Elektrofyziologická prahová studie vzdušného a kostního vedení u dětí do 2 měsíců věku
PŮVODNÍ ČLÁNEK
Elektrofyziologická prahová studie vzdušného a kostního vedení u dětí do 2 měsíců věku
Silvia Nápole FichinoI; Doris Ruthy LewisII; Mariana Lopes FáveroIII
IM.S. v oboru logopedie a sluchová terapie – PUC-SP, logoped
IIPhD v oboru veřejné zdraví – USP, logoped a sluchový terapeut
IIIPhD v medicíně – FMUSP- otorinolaryngolog – DERDIC/PUCSP e do HSPM
poštovní adresa
SUMMARY
Diferenciální diagnostika ztráty sluchu se vzduchovou a kostní sluchovou odpovědí mozkového kmene u malých dětí nebyla v Brazílii dostatečně prozkoumána.
CÍL: Porovnat výsledky vzduchové a kostní Auditory Brainstem Response u dětí do 2 měsíců věku s normálním sluchem.
DESIGN STUDIE: klinická s transverzálním souborem.
MATERIÁL A METODY: 12 dětí, které prošly screeningem sluchu, bylo hodnoceno pomocí vzduchové a kostní Auditory Brainstem Response. Při testu kostního vedení nebylo použito kontralaterální maskování. Odpovědi byly porovnány a analyzovány pomocí McNemarova testu a testu opakovaného měření variance.
VÝSLEDKY: Nebyly zjištěny žádné statistické rozdíly mezi prahy Auditory Brainstem Response při vzdušném a kostním vedení (p>0,05). Latence kostního vedení pro vlnu V byla statisticky vyšší než latence vzdušného vedení (p=0,000).
ZÁVĚR: U výsledků zaznamenaných pro sluchovou odezvu mozkového kmene vedenou vzduchem a kostním vedením byla shoda pro intenzitu prahu; latence pro vlnu V vedenou kostním vedením byla statisticky vyšší než latence vzdušného vedení.
Klíčová slova: audiologie, sluchová evokovaná odpověď, dítě, včasná diagnostika.
ÚVOD
Celost sluchového ústrojí je pro vývoj člověka nesmírně důležitá, protože sluch je cestou k osvojení jazyka a řeči – prostředkem, jehož prostřednictvím dítě organizuje a chápe vesmír, předává pocity, rozumí druhým, komunikuje s okolím a získává znalosti.1
Tolik, že sluchově postižení mohou mít potíže v rozvoji jazyka, a to jak ústního, tak písemného, v poznávání a v sociálně-emocionální oblasti. Aby bylo možné je překonat, posílit komunikační a učební schopnosti. Společný výbor pro sluch kojenců (Joint Committee on Infant Hearing, JCIH)2 doporučuje, aby děti s poruchou sluchu byly identifikovány pomocí univerzálního novorozeneckého screeningu sluchu (UNHS) a co nejdříve odeslány k diagnostice a intervenci.
V USA studie provedená na Rhode Islandu zjistila prevalenci 3,24 dětí s těžkou až hlubokou senzorineurální poruchou sluchu (HI) na každých 1000 narozených.3 Pokud jde o poruchu vedení vzduchem, stejná studie prokázala prevalenci 20:1000.3
Při pohledu na tato čísla JCIH2 doporučuje, aby se UNHS prováděla při propuštění novorozence z porodnice nebo v prvním měsíci života. V případech, kdy screening zjistí závadu, by mělo být dítě odesláno k otorinolaryngologovi a logopedovi, aby se diagnóza uzavřela do třetího měsíce života, aby k terapeutickému zásahu mohlo dojít před šestým měsícem věku.
K potvrzení diagnózy HI je třeba provést baterii objektivních testů, jako jsou akustická imitace, přechodný podnět (TSOAE) a produkt zkreslení (DPOAE) otoakustické emise (OAE), sluchový evokovaný potenciál mozkového kmene (BAEP) a sluchové chování, které u dětí mladších 6 měsíců nemusí přesně odpovídat sluchové ostrosti batolat.
BAEP je test, který hodnotí nervovou synchronizaci z vnějšího zvukového podnětu a vytváří komplexní odpověď, která představuje aktivitu některých anatomických struktur. Spolu s dalšími testy nám umožňuje odhadnout sluch, protože hodnotí integritu sluchového nervu (VIII. lebeční nerv) až do mozkového kmene.4
Záznam BAEPs může být tedy ovlivněn, pokud je přítomna nějaká porucha zvukového vedení (senzorineurální nebo konduktivní ztráta sluchu) nebo nějaká změna v nervovém vedení (např. nějaká sluchová neuropatie nebo nádor).5,6,7
Spouštěcí podnět BAEPs, obvykle kliknutí, může být dán vzdušným vedením (AC), které se obvykle provádí, nebo kostním vedením (BC) pomocí kostního vibrátoru umístěného na posterosuperiorní části ušního boltce v úhlu 45° od ústí zevního akustického meatu.8
V případech, kdy je AC BAEP u novorozenců změněn, se doporučuje provést BC BAEP2,4,7,9, a to jak pro již zmíněnou prevalenci převodní nedoslýchavosti v této populaci, tak pro obtížnost diagnostiky v tomto věkovém rozmezí. Když v takových případech porovnáme výsledky, vidíme, že práh BC BAEP je v normě9-12 a práh AC BAEP je zvýšený.
