměřuje na pacientovu minulost. CBT je také zamýšlena jako krátkodobá terapie trvající spíše týdny a měsíce než roky. Ačkoli jsme vždy otevřeni i jiným terapiím, pro většinu lidí je podle důkazů CBT léčbou volby v případě OCD.

Výzkum ukázal, že 75 % lidí s OCD výrazně pomáhá kognitivně-behaviorální terapie, přičemž některé místní služby IAPT uvádějí míru zotavení až 80 %. Tato forma terapie navíc není spojena s žádnými riziky ani vedlejšími účinky, a proto zůstává podle Národního institutu pro zdraví a klinickou excelenci (NICE) a specializovaných center, jako je Centrum pro úzkostné poruchy a traumata (CADAT), metodou volby pro řešení OCD.

Neexistují také žádná omezení, kolikrát můžete CBT vyzkoušet. Máme tím na mysli, že pokud jste CBT vyzkoušeli jednou nebo dvakrát (či vícekrát) s omezeným úspěchem, není důvod, proč byste nemohli spolupracovat s jiným terapeutem, třeba se specialistou na OCD, a získat zcela jinou zkušenost. V minulé části jsme k popisu úzkosti použili analogii s řízením, no a když se vrátíme k analogii s řízením, CBT je trochu jako učení se řídit, někteří lidé potřebují jeden kurz lekcí (terapie), aby složili zkoušku, ale jiní potřebují dva nebo tři kurzy, možná s jiným instruktorem (terapeutem), ale pokud na tom budou pracovat, není důvod se domnívat, že by nakonec nemohli složit zkoušku.

V mnoha případech je v léčbě OCD vysoce účinná samotná KBT, ale pro některé je kombinace KBT a léků účinnějším léčebným balíčkem, zejména pokud se vyskytuje komorbidita, jako je deprese. Léky mohou být užitečné při snižování úzkosti natolik, aby člověk mohl začít s terapií a případně v ní uspět.

Ale co je to CBT?

Kognitivně-behaviorální terapie pomáhá pacientovi prozkoumat a pochopit alternativní způsoby myšlení a zpochybnit jeho přesvědčení prostřednictvím behaviorálních cvičení, vysvětluje Dr. Victoria Bream…

CBT využívá dvě behaviorální techniky založené na důkazech, kognitivní terapii (C), která se zabývá tím, jak myslíme, a behaviorální terapii (B), která se zabývá tím, jak to ovlivňuje naše jednání. Při léčbě zvažujeme jiné způsoby myšlení (C) a jak by to ovlivnilo naše chování (B).

Je založena na konceptu, že vaše myšlenky, pocity a činy jsou vzájemně propojeny a že negativní myšlenky a pocity vás mohou uvěznit v bludném kruhu, jak dokonale ilustruje obrázek.

Hlavním cílem tohoto terapeutického přístupu je umožnit člověku, aby se stal svým vlastním terapeutem, a poskytnout mu znalosti a nástroje, aby mohl dále pracovat na úplném zotavení z OCD.

Z výzkumů víme, že téměř každý má vtíravé myšlenky, které jsou buď nesmyslné, nebo znepokojující. Cílem KBT není tyto myšlenky nikdy nemít, protože vtíravým myšlenkám se nelze vyhnout, ale spíše pomoci člověku s OCD identifikovat a zpochybnit myšlenkové vzorce, které způsobují jeho úzkost, neklid a nutkavé chování.

Terapie učí člověka s OCD, že problémem nejsou samotné myšlenky, ale to, co si člověk z těchto myšlenek udělá a jak na ně reaguje. KBT nám pomáhá porozumět obavám, které si spojujeme se svými myšlenkami, které, jak je uvedeno na stránce o typech OCD, mohou být často obtížně rozpoznatelné.

Dobrý způsob, jak pochopit, jak mohou různé reakce na myšlenky ovlivnit způsob našeho chování, lze demonstrovat na následujícím příkladu.

