Co je nového v technologii CPAP?
Nejnovější pokroky v technologii CPAP umožnily pacientům s poruchami spánku snadnější odpočinek a klidnější spánek.
Přístroje pro kontinuální přetlak v dýchacích cestách (CPAP) prošly od svého uvedení na trh v roce 1981 významnými změnami.1 Přístroje vyvinuté před desítkami let byly ve srovnání s dnešními elegantními a lehkými přístroji těžké, hlučné a měly omezené možnosti. Slyšel jsem vyprávět a viděl jsem fotografie přístrojů poháněných motorem s ventilátorovým řemenem zakrytým krabicí, která vypadá podobně jako starý šicí stroj Singer u mé babičky. Hmotnost přístroje CPAP se v polovině 80. let pohybovala mezi 15 a 20 kilogramy. Jak by se vám líbilo táhnout takovou obludu 3 000 mil přes celou zemi?
Nejvýraznějšími změnami u dnešních zařízení CPAP jsou velikost, hmotnost a hlučnost mechanické jednotky, ale mnoho dalších aspektů se výrazně zlepšilo. Například rybář, který během chladné zimy tráví řadu nocí na hladině Tichého oceánu, má možnost odejít do své kajuty, připojit zvlhčenou jednotku CPAP se sledováním okolního prostředí (díky měniči stejnosměrného proudu na střídavý) a dobře se vyspat. Nebo horolezec si před dosažením vrcholu zřídil základní tábor ve výšce 8 000 metrů. Připojí svůj přístroj CPAP k ambulantnímu generátoru energie a nemusí se obávat vyvolaných obstrukčních příhod v důsledku nadmořské výšky, protože jeho přístroj autoPAP má funkci automatické kompenzace nadmořské výšky, takže i on získá kvalitní spánek. Technologie CPAP, autoPAP a dvouúrovňové PAP v posledních letech výrazně pokročily díky výzkumu, vládnímu financování a agresivním výrobcům, kteří neustále vytvářejí lepší zařízení.
Inovativní funkce
Ať už výrobci CPAP okopírovali aerodynamickou technologii od společnosti Lockheed-Martin nebo se radili s NASA, vzhled technologie CPAP ušel dlouhou cestu a výrazně se změnil. Tato mechanická zařízení, která váží od 3,5 kg výše, jsou stlačena mnoha funkcemi a inovativními technologiemi, které způsobily revoluci v interakci pacienta a lékaře s přístrojem CPAP. Nejpokročilejší přístroje CPAP a autoPAP obsahují mikroprocesory, které umožňují husté ukládání dat, a interní autotestování, které zajišťuje správné fungování hardwaru a softwaru, a poskytují četná hlášení, která mohou podrobně popisovat konkrétní parametry používání pacientem. Lékaři tak mohou sledovat, jak pacient dodržuje předpisy, a získávat záznamy o používání prostřednictvím hodinového, denního, týdenního nebo měsíčního formátu. Klíčem je získání přesného množství použití na denní bázi. Díky záznamu doby zapnutí masky namísto doby zapnutí napájení (což starší modely CPAP používaly prostřednictvím digitálního měřiče) je přesnost měření compliance vynikající. Některé jednotky CPAP jsou vybaveny inteligentní funkcí, která zaznamenává dobu zapnutí masky, kdykoli se pacient nadechne do masky a začne dodávat vzduch, a kdy je maska sejmuta a dodávka vzduchu ukončena. Aby se tato kompilace dat dostala na vyšší úroveň, metoda používaná k získávání údajů o pacientovi pozoruhodně pokročila. Nyní někteří výrobci vyvinuli nejmodernější prostředky pro efektivní a ekonomické sledování informací o pacientech prostřednictvím internetu. Umístěním modemu v domácnosti pacienta a připojením monitorovacího zařízení ke standardní domácí telefonní zásuvce je využití pacientem automaticky vytáčeno na server, kde jsou data vypisována a analyzována za účelem měření shody. Pokud pacient nedodržuje předpisy, zjistí to server pro dodržování předpisů a do ordinace lékaře se odešle e-mailové oznámení. To umožňuje lékaři zasáhnout dříve a zvyšuje pravděpodobnost lepšího výsledku při dlouhodobé compliance.
Další pozoruhodnou vlastností systému CPAP je dnes jeho nízká hlučnost. Kromě velikosti a hmotnosti je schopnost jednotky CPAP dodávat pacientovi filtrovaný vzduch při 20 cm H2O jen s velmi slabým hučením osvěžující jak pro lékaře, tak pro pacienty a partnery na lůžku. Díky lehkým dmychadlům, která jsou v jednotkách CPAP dobře izolována, jsou pryč dny, kdy jste spali vedle mechanicky vytvářeného hurikánu. Mluvil jsem s výrobcem, který se zmínil, že se pracuje na novější a tišší jednotce CPAP s využitím turbínového dmychadla a silné izolace, což s největší pravděpodobností zmírní jakýkoli hluk. O kolik tišší může být? Brzy si budou partneři v posteli stěžovat, že nemohou spát, protože je to příliš tiché.
Ať už pacient přinese jednotku CPAP do ordinace lékaře nebo do společnosti vyrábějící zdravotnické prostředky dlouhodobé spotřeby (DME), stáhne si data přes internet nebo pošle kartu pro sběr dat poštou, aktualizované verze CPAP poskytují jednoduchý prostředek pro zlepšení compliance. Jedna konkrétní společnost CPAP udělala další krok, aby pomohla s dodržováním pravidel, a vytvořila kvíz, který pacienti vyplňují na svém přístroji. Pacientům jsou nabídnuty speciálně vyvinuté otázky, aby mohli zaznamenávat a sledovat své změny v kvalitě života na kartičce a zasílat ji poštou. Lékaři si mohou stáhnout souhrnné údaje s postupně vyplňovanými kvízy a dosáhnout významného pokroku v hodnocení compliance pacientů i kvality jejich života, a zvýšit tak účinnost léčby. To se promítá do menšího počtu návštěv v ordinaci a může minimalizovat telefonáty týkající se protokolu lékaře. Dalšími funkcemi, které většina výrobců zřejmě implementovala do svých přístrojů, jsou obrazovky LCD, duofiltrační systémy, četné možnosti náběhu, automatická kompenzace nadmořské výšky, reakce na únik a sejmutí masky, omezení vdechového průtoku a možnost ukládat měsíce nashromážděných dat. V současné době může přístroj autoPAP zaznamenávat komplexní údaje pro diagnostiku tím, že poskytuje specifické funkce se schopnostmi měřit saturaci kyslíkem, dobu trvání apnoe, srdeční frekvenci, polohu těla, duální měřiče času (celkové využití přístroje vs. kumulativní compliance pacienta) a index chrápání. Možnosti přístroje CPAP se někdy zdají být neomezené.
Vlhčení
Voda je základním prvkem přežití a pro vysoké procento uživatelů CPAP s obstrukční spánkovou apnoe (OSA) se stala nezbytností v podobě zvlhčování. Nedávné studie ukázaly, že pacienti, kterým bylo podáváno zvlhčování, nejlépe ohřívané, lépe dodržovali léčbu CPAP a jejich příznaky se zmírnily. Nejčastějšími příznaky pacientů, kteří používají CPAP bez vyhřívaného zvlhčování, jsou sucho v nose a v krku, pálení, infekce dutin, bolesti hlavy a krvácení z nosu. Skupina v nemocnici v Západní Pensylvánii provedla studii, v níž náhodně vybrala pacienty s OSA používající CPAP, aby dostávali buď vyhřívané zvlhčování, studenou pasáž, nebo žádnou vlhkost. Devatenáct pacientů v každé části studie bylo skrytě sledováno, zda používají CPAP. V závěru studie bylo zjištěno, že pacienti s vyhřívaným zvlhčováním více dodržovali léčbu CPAP a méně docházelo k vysoušení dýchacích cest. Pacienti s vyhřívaným zvlhčováním dodržovali terapii CPAP v průměru o 42 minut déle za noc.1 Konstrukce zvlhčování pokročila tak, že je zaměnitelné s CPAP. Jeden výrobce se specializoval na vyhřívané zvlhčování integrované s přístrojem CPAP/autoPAP jako jedna jednotka. Tento lehký a kompaktní systém se snadno používá a usnadňuje cestování. Jednou z přizpůsobených vlastností tohoto zvlhčovacího systému CPAP je sledování okolního prostředí, které zabraňuje kondenzaci vlhkosti.
To je úleva pro techniky i pacienty, protože eliminuje kondenzaci vody, která se hromadí v hadici a kape do nosní/ústní masky, což způsobuje bublavý zvuk při výdechu. Sledování okolí se automaticky přizpůsobuje teplotě v místnosti, což spánkovému technikovi umožňuje nastavit topnou desku na vyšší teplotu než u běžného zvlhčovače, aniž by docházelo ke kondenzaci. Další inovace využívající vyhřívané zvlhčování vytvořily také integrovaný nebo stohovatelný kompatibilní systém. Několik společností používá beztrubicové vyhřívané zvlhčovací jednotky, které se připojují přímo k jednotce CPAP
. Přístupové ovládací prvky zvlhčovače jsou zabudovány do přístroje CPAP, což umožňuje snadné ovládání tlačítky a zobrazení na osvětleném displeji LCD na vrcholu jednotky CPAP.
Příslušenství
Pracuji jako noční polysomnograf a mohu s klidem říci, že specialitou našeho oboru je nasazování nosní nebo ústní masky pacientovi. Jedná se o důležitý dílek skládačky pro compliance, adherenci a pohodlí. Vzhledem k různým typům nosních a ústních masek je nezbytné věnovat čas posouzení, jaká maska bude vyhovovat potřebám pacienta.
Když jsem letos na 16. výročním zasedání Sdružených odborných spánkových společností (APSS) v Seattlu procházel od stánku ke stánku, byl jsem ohromen množstvím masek, které byly vystaveny. Nosních a orálních přístrojů CPAP je nepřeberné množství, které technikům, lékařům i pacientům poskytují více možností dodávání, pohodlí a stylu.