Výzkumných prací využívajících BC BAEP je nicméně velmi málo a v literatuře se objevuje mnoho sporů o protokol, což ztěžuje klasifikaci výsledku jako normálního, jeho porovnání s výsledky AC a následně i klinickou použitelnost této metody. Cílem tohoto šetření tedy bylo porovnat odpovědi AC a BC BAEP u dětí do 2 měsíců věku bez poruchy sluchu.
MATERIÁL A METODY
Toto šetření bylo provedeno na elektrofyziologickém oddělení našeho pracoviště, a to v březnu až dubnu roku 2004. Projekt byl schválen etickou komisí naší univerzity pod protokolem č. 0142/2003 a její výzkumnou komisí.
Vyhodnotili jsme dvanáct dětí s průměrným věkem 20 dnů (směrodatná odchylka 7,89 dne) z novorozeneckého screeningu sluchu, jejichž rodiče souhlasili s účastí v této studii a podepsali informovaný souhlas.
Kritéria pro zařazení do studie byla následující:
žádné stížnosti týkající se sluchu dítěte;
žádné pre, peri a/nebo postnatální komplikace nebo rizikové faktory pro poruchu sluchu podle JCIH2;
tympanometrie typu „A“ s vrcholem compliance kolem 0daPa, jehož odchylka by nepřesáhla -100 daPa (imitancometr GSI 33 se sondou 226 Hz);
přítomnost přechodných stimulačních otoakustických emisí (TSOAE) s celkovou reprodukovatelností ³ 50 % a s nejméně 3 posledními frekvenčními pásmy s poměrem šumu a signálu 6 dBpSPL a stabilitou zvuku sondy ³ 75 % (ILO292 – Otodynamics);
reakce pozornosti na zvuk a kochleo-okulární reflex pro přístroje reco-reco, resp. agogô;
přítomnost vln I, III a V s absolutním interpeakem a dobou latence v normě pro daný věk při vyšetření BAEP při 80 dBHL (Smart EP – Intelligent Hearing Systems);
Děti, které neměly výše uvedená kritéria, byly odeslány na otorinolaryngologické a logopedické vyšetření.
Zaznamenávali jsme vlny BAEP podle AC a BC pomocí verze 2.1X. Smart EP – Intelligent Hearing Systems zařízení, přičemž děti byly v přirozeném spánku a obvykle po jídle.
Referenční svody byly nasazeny na pravé (A2) a (A1) mastoidní kosti a živé (Fz) a zemní (Fpz) elektrody byly umístěny na čele, po řádném očištění kůže a impedance mezi elektrodami byla považována za menší než 5000 ohmů.
Pro záznam vln BAEPs pomocí AC jsme použili zaváděcí telefony EARTONE 3ª, s řádným přizpůsobením pro novorozence. Zkoumali jsme vlny I, III a V v intenzitách 80 dBHL, 60 dBHL, 40 dBHL a 30 dBHL.
Pro záznam BC BAEP jsme použili kostní vibrátor Radioear B-71 nasazený na postero-superiorní část ucha, který jsme upevnili pomocí modelu 1582, 5 cm širokého, autoadhezivního elastického pásku 3M Coban, s výkonem 400 ± 25 g, měřeným stupnicí Ohaus model 8264-M – Spring Scale. Vlna V byla zkoumána v intenzitách 40 dBHL a 30 dBHL. Test byl proveden bez kontralaterálního maskování.
Parametry použité pro záznam BAEPs jsou znázorněny na grafu 1.
Pro porovnání výsledků dosažených pomocí Ac a BC jsme použili:
1-přítomnost nebo nepřítomnost vlny V pomocí BC v intenzitách 40 a 30 dBHL s nebo bez vlny V pomocí AC v pravém a levém uchu každého účastníka (95% interval spolehlivosti) následujícím způsobem:
40 dBHL: Vlna V VO x vlna V VA RE
40 dBHL: vlna V VO x vlna V VA LE
30 dBHL: vlna V VO x vlna V VA RE
30 dBHL: vlna V VO x vlna V VA LE
2-BC střední hodnoty latence vlny V s AC střední hodnoty latence vlny V na pravém i levém uchu v intenzitách 40 a 30 dBHL.
První souvislost byla testována McNemarovým testem a druhá analýzou rozptylu s opakovanými měřeními podle výše popsaných metod13. U obou jsme uvažovali hladinu statistické významnosti p£ 0,05.
