Echogenicita
Echogenicita endometria: biomarker účinku progesteronu
Echogenicita odráží různé interakce tkání s ultrazvukem. Echogenita tkání se pohybuje od téměř sonotransparentní, s jakou se setkáváme u některých složek těla, zejména u vody, až po nejvyšší echogenitu, kterou vytváří vzduch (přítomný ve střevech). Při zobrazování v šedé škále se nízká echogenita, jakou má voda, běžně zobrazuje černě, zatímco vysoká echogenita se zobrazuje bíle. Obvykle se pevné tkáně se středními echogenními vlastnostmi zobrazují stupni šedi, přičemž konečný stupeň závisí na obsahu vody a/nebo vzduchu a počtu těchto mezifází. V děloze zůstává echogenita myometria konstantní během menstruačního cyklu a po různých hormonálních léčbách. Naproti tomu echogenita endometria se mění mezi folikulární a luteální fází menstruačního cyklu a v reakci na exogenní hormony.
V prospektivní studii na 80 neplodných pacientkách Forrest a kolegové105 prokázali, že echogenita endometria se zvyšuje po ovulaci pod vlivem progesteronu. Tito autoři jako první rozpoznali hypoechogenní charakteristiky endometria ve folikulární fázi (obr. 35.4). Endometrium je charakterizováno hypoechogenní funkční vrstvou ohraničenou hyperechogenními bazálními vrstvami se středovou hyperechogenní linií, kterou vytváří interfáze virtuální dutiny endometria. Hypoechogenní funkční vrstva endometria a její vnější hranice společně vytvářejí typický třířádkový vzor.
Změny v echogenitě endometria jsou patrné brzy po ovulaci. Endometrium postupně získává hyperechogenní rysy charakteristické pro luteální fázi, počínaje vrstvou endometria basalis a rozšiřuje se směrem nahoru. Forrest a jeho kolegové105 pozorovali hyperechogenní endometrium u 78 % žen skenovaných během luteální fáze. Podobně Templetonova skupina identifikovala podobnou sekvenci změn od hypoechogenního endometria ve folikulární fázi k primárně hyperechogennímu vzoru v luteální fázi stimulovaných cyklů.68 Sonografické změny od folikulární fáze k změnám charakteristickým pro luteální fázi začínají být viditelné do 48 hodin po ovulaci. Hyperechogenní přeměna funkční vrstvy endometria trvá 4 až 7 dní.
Grunfeld a kolegové studovali změny v echogenitě endometria, ke kterým došlo u 18 žen, které dostávaly sekvenční léčbu E2 (0,2 až 04 mg/den, transdermálně) a progesteronem (50 mg/den IM) v rámci přípravy na IVF s dárkyní vajíček.106 Vaginální ultrazvuk byl prováděn od začátku před zahájením podávání progesteronu a poté každé 3 dny až do 8. dne podávání progesteronu, kdy byla provedena biopsie endometria. Echogenita endometria byla hodnocena jako vzor I, vykazující trojcípou linii před zahájením léčby progesteronem, až po vzor III, vykazující úplnou hyperechogenní transformaci vrstvy fucntionalis od lamina basalis až po lumen endometria (obr. 35.5). Tito autoři dospěli k závěru, že tloušťka endometria je špatným rozlišovacím znakem mezi pokročilými a retardovanými stromálními změnami na biopsiích endometria. Naopak stupeň hyperechogenních změn na ultrazvuku (úplný nebo částečný) koreloval se stupněm pokročilosti luteálních změn (kondenzace, predecidualizace) ve stromatu endometria. Všechny ženy, u nichž biopsie endometria odhalila opožděné sekreční změny v endometriálních žlázkách a stromatu, měly ultrazvuk s částečným hypoechogenním obrazem (vzor II) (obr. 35.6).