Velkou pozornost si získalo několik nových inovativních masek. Jedna z nich používala novější způsob podávání podobný kyslíkové kanyle. Nebylo nutné používat žádnou pokrývku hlavy, podložky ani popruhy, aby nespadla z hlavy. Nedotýká se žádných tlakových bodů na hlavě a lze ji nosit přes uši nebo dole na hrudi. Její hadička je dostatečně silná, takže pokud by se pacient otočil na bok, nezlomí se a nebrání průtoku vzduchu. Dalším novým výrobkem byla ústní maska pro podávání CPAP nebo žlučové terapie. Ústní přístroj se vkládá do úst a těsní kolem nich. Tlak CPAP vytlačuje měkké patro do horní části úst, čímž zabraňuje jakémukoli úniku z nosu. Výhodou ústních přístrojů se zdálo být to, že nevyžadují žádnou pokrývku hlavy ani zařízení, jako jsou podbradní pásky, nabízejí možnost použití brýlí, pokud pacient před usnutím čte, a umožňují pacientovi dýchat ústy podle volby nebo podle potřeby; doporučuje se však, aby se synchronně s ústním přístrojem používalo vyhřívané zvlhčování kvůli příznakům vysychání sliznice a překrvení. Ukázalo se, že většina výrobců nosních masek doladila nebo upravila své již dostupné funkce. Jednou z vlastností, kterou většina výrobců výrazně změnila, je materiál polštářku masky. Většina z nich přestala používat latex, protože u něj byla vyšší pravděpodobnost podráždění pokožky, takže většinou používají silikon, který zmírňuje pocení a podráždění. Jeden z výrobců masek používá silikonový polštářek o dvou tloušťkách s vnější membránou, která se naplní vzduchem a vytvoří pohodlné těsnění, zatímco vnitřní část zajišťuje stabilitu. Je také vybavena vestavěným tichým výdechovým ventilem, který dobře rozptyluje výdechový tlak vzduchu, takže nedochází k „větrnému tunelu“ nebo úniku zvuku. Několik společností upravilo výdechové otvory tak, aby se snížil nadměrný hluk, který během noci může obtěžovat pacienty a partnery na lůžku. Na jednom ze stánků byla k vidění poměrně nová inovativní maska, která se nasazuje na spodní stranu nosu, přes nosní dírky. Maska byla malá a nenápadná, využívala měkký, tvarovaný gelový polštářek s pásky na hlavu.
Přestože nelze vždy najít masku nebo mít masku dokonale padnoucí na každý obličej, technologický pokrok pokročil v oblasti komfortu a pohodlí pacienta. Pohyblivé podpěry čela umožňují přizpůsobit masku různým sklonům a konturám hlavy a obličeje pacienta.
Silikonové polštářky zajišťují dobré utěsnění a dodávají se ve třech různých velikostech pro větší pohodlí. Jeden výrobce úspěšně zavedl způsob dodávání filtrovaného vzduchu pomocí nosních polštářů, které sedí pouze na nártech.
Polštáře jsou nabízeny v mnoha velikostech a lze je vyměnit s protějškem nosní masky, čímž vzniká vyměnitelný systém dva v jednom, který umožňuje všestrannost. Neexistují žádné problematické nebo obtížně nastavitelné popruhy a má tichý výdechový otvor. Zdá se, že pacientům trpícím klaustrofobií nebo podrážděním kůže se s touto spánkovou maskou pracuje velmi dobře. Jiná maska kombinuje nosní i ústní terapii CPAP tím, že se nosní maska připojí k ústnímu přístroji, který funguje jako strukturální dlaha, která drží čelist vpřed a zabraňuje zapadnutí jazyka do dýchacích cest. Tato metoda eliminuje řemínky a bezpečně drží masku ve fixní poloze. Uvádí se, že compliance této duální terapie je dobrá s nízkým únikem a nižším tlakem CPAP.
Závěr
V posledních několika letech se zrychlil technologický a výzkumný pokrok, který výrobcům, společnostem vyrábějícím DME, lékařům zabývajícím se spánkovou medicínou a především pacientům poskytuje přístroje CPAP, které uživatelům v budoucnu umožní snadnější odpočinek a lepší spánek. Rozšířilo se vzdělávání a podpora v klinickém prostředí i mimo něj, což pacientům používajícím přístroj CPAP umožňuje lepší dodržování předpisů. Díky modemům, mikroprocesorům, integrovaným systémům CPAP a příslušenství vynikla schopnost sledovat pokroky pacientů a hranice jsou neomezené. Stala se uživatelsky přívětivou dimenzí pro nás všechny. Je to kombinace pohodlí, technologie a pokroku.
Jaký osud nás tedy čeká a jakými dalšími proměnami projde obor spánkové medicíny? Uvidíme se příští rok na 17. výročním zasedání APSS, které se bude konat v Chicagu. Mám pocit, že na tyto otázky se právě hledají odpovědi.
Jeffrey B. Wathen, RPSGT, je spánkovým technikem v Boca Raton Sleep Disorder Center, Fla.