• Je půlnoc, ležíte v posteli. Slyšíte hluk zdola.
• Můžete si pomyslet: „To je zase ta hloupá kočka“, cítíte se naštvaní, strčíte hlavu pod polštář a snažíte se znovu usnout.
• Můžete si pomyslet: „To přichází můj partner, celý den jsem ho neviděl!“, cítíte se šťastní a vstanete z postele, abyste ho pozdravili.
• Můžete si myslet: „Je to zloděj“, cítit se vyděšeně a zavolat policii.

Tento příklad ukazuje, že stejná událost může v lidech vyvolat zcela odlišné emoce (vztek, radost, úzkost) a vést k tomu, že se budou chovat velmi odlišně, a to v důsledku jejich odlišného přesvědčení o této události. CBT je založena na tomto intuitivním pochopení toho, jak naše myšlení ovlivňuje naše chování.

Jak nám to tedy pomůže pochopit, jak léčit OCD? Domníváme se, že OCD funguje přesně takto:

• Vaší myslí proběhne znepokojující představa: házíte svého psa pod vlak.
• Můžete si pomyslet: „Sakra, kvůli tomu jsem zapomněl, co jsem chtěl říct“ a cítíte se naštvaný a mračíte se.
• Můžete si pomyslet: „Páni, jaký jsem kreativní a zábavný člověk! Napíšu si to ve formě vtipu‘ a cítíš se šťastný, že tvá mysl dokáže být tak kreativní.
• Můžeš si pomyslet: „Protože mě to napadlo, musím chtít, aby se to stalo, a proto se to musím určitě pokusit zrušit“. Pak pocítíte úzkost, budete se kontrolovat, hledat ujištění a nakonec se vyhnete tomu, abyste vzali psa do blízkosti vlakové trati.

Shrnem lze říci, že při léčbě nejde o samotné myšlenky; jde o to, co si z těchto myšlenek vůbec uděláme a jak na ně reagujeme.

Při léčbě OCD bude jednou z prvních věcí, kterou bude člověk požádán, aby si vzpomněl na nedávný konkrétní příklad, kdy byla jeho OCD opravdu závažná. Bude požádán, aby zašel do velkých podrobností a pokusil se pochopit, jaké myšlenky (nebo pochybnosti, představy či nutkání) se mu tehdy objevily v hlavě. Některé vtíravé myšlenky (obsese) mohou být například:

• Hrozná myšlenka, že jsem možná řekl něco nevhodného.
• Myšlenka, že v mém jídle může být krev.
• Myšlenka, že jsem znečištěný ze záchodu.

Lidé s OCD se často ptají, zda jim léčba může pomoci zbavit se těchto vtíravých myšlenek, protože jsou velmi znepokojivé a hrozné. Když se však místo toho zamyslíte nad tím, zda jsou všechny vtíravé myšlenky vždy hrozné, zjistíte, že tomu tak není.

Obvykle si lidé vzpomenou na příležitost, kdy je náhle napadla myšlenka, která jim pomohla, například si náhle vzpomněli, že se blíží narozeniny kamaráda, nebo se jim v hlavě objevila vzpomínka na krásnou dovolenou. Z toho můžeme vyvodit, že zbavit se vtíravých myšlenek jako takových není realistický, a někdy ani žádoucí cíl. Je třeba si také uvědomit, že každý má nejrůznější vtíravé myšlenky – včetně těch nepříjemných: myšlenky na ubližování lidem, představy násilí, nutkání kontrolovat věci, pochybnosti o tom, zda něco udělal. Rozdíl oproti ostatním lidem je v tom, že jejich vtíravé myšlenky se nestávají obtěžujícími a ulpívajícími.

Zpochybňování významu přikládaného myšlenkám

V rámci KBT bude osoba s OCD zkoumat alternativní významy nebo přesvědčení o vtíravých myšlenkách a rituálech ve všech jejich podobách (např. mytí, kontrola, psaní seznamů, poklepávání, dotýkání se, opakování, úklid, snaha o získání „správného“ pocitu, modlitba) a bude se učit, co je to, co nakonec udržuje význam, který těmto myšlenkám a rituálům přikládá.