VÝSLEDKY
Při 40 dBHL reagovaly všechny hodnocené děti (100 %) vzdušným i kostním vedením; 11 dětí (92 %) reagovalo vzdušným i kostním vedením na pravé straně. Při 30 dBHL vykazovalo 75 % a 58 % dětí odpověď jak pro AC, tak pro BC na pravém, resp. levém uchu. (Tabulky 1, 2 a 3)
Tabulky 4 a 5 uvádějí poměry výskytu odpovědi pro každé ucho v AC a BC a při každé intenzitě s příslušnými intervaly spolehlivosti a hodnotami p. Zaznamenali jsme, že mezi oběma cestami nebyly žádné statistické rozdíly v odpovědích ( p>0,05).
Co se týče doby latence V vlny AC, při 40 dBHL jsme zaznamenali průměrnou dobu 7,39 ms, s minimem 6,35 ms a maximem 8,6 ms. V případě AC vlny BC jsme zaznamenali průměrnou dobu 7,39 ms, s minimem 6,35 ms a maximem 8,6 ms. V případě AC vlny BC jsme zaznamenali průměrnou dobu 7,39 ms, s minimem 6,35 ms a maximem 8,6 ms. A při 30 dBHL jsme u AC zaznamenali průměrnou dobu 7,94 ms, s minimem 6,75 ms a maximem 9,7 ms.
Co se týče BC, při 40 dBHL jsme zaznamenali průměrnou dobu 9,18 ms, s minimem 8,45 ms a maximem 9,55 ms.
Při 40 dBHL jsme zaznamenali průměrnou dobu 9,18 ms, s minimem 8,45 ms a maximem 9,55 ms. A při 30 dBHL jsme u BC zaznamenali průměrný čas 9,72 ms; minimum 9,05 ms a maximum 10,7 ms.
Obrázek 1 ukazuje průměrné hodnoty časů latence zjištěné u AC a BC.
DISKUSE
BC BAEP, přestože je zaznamenán a interpretován jako jeho protějšek AC, nese některé zvláštnosti. Při provádění tohoto protokolu jsme se setkali s některými obtížemi, které by měly být uvedeny pro budoucí vyšetřování.
Kostní vibrátor vyzařuje elektromagnetickou energii, která ruší záznam a způsobuje artefakty.4,9,14-16 Abychom tyto artefakty minimalizovali, měl by být vibrátor umístěn co nejdále od olovnice, ta by měla být umístěna na ušním lalůčku nebo ve zvukovodu, nebo dokonce používat podněty se střídavou polaritou.9 V tomto vyšetřování jsme použili střídavou polaritu, ale nebyli jsme schopni přiložit olovnici k ušnímu lalůčku a drželi jsme ji v posterosuperiorní oblasti ucha.
Tyto elektromagnetické artefakty ztěžují vizualizaci vln I a III, a proto jsme se rozhodli studovat pouze vlnu V. Navíc maximální intenzita vysílaná kostním vibrátorem má přibližně 50 dBHL, a to generuje malou amplitudu odpovědi9,10,14 , což ještě více ztěžuje identifikaci vzdálenějších vln. Tato omezená dynamika vlny ztěžuje diferenciální diagnózu těžké/závažné senzorineurální nedoslýchavosti od těžké/závažné smíšené nedoslýchavosti.14
Poloha i výkon kostního vibrátoru jsou schopny změnit dobu latence vlny V.15 Z tohoto důvodu musí být kostní vibrátor používán vždy ve stejné poloze a při stejné úrovni výkonu u všech subjektů; v opačném případě může test poskytnout dlouhou dobu latence, změněnou ve srovnání se standardem. Proto jsme použili stupnici jako prostředek k udržení konstantní přítlačné síly na elastický pásek, který drží kostní vibrátor.
Je zde také otázka maskování kontralaterálního ucha. Klikací interaurální útlum kostním vedením u dětí mladších 1 roku je přibližně, 25 až 35 dBHL, potřebný hlavně pro silnější intenzity, maskování netestovaného ucha.14 Proto při intenzitách do 35 dBHL není nutné používat kontralaterální maskování, když testujeme novorozence a malé děti.14 Zmiňují se také o potížích s maskováním u malých dětí, například v případech těch, které spí nad netestovaným uchem, protože se mohou snadno probudit při manipulaci s ním, a také v případech oboustranné převodní nedoslýchavosti. 14
V této první studii jsme se vzhledem k věku dětí, přítomnosti otoakustických emisí při screeningu sluchu (kritéria pro zařazení) a ještě proto, že jsme v té době neměli praktické zkušenosti s BC BAEP, rozhodli nepoužít kontralaterální maskování. Přesto jsme přesvědčeni o potřebě a významu BC BAEP s kontralaterálním maskováním pro pozdější klinické použití, protože se může vyskytnout jednostranná nedoslýchavost s neúspěchem screeningu na této straně a maskování je jedinou možností, kterou máme, abychom izolovali uši a měli spolehlivé výsledky pro pravé a levé ucho zvlášť.
Při porovnání přítomnosti vln V získaných pomocí AC a BC v intenzitách v blízkