Computerized Provider Order Entry

Computerized Provider Order Entry

Pozadí

Digitální transformaci medicíny asi nejlépe ilustruje computerized provider order entry (CPOE), který označuje jakýkoli systém, v němž lékaři přímo zadávají objednávky elektronicky, přičemž objednávky jsou předávány přímo příjemci. Ještě před deseti lety byla většina objednávek lékařů psána ručně. Díky federálnímu zákonu HITECH z roku 2009 a doprovodnému programu Meaningful Use se používání CPOE v lůžkových i ambulantních zařízeních rychle rozšířilo. Převážná většina nemocnic a většina ambulantních ordinací nyní používá nějakou formu CPOE. Systémy CPOE byly původně vyvinuty pro zvýšení bezpečnosti objednávání léků, ale moderní systémy nyní umožňují také elektronické objednávání vyšetření, postupů a konzultací. Rozsáhlé zavedení systému CPOE přineslo výhody lékařům i pacientům, ale také názorně ilustruje rizika a nezamýšlené důsledky digitalizace základního procesu zdravotní péče.

Proces předepisování a podávání léků zahrnuje několik kroků, z nichž každý má slabá místa, která jsou ve větší či menší míře řešena systémem CPOE:

• Objednávání: lékař musí vybrat vhodný lék a dávku a frekvenci, s jakou má být podáván.
• Přepisování: pokud je předpis psán rukou, musí být příjemcem (obvykle farmaceutickým technikem nebo lékárníkem) přečten a pochopen.
• Vydávání: lékárník musí zkontrolovat, zda nedochází k lékovým interakcím a alergiím, a poté vydat příslušné množství léku ve správné formě.
• Administrace: lék musí být přijat správnou osobou a dodán správnému pacientovi ve správnou dobu ve správné dávce. U hospitalizovaných pacientů jsou za tento krok zpravidla odpovědné zdravotní sestry, ale v ambulantním prostředí je za tento krok odpovědný pacient nebo ošetřovatel.

Klasická studie chyb při podávání léků v nemocnicích zjistila, že přibližně 90 % chyb se vyskytlo buď ve fázi objednávání, nebo přepisu. Tyto chyby měly různé příčiny, včetně špatného rukopisu, nejednoznačných zkratek nebo prosté neznalosti ze strany objednávajícího lékaře. Systém CPOE může zabránit chybám ve fázi objednávání a přepisu tím, že (přinejmenším) zajistí standardizované, čitelné a úplné objednávky.

Systémy CPOE jsou obvykle spojeny s nějakou formou systému podpory klinického rozhodování (CDSS), který může pomoci zabránit chybám ve fázi objednávání a výdeje léků a může zvýšit bezpečnost i dalších typů objednávek. Typický systém CDSS navrhuje výchozí hodnoty pro dávky léků, způsoby podání a frekvenci a může nabízet sofistikovanější funkce pro bezpečnost léků, jako je kontrola lékových alergií nebo interakcí mezi léky nebo dokonce mezi léky a laboratoří (např. varování lékaře před objednáním nefrotoxického léku u pacienta se zvýšeným kreatininem). Nejdokonalejší systémy CDSS zabraňují nejen chybám z nedbalosti (např. objednání léku v nadměrných dávkách nebo léku, na který má pacient známou alergii), ale také chybám z opomenutí (např. neobjednání profylaxe proti hluboké žilní trombóze u pacienta, který podstoupil operaci náhrady kloubu). Systémy CDSS jsou také stále častěji nasazovány k řešení nadměrného používání – například systematický přehled CPOE pro radiologická vyšetření zjistil, že systémy CDSS mohou zlepšit dodržování pokynů pro diagnostické zobrazování a snížit celkovou spotřebu testů.

Důkazy o účinnosti

Systémy CPOE nabízejí oproti tradičním systémům psaní objednávek v papírové podobě řadu výhod. Mezi tyto výhody patří například: předcházení problémům s rukopisem, podobnými názvy léků, lékovými interakcemi a chybami ve specifikaci; integrace s elektronickými zdravotnickými záznamy, systémy na podporu klinického rozhodování a systémy hlášení nežádoucích účinků léků; rychlejší přenos do laboratoře, lékárny nebo na radiologické oddělení; možnost doporučit alternativní testy nebo léčbu, které mohou být bezpečnější nebo levnější; a potenciální ekonomické úspory. Navrhované přínosy CPOE, podpořené prvními důkazy, sloužily jako hlavní část argumentů pro federální financování na podporu rozsáhlého zavádění CPOE.

Tyto navrhované přínosy se do určité míry potvrdily, hlavně pokud jde o zvýšení bezpečnosti léků. Konkrétně se zdá, že CPOE účinně zabraňuje chybám při předepisování léků. Metaanalýza z roku 2013 zjistila, že pravděpodobnost chyby při předepisování léků se při použití CPOE snížila o 48 % ve srovnání s papírovými objednávkami, což znamená, že v nemocnicích ve Spojených státech se ročně zabrání více než 17 milionům chyb při předepisování léků. Studie systémů elektronické preskripce – systémů CPOE používaných především v ambulantní praxi, které umožňují přímý přenos receptů do lékáren – rovněž zjistily podobnou účinnost při prevenci chyb při ambulantní preskripci.

Vliv CPOE na výskyt klinických nežádoucích účinků léčiv je méně jasný. Jiné přehledy zjistily, že CPOE spolehlivě nezabraňuje poškození pacientů a že v některých nemocnicích s plně automatizovaným systémem zadávání objednávek přetrvává vysoká míra nežádoucích účinků léků. Jednou z interpretací těchto výsledků je, že klíčovou intervencí při snižování chyb je podpora klinického rozhodování a že při absenci CDSS může CPOE zabránit většinou klinicky nevýznamným chybám. Testování použitelnosti však ukázalo, že systémy CPOE s podporou klinického rozhodování stále umožňují zadávání a zpracování nebezpečných objednávek a že lékaři mohou bezpečnostní kroky bez větších obtíží obejít. Další interpretace spočívá v tom, že významná část chyb v medikaci se vyskytuje ve fázi výdeje a podávání léků a systém CPOE nemusí těmto chybám zabránit. Mezi slibné strategie snižování chyb při výdeji a podávání patří zapojení lékárníků na oddělení a používání systémů pro podávání léků s čárovým kódem. Přestože CPOE zlepšuje některé aspekty bezpečnosti pacientů, stále více se uznává, že může také vést k novým bezpečnostním problémům – zejména pokud je systém špatně navržen.

Nové bezpečnostní problémy:

Zavádění CPOE se ukázalo být složitým procesem a u prvních uživatelů se vyskytla vysoce závažná selhání nebo bezpečnostní rizika, která v některých případech vedla k opuštění systému. Mnoho výzkumů charakterizovalo typy nezamýšlených důsledků a narušení pracovního procesu lékařů, které jsou důsledkem implementace CPOE. Díky údajům z institucí s několikaletými zkušenostmi s CPOE poskytují tyto studie důležitá poučení pro organizace zavádějící nejen CPOE, ale i různé technologie v rámci rostoucí digitální transformace medicíny.

Nezáměrné důsledky CPOE

Byly charakterizovány různé nezamýšlené důsledky zavedení CPOE (tabulka). Jedna studie provedená po zavedení komerčního systému CPOE zjistila, že systém vyžaduje od lékařů mnoho nových úkolů, což zvyšuje kognitivní zátěž a snižuje efektivitu, a tím zvyšuje možnost vzniku chyb. V této studii se sice snížil celkový počet chyb při předepisování, ale téměř polovinu chyb při předepisování po zavedení systému CPOE tvořily problémy související se samotným systémem. Jiné studie ukázaly, že uživatelé často používají obcházení, aby obešli bezpečnostní funkce. V mnoha případech představují tyto obchůdky přiměřené úpravy způsobené problémy s návrhem a použitelností systémů CPOE. Jak je podrobně popsáno v bílé knize Úřadu pro potraviny a léčiva z roku 2015 (shrnuto zde), současné systémy CPOE mají zásadní problémy, jako jsou matoucí displeje, používání nestandardní terminologie a nedostatek standardů pro výstrahy a varování. Autoři vyzývají k integraci zásad inženýrství lidského faktoru, včetně testování použitelnosti a zranitelnosti v reálném prostředí, aby bylo dosaženo bezpečnostního potenciálu CPOE.

Tabulka. Typy nezamýšlených důsledků počítačových systémů pro zadávání příkazů poskytovateli

Více nebo nové práce pro lékaře

Nepříznivé problémy s pracovními postupy

Nikdy-nekončící systémové požadavky

Problémy spojené s přetrváváním papírových objednávek

Nepříznivé změny v komunikačních vzorcích a postupech

Negativní pocity vůči nové technologii

Vznik nových typů chyb

Neočekávané změny v mocenské struktuře instituce, organizační kultuře nebo profesních rolích

Přílišná závislost na technologii

(Přetištěno se souhlasem Elsevier. V: Campbell EM, Sittig DF, Ash JS, Guappone KP, Dykstra RH. Types of unintended consequences related to computerized provider order entry [Typy nezamýšlených důsledků souvisejících s počítačovým zadáváním příkazů poskytovateli]. J Am Med Inform Assoc. 2006;13:547-556.)

Integrace podpory klinického rozhodování do systémů CPOE vyžaduje také pečlivé plánování. Upozornění na podporu rozhodování mohou zabránit škodlivým lékovým interakcím a podpořit používání testů a léčby založených na důkazech. Nadměrné a nespecifické výstrahy však mohou vést k únavě z výstrah – kdy uživatelé ignorují i kritická varování. Únava výstrah je nyní sama o sobě uznávanou bezpečnostní hrozbou a podrobně se jí věnuje související publikace Patient Safety Primer. Únava z výstrah pravděpodobně vysvětluje, proč se zdá, že systémy CDSS vedou pouze k mírnému zlepšení dodržování doporučené péče a mohou selhávat v prevenci chyb. Nedávný výzkum se zaměřil na přizpůsobení výstrah tak, aby maximalizovaly bezpečnost a zároveň zabránily únavě z výstrah, ale obor informatiky zatím nevyvinul standardní přístupy k dosažení této rovnováhy.