ECG Pointers: Autor: RBBB in ACS

ECG Pointers: Autor: RBBB in ACS

Autor: RBBB in ACS Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER – Assistant Professor of Emergency Medicine / Department of Emergency Medicine – Harbor-UCLA Medical Center) // Edited by: Jamie Santistevan, MD (@jamie_rae_EMdoc – lékař EM, Presbyterian Hospital, Albuquerque, NM) a Brit Long (@long_brit – ošetřující lékař EM, San Antonio, TX)

Vítejte v tomto vydání ECG Pointers, seriálu EMDocs, jehož cílem je poskytnout vám vysoce přínosné tipy o EKG, abyste si udrželi své interpretační dovednosti. Pro hlubší ponor do EKG budeme zařazovat odkazy na další skvělé EKG FOAMed!

Případ:

Při práci během vaší rušné noční směny vám EKG technik předá následující screeningové EKG pacienta, který je tříděn pro bolest na hrudi. Žádá vás o rychlý podpis, aby se mohl vrátit na frontu.

Jste v pokušení zapsat své iniciály a pokračovat v práci, ale zastavíte se a všimnete si, že něco nesedí.

Často, když vidíme RBBB u pacienta s bolestí na hrudi, může hledání ischemických změn znít obtížně, protože sekundární repolarizační abnormality mohou být normálním nálezem ve V1-V3. Co nám tedy může pomoci při zachycení AKS změn na EKG při RBBB?

Co je to blokáda pravého raménka (RBBB)?

RBBB je blok na pravém raménku vedoucí k opožděné depolarizaci pravé komory. Může vzniknout z různých příčin (strukturálních, funkčních, iatrogenních), nejčastěji v důsledku věku, DM a infarktu přední stěny (pozn. – větší perfuze z LAD, i když dvojí krevní zásobení).

Diagnostická kritéria RBBB na EKG zahrnují následující:

• QRS komplex > 0.12 sekund
• rSR“ QRS komplex v předních předkordiálních svodech (V1-V3) – Klasický „M-tvarovaný QRS komplex“
• Široká nebo „rozmazaná“ S vlna ve svodech I, aVL a V5/V6

Může RBBB zastřít diagnózu AKS?

Na rozdíl od LBBB by RBBB neměl představovat diagnostický problém při interpretaci elevace úseku ST. Jak již bylo zmíněno, pozitivní QRS je obvykle spojen s depresemi ST a inverzí vlny T (sekundární repolarizační abnormality), což je u AKS porušeno. V takovém případě můžeme potenciálně zaznamenat elevaci ST-segmentu. Nálezy vln T u AKS jsou obvykle variabilní, protože mohou být ještě invertované nebo ztracené/skryté v rámci ST-segmentu.

Při hledání ischemických změn je třeba mít na paměti také dva klíčové body:

• Obvykle existuje přiměřený nesoulad mezi komplexem QRS a ST-T. Při hledání ischemických změn je třeba mít na paměti, že je třeba mít na paměti, že je třeba mít na paměti dva klíčové body.
• Najděte terminální část QRS nacházející se v bodě J (izoelektrická základní linie) a hledejte jemné elevace ST-segmentu.

Co znamená RBBB v rámci AKS pro vašeho pacienta?

RBBB u pacienta s AKS může být markerem významného potenciálního kardiovaskulárního rizika v této podskupině s poměrně vysokým krátkodobým i dlouhodobým rizikem morbidity a mortality.1 U těchto pacientů je vyšší pravděpodobnost výskytu akutního CHF, hypotenze, A-V blokády vyžadující zavedení kardiostimulátoru, kardiogenního šoku a srdeční zástavy.1,2 Bylo zjištěno, že RBBB je významnějším nezávislým prediktorem nemocniční mortality než LBBB.3

Jaké jsou hlavní EKG ukazatele RBBB u AKS?

• Pátrejte po přiměřené diskordanci mezi komplexem QRS a ST-T.
• Pátrejte po jemných nálezech segmentů ST za bodem J (izoelektrická základní linie).
• RBBB v prostředí AKS je nezávislým prediktorem 30denní mortality, takže rozhodně sledujte tyto pacienty, když jsou u vás na ED.

Ale počkejte, tady je další EKG FOAMed:

Zvlášť děkuji Dr. Jamesi T. Niemannovi za to, že pro mě tento zápis zrecenzoval!

1. Horton, Cheryl Lynn a William J. Brady. „Blokáda pravého raménka u akutního koronárního syndromu: diagnostické a terapeutické důsledky pro lékaře pohotovostní služby“. The American journal of emergency medicine9 (2009): 1130-1141.
2. Hazem, A., Sharma, S., Sharma, A., Leitch, C., Sharadanant, R., Uriell, M., … & Sorita, A. (2014). Je blokáda pravého raménka spojena se špatnými výsledky v rámci akutního koronárního syndromu? A systematic review and meta-analysis.
3. Chan, William K., et al. „Clinical Characteristics, Management, and Outcomes of Acute Coronary Syndrome in Patients With Right Bundle Branch Block on Presentation“ (Klinická charakteristika, léčba a výsledky akutního koronárního syndromu u pacientů s blokem pravého raménka při prezentaci). The American journal of cardiology5 (2016): 754-759.

.