Diagnostika a léčba rakoviny endometria
Nádory endometria se tvoří v tkáni, která vystýlá dělohu. Národní onkologický ústav odhaduje, že každý rok je diagnostikováno přibližně 52 000 nových případů rakoviny endometria a každý rok na toto onemocnění zemře přibližně 8 600 žen. O diagnostice a léčbě rakoviny endometria dnes hovoříme s docentkou porodnictví a gynekologie na Indiana University v Indianapolisu, doktorkou Emou Rossi
-Interviewed by Anna Azvolinsky, PhD
Cancer Network: Rossi, je rakovina endometria typem nádoru, který má odlišné příznaky?
Dr. Rossi: Je. Většina případů rakoviny endometria, a tím myslím 90 % žen s rakovinou endometria, se projevuje děložním krvácením, které je abnormální. U ženy, která přestala mít menstruaci, obvykle u ženy starší 50 let, to znamená, že má nově krvácení, které neměla po mnoho let, a pokud se objeví u mladších žen, obvykle to znamená, že jejich pravidelná menstruace je obvykle mnohem abnormálnější, buď silnější, nebo mohou krvácet mezi menstruacemi. To je klasický způsob, jakým se obvykle zpočátku diagnostikuje rakovina, abnormální děložní krvácení nebo nově vzniklé krvácení po menopauze. Velmi, velmi vzácně je diagnostikována při rutinním stěru z děložního čípku, ale stěry z děložního čípku jsou určeny k detekci rakoviny děložního hrdla a spolehlivě neodhalí rakovinu dělohy nebo endometria, i když občas se mohou vyloučené buňky rakoviny dělohy objevit ve stěru z děložního čípku.
Cancer Network: Existují pravidelné screeningové metody speciálně pro rakovinu děložní sliznice? A je u většiny žen diagnostikováno onemocnění v časném stadiu?
Dr. Rossi: Ano. Asi u 70 % žen je diagnostikován karcinom omezený na dělohu, což je stadium I, které je spojeno s dobrou prognózou. Důvodem, proč je většina žen diagnostikována v časném stádiu, je skutečnost, že tento typ rakoviny se skutečně projevuje příznaky v časném stádiu a žena, která tyto příznaky rozpozná, o tom obvykle informuje svého lékaře. Pro rakovinu endometria neexistují žádné specifické screeningové testy, podobně jako stěr z děložního čípku. Jako lékaři však učíme ženy, aby rozuměly svému tělu a běžným příznakům, zejména abnormálnímu krvácení u žen před menopauzou, a aby vyhledaly lékaře, pokud se objeví nový vzorec krvácení – krvácení mezi menstruacemi a nástup silnějšího menstruačního krvácení. Učíme také ženy, aby informovaly lékaře, pokud mají krvácení po menopauze. Byly zvažovány některé testy, například použití ultrazvuku, ale muselo by se jednat o vnitřní ultrazvuk, nebo provedení biopsie děložní sliznice, ale to jsou oba poměrně invazivní testy, o kterých si nemyslíme, že by byly užitečné pro běžnou populaci. Tyto typy testů vyhrazujeme pouze pro ženy, u kterých je skutečně vysoké riziko vzniku rakoviny dělohy nebo endometria.
Cancer Network: Rossi: Existují nějaké známé genetické rizikové faktory a rizikové faktory životního stylu, které ohrožují ženy rakovinou endometria?
Dr. Rossi: Určitě. Rizikovým faktorem číslo jedna pro rakovinu dělohy nebo endometria je obezita. A ta je stále větším problémem v celých Spojených státech a západním světě obecně. V důsledku toho jsme svědky zvyšující se míry výskytu rakoviny endometria. Obezita může skutečně způsobit vznik rakoviny dělohy, protože je spojena se změnami ženských hormonů. Tukové buňky ve skutečnosti vytvářejí hormonální materiál, který stimuluje výstelku děložní sliznice a může tyto buňky přeměnit v rakovinné buňky. Dalšími zdravotními stavy, které jsou nějakým způsobem spojeny s obezitou, ale ne vždy, jsou cukrovka a vysoký krevní tlak, které mohou způsobit zvýšené riziko rakoviny děložní sliznice. Existují některé léky, které zvyšují riziko u žen, například léčba estrogeny bez léčby progesteronem, který má vyrovnávací účinek vůči léčbě estrogeny. Samotná estrogenová terapie riziko zvyšuje. Léky, jako je tamoxifen, který je běžným lékem při léčbě rakoviny prsu, a profylaktická léčba, která má stimulační účinek na endometrium, také vedou ke zvýšení rizika rakoviny endometria.
Genetickým nebo dědičným rizikem číslo jedna pro rakovinu endometria je onemocnění zvané Lynchův syndrom. Asi 10-20 % žen s rakovinou endometria onemocní touto rakovinou v důsledku toho, že se narodily s predispozicí k rakovině. Jedná se o Lynchův syndrom, což je onemocnění u mužů i žen, které způsobuje zvýšené riziko rakoviny tlustého střeva u mužů a rakoviny endometria a tlustého střeva u žen, stejně jako některých dalších druhů rakoviny, jako je rakovina prsu, vaječníků a močových cest. U těchto žen je nejen pravděpodobné, že budou diagnostikovány v mladším věku obecně, ale často je u nich také značné riziko, že jim bude diagnostikována jiná rakovina jiného typu orgánu. Když se setkáme s ženami, které onemocněly rakovinou děložní sliznice ve velmi mladém věku a v jejichž rodině se vyskytla rakovina tlustého střeva, děložní sliznice, prsu nebo vaječníků, začneme se obávat přítomnosti Lynchova syndromu v této rodině. Často je na něj testujeme a pak víme, že je musíme pečlivě vyšetřit i na další druhy rakoviny.
Cancer Network: Rossi: Jaké jsou současné metody diagnostiky karcinomu endometria a můžete hovořit o úloze biopsie sentinelové uzliny?
Dr. Rossi: Jaké jsou současné metody diagnostiky karcinomu endometria? V současné době se karcinom endometria obvykle diagnostikuje pomocí biopsie děložní sliznice, která se obvykle provádí v klinické ordinaci. Lékař provede vyšetření, které se velmi podobá stěru z papily. Vloží velmi tenkou trubičku do dutiny děložní a získá několik buněk, mezi nimiž jsou i buňky děložní sliznice, které se pak zkoumají v laboratoři. Stejné vyšetření lze provést také na operačním sále, pokud žena nesnese vyšetření v ordinaci. Jakmile je rakovina endometria diagnostikována, je třeba stanovit její stadium a určit, zda se nerozšířila do jiných orgánů. To se provádí méně pomocí snímků (i když u některých pacientek použijeme CT vyšetření, abychom zjistili, zda není zřejmé šíření rakoviny), nejlepší a doporučovaný způsob diagnostiky šíření rakoviny je na operačním sále. Při operaci provádíme kompletní hysterektomii, při níž odstraníme dělohu, vejcovody, děložní čípek a vaječníky a zhodnotíme lymfatické uzliny, do kterých se rakovina endometria nebo dělohy běžně šíří. Hodnocení lymfatických uzlin se dříve provádělo převážně velkým otevřeným řezem v břiše, což je spojeno s poměrně značným počtem pooperačních komplikací, protože většina pacientek s karcinomem endometria je obézních a obezita v kombinaci s velkou otevřenou operací je obzvláště riziková pro vznik komplikací, zejména komplikací v ráně.
V průběhu času se tedy vyvinula řada minimálně invazivních operačních technik, u nichž bylo ve velkých randomizovaných studiích prokázáno, že jsou rovnocenné velké otevřené operaci, pokud jde o schopnost odstranit příslušné tkáně a diagnostikovat šíření rakoviny, ale mají mnohem méně operačních komplikací – zejména po operaci lepší a rychlejší zotavení, lepší kvalitu života, méně infekcí a menší krevní ztráty. Tyto operace provádíme malými řezy klíčovou dírkou nebo laparoskopicky s robotickou asistencí nebo bez ní – to jsou dva nejběžnější způsoby provádění těchto operací ve Spojených státech. Pacienti obvykle zůstávají v nemocnici přes noc a dobře se zotavují. Snižujeme toxicitu operace a omezujeme také odstraňování tkání. Tradičně jsme odstraňovali veškerou lymfatickou tkáň v těle, která by potenciálně mohla odvádět rakovinu, a prohlíželi jsme je pod mikroskopem s vědomím, že nejméně 70 % pacientů bude mít negativní výsledky.
Nyní se snažíme stratifikovat pacienty, kteří jsou nejvíce ohroženi onemocněním lymfatických uzlin, a pouze tyto pacienty vystavujeme disekci lymfatických uzlin nebo alternativně technice zvané biopsie sentinelové uzliny. Při ní vstříkneme do děložního čípku nebo dělohy barvivo poté, co pacientka dostane anestezii, takže injekci necítí, a během operace pak můžeme vidět tok lymfatické tekutiny z dělohy, z rakoviny, do míst, kam by se rakovinné buňky dostaly, kdyby se rozšířily do lymfatických uzlin. Můžeme zjistit, které jednotlivé lymfatické uzliny jsou s největší pravděpodobností postiženy rakovinou, a odstranit je jednotlivě, místo abychom odstraňovali veškerou tkáň lymfatických uzlin, která by se potenciálně mohla podílet na odtoku rakoviny. Tato technika se nyní rutinně používá u časných stadií rakoviny prsu a nyní se zkoumá i u rakoviny dělohy a děložního čípku. A z předběžných studií se zdá, že jde o velmi přesnou techniku při diagnostice šíření rakoviny, aniž by se vynechalo něco důležitého, a má potenciál snížit toxicitu a komplikace spojené s operací.
Cancer Network:
Dr. Rossi: Standardním postupem je stanovení diagnózy na základě biopsie, obvykle v klinické ordinaci. V tomto okamžiku se lékař může rozhodnout provést předoperační vyšetření. V závislosti na pacientovi a výsledcích biopsie to může být CT vyšetření nebo vyšetření krve. Nakonec, pokud rakovina vypadá, že je omezena na dělohu, musí být tato pacientka obvykle operována, aby se diagnóza potvrdila a orgán s rakovinou byl odstraněn. Pacientka je objednána na operaci, kterou je nyní obvykle minimálně invazivní hysterektomie a zhodnocení lymfatických uzlin.
Síť pro léčbu rakoviny:
Dr. Rossi: Není zač. Děkuji.