Při analýze echogenity endometria den po podání hCG u ART pozorovali Gonen a Casper typický hypoechogenní trojřadý vzor u 49 % (60/123) subjektů.107 V této podskupině účastnic ART byla míra otěhotnění 30 % (18/60), což bylo výrazně vyšší číslo, než jaké bylo získáno v celé kohortě (19,5 %). Naopak plné a částečně hyperechogenní endometrium bylo zjištěno u 33 % (41/123) a 18 % (22/123) žen, u nichž byla míra těhotenství na úrovni 9 %, resp. 9,1 % výrazně nižší než u jejich hypoechogenních protějšků. Původní údaje Caspera a Gonena o špatné prognostické hodnotě hyperechogenního endometria v pozdní folikulární fázi ART byly do značné míry potvrzeny v dalších publikacích,108-113 zatímco jiné tento vztah nezjistily.114-115
Ve snaze analyzovat, jak mohou ultrazvukové údaje, konkrétně echogenita, odrážet receptivitu endometria, jsme studovali vzhled endometria na ultrazvuku v den podání hCG u 228 po sobě jdoucích cyklů COH.116 Zahrnuli jsme pouze ženy mladší 38 let, jejichž děloha byla morfologicky normální a v poloze, která umožňovala optimální vizualizaci na ultrazvuku. Ultrazvukové snímky byly digitalizovány a analyzovány pomocí počítačem podporovaného systému určeného k měření stupně echogenity endometria (obr. 35.7). Konkrétně jsme studovali stupeň hyperechogenních změn, které se vyvíjejí od bazálního endometria směrem nahoru během folikulárně-luteálního přechodu, jak je popsáno u cyklů s E2 a progesteronem,106 ale občas se uvádí u ART před expozicí progesteronu, v době podání hCG.107 Naše výsledky ukázaly, že ve vybrané populaci kandidátek na IVF mělo 34/228 (14 %) plně hypoechogenní endometrium trojí linie (méně než 30 % hyperechogenní na bázi endometria), zatímco 28/228 (12 %) mělo plně hyperechogenní endometrium (více než 70 % hyperechogenní invaze vrstvy functionalis).116 Zbývajících 166 žen mělo 4 stupně progresivních hyperechogenních změn, které sahaly od 31 % až 40 % do 61 % až 70 % plné vrstvy functionalis. Demografické, hormonální a biologické charakteristiky každé z těchto skupin byly podobné, včetně tloušťky endometria a plazmatických hladin progesteronu, které zůstaly v každé skupině nižší než 1 ng/ml. Toto poslední pozorování naznačuje, že předčasné zvýšení echogenity pozorované u některých pacientek po IVF není důsledkem předčasné luteinizace se zvýšenou produkcí progesteronu. A konečně počet přenesených embryí byl ve všech šesti skupinách také podobný; v každém případě byla přenesena dvě až čtyři embrya (jak se běžně dělalo v 90. letech). Míra těhotenství a implantace embryí se však mezi jednotlivými skupinami založenými na echogenitě značně lišila. Z nejvyšší hodnoty 59 %, resp. 16 % u hypoechogenní skupiny klesla na 23 %, resp. 3 % u hyperechogenní skupiny, s postupně se snižujícími výsledky při zvyšující se echogenitě v meziskupinách (obr. 35.8).
V jiné studii jsme hodnotili echogenitu endometria v den podání hCG, odběru oocytů a transferu embryí (2. den) u pacientek, jejichž progesteron v plazmě byl nižší nebo vyšší než hraniční hodnota 0,9 ng/ml.117 V den podání hCG byla průměrná hyperechogenní transformace funkční vrstvy endometria v obou skupinách podobná a činila 40 %, resp. 41 %. Během 4 dnů, které následovaly po podání hCG, však byla hyperechogenní transformace mnohem rychlejší ve skupině s vysokým obsahem progesteronu, s hodnotami 70 % oproti 63 % při odběru oocytů a 90 % oproti 79 % v době přenosu embrya (ET), v tomto pořadí.
Histologický základ předčasné hyperechogenní transformace pozorované u některých žen při IVF zůstává nejasný. Během folikulárně-luteálního přechodu byla vyslovena hypotéza, že rozvoj spirálních arterií a vinutí žlázek, ke kterému dochází pod vlivem progesteronu, způsobuje zvýšení echogenity. Skutečnost, že progesteron byl u žen vykazujících předčasnou echogenitu nízký (méně než 1 ng/ml), toto jednoduché vysvětlení vylučuje. Práce Devroeyova týmu provádějícího biopsie endometria v den odběru oocytů v cyklu přenosu embrya potvrdila, že předčasná lutenizace nevysvětluje časnou hyperechogenní transformaci.118,119 Nezbývá nám tedy žádné vysvětlení pro zvýšení echogenity zjištěné u některých žen v den podání hCG při ART, což je pozorování nesoucí zlověstnou prediktivní hodnotu pro výsledek ART.
Existují značné rozdíly mezi studiemi v prediktivní hodnotě různých echogenních obrazů v den podání hCG, odběru oocytů a přenosu embrya, pro které není snadno dostupné vysvětlení.120 Domníváme se, že část variability v uváděných ultrazvukových obrazech pramení z metodických problémů. Například endometrium žen, jejichž děloha je v mezipoloze, se pravděpodobně chybně jeví jako hyperechogenní vzhledem k tomu, že ultrazvukový paprsek má tendenci dopadat na endometriální žlázy spíše pod úhlem, než aby byl se žlázami rovnoběžný, když je děloha ve výrazné anteverzi nebo retroverzi. V nepublikované studii jsme před ultrazvukovou sondáží provedli manuální rotaci čerstvě odstraněné dělohy. To potvrdilo, že hypoechogenní obraz získaný při držení dělohy v anteverzi nebo retroverzi před sondou se při napodobení střední polohy stává hyperechogenním.73 Dietterich a jeho kolegové nedávno uvedli, že transabdominální screening pravděpodobně omezuje možnost falešné interpelace.101