Dobrý terapeut by tedy měl během několika prvních sezení věnovat čas tomu, aby zjistil, jak OCD u dané osoby funguje a co ji udržuje v chodu. Myšlenka a důvod tohoto postupu spočívá v tom, že pokud dokážeme pochopit faktory, které udržují problém při životě, můžeme pak učinit další krok, kterým je přemýšlení o alternativních způsobech nahlížení na problém a o tom, co pak můžeme udělat pro jeho změnu.

CBT se tedy zabývá tím, jak vás OCD přesvědčuje, že prováděné rituály a kompulze jsou nezbytné, aby se zabránilo něčemu špatnému. Pokud by se takový špatný výsledek v důsledku myšlenky stal skutečností, trpící by byl přesvědčen, že je to výhradně jeho vina a odpovědnost. Zabýváme se také možností, že OCD je lhář. Všechny copingové strategie postiženého vznikly především proto, aby se cítil bezpečněji a méně úzkostně, zatímco ve skutečnosti dělají přesný opak, způsobují, že se dotyčný necítí bezpečně a má strach. I když poskytují dočasnou úlevu od úzkosti, rituály způsobují, že význam spojený s vtíravými myšlenkami, představami, nutkáním a pochybnostmi se cítí ještě silnější, a proto se pro trpícího stává nutností rituály neustále provádět. V konečném důsledku se myšlenky zdají být ještě reálnější a jako by v nich bylo ještě více pravdy.

Cyklickou povahu problému lze znázornit nakreslením schématu, jak funguje – „bludný květ“.

Jak tedy CBT funguje v praktických situacích?

OCD vyvolává v lidech pocit, že se musí vyhýbat nejrůznějším předmětům, lidem a místům (například veřejným toaletám, dětským hřištím, nemocným lidem atd.), ale tím, že se takovým situacím vyhýbá, nemá postižený nikdy možnost zjistit, co by se skutečně stalo. V CBT jsou tedy lidé vyzváni, aby zvážili, že udělají pravý opak vyhýbání se dané situaci. Pokud tedy například OCD způsobila, že se člověk domnívá, že mu hrozí smrt v důsledku kontaminace bakteriemi na toaletě – při léčbě by terapeut a pacient mohli dát ruce do záchodu. Tento behaviorální experiment umožňuje člověku, aby si sám našel důkazy o tom, zda OCD nelže a zda se zbytečně nevyhýbá situacím bez jakéhokoli důvodu. Samozřejmě to není jednoduché a terapeut bude s pacientem pracovat na tom, aby mu pomohl porozumět jeho obavám a strachu, aby byl schopen k takovému náročnému behaviorálnímu cvičení přistoupit.

Snaha nemít určité myšlenky je dalším častým příkladem vyhýbání se. Čím více se však snažíme nežádoucím vtíravým myšlenkám vyhýbat a ignorovat je, tím je jejich frekvence silnější. Ve skutečnosti můžeme s touto myšlenkou při léčbě experimentovat. Slyšeli jste o příkladu „růžového chlupatého králíčka“ (nebo někdy růžového slona)? Když vás požádáme, abyste nemysleli na růžové načechrané králíčky nebo jejich načechrané růžové obličeje, obvykle nedokážete myslet na nic jiného než na růžové načechrané králíčky s načechranými růžovými obličeji! Zkuste si to, minutu se dívejte na obrázek a pak si řekněte, ať nemyslíte na růžové načechrané králíčky… stále myslíte na růžové načechrané králíčky?“

Takže pokud máte neodbytné a znepokojivé myšlenky, přestože dává smysl chtít je vyhnat z mysli, ve skutečnosti je to kontraproduktivní strategie. V CBT bychom mohli myšlenky skutečně vyvolat, abychom ukázali, že mít myšlenky vlastně nic neznamená ani na nich nezáleží, s konečným cílem dokázat, že OCD je lhář.

Pokud se člověk domnívá, že je zodpovědný za škodu nebo že je schopen být pedofilem nebo že se mu nedá věřit, když zamyká svůj dům, zdá se, že je dobrý nápad hledat ujištění a požádat někoho blízkého, aby vám řekl opak. Bohužel toto hledání ujištění je nutkavé a ve výsledku posiluje přesvědčení, že jste za takové věci skutečně zodpovědní nebo jich schopni, čímž udržuje vysokou úzkost a pohání cyklus OCD. CBT povzbudí postiženého, aby nežádal o ujištění a sledoval, co se stane s jeho obsedantním přesvědčením.

OCD způsobuje, že si člověk častěji všímá „rizikových“ situací a vtíravých myšlenek. To vyvolává dojem, že svět je skutečně nebezpečným místem, a zvyšuje úzkost. CBT pomáhá člověku zvážit možnost, že s většinou věcí je spojeno riziko, a experimentuje s tím, zda to, že je celou dobu v „plné pohotovosti“, oslabuje nebo posiluje jeho přesvědčení o OCD.

Podívejte se na tento příklad z populární kultury. V pořadu „Kdo chce být milionářem“, když Chris Tarrant (nebo nyní Jeremy Clarkson) říká: „Jste si jistý? Je to vaše konečná odpověď?“ – vyvolává to v soutěžícím pocit větší nebo menší úzkosti? Obvykle se přesvědčení soutěžícího o tom, zda zná správnou odpověď, náhle vytratí nebo výrazně sníží, když je pod tlakem a začne se sám sebe ptát: „Je to určitě správně?“. Čím více se ptá sám sebe, tím méně si je jistý.

Přesně tak je to i s OCD, čím více se kontrolujete nebo provádíte jiné kompulze, abyste si byli „jistí“ a „jistí“, tím méně jistí si obvykle jste.

OCD často nutí lidi, aby se v duchu kontrolovali nebo hádali sami se sebou, a člověk s OCD bude požádán, aby se snažil do těchto hádek nezapojovat a sledoval, co se stane. Tyto typy behaviorálních přístupů záměrně vyvolávají úzkost, ale na úrovni, kterou je osoba s OCD ochotna tolerovat, často ve velmi strukturovaném a hierarchickém přístupu krok za krokem, který začíná malými expozičními cvičeními a postupně přechází k mnohem obtížnějším.

Jedním z prvních kroků, o které může být osoba s OCD v terapii požádána – a ve skutečnosti by s nimi mohla začít ještě před zahájením terapie – je popsat obsese a kompulze a seřadit je s těmi nejzávažnějšími nahoře a nejméně závažnými dole. Tomuto postupu se říká odstupňovaný hierarchický přístup, kdy začínáte zpochybňovat své OCD od nejlehčích po nejtěžší.

Jak může CBT pomoci s „čistou O“?

Častá otázka, kterou často dostáváme, zní: „Jak funguje CBT na vtíravé myšlenky „čisté O“, vždyť tam nejsou žádná cvičení!“, ale jak bylo zmíněno v předchozí části, „čistá O“ je prostě standardní OCD a nijak se neliší od jakékoli jiné formy OCD s obsesemi i kompulzemi, na kterých je třeba pracovat. Jde o zpochybňování našich myšlenek a terapeutickým příkladem může být záměrné vyvolávání nežádoucích OCD myšlenek pro jejich behaviorální cvičení. CBT také pomůže pacientovi rozpoznat jeho nutkavé chování, jako je hledání ujištění, vyhýbání se a kontrola fyzických tělesných reakcí.

Shrnutí

Pamatujte, že OCD je „jen myšlenka“, a CBT lidi naučí, že problémem nejsou samotné myšlenky, ale to, co si lidé z těchto myšlenek v první řadě udělají.

Klíčovou etapou ve vývoji KBT byl vývoj „prevence expozice a reakce“ (ERP), která spočívá v tom, že člověk je vystaven tomu, co v něm vyvolává úzkost, aniž by se kontroloval nebo prováděl jiné rituály. Více informací o ERP si můžete přečíst na další stránce.

Co si přečíst dále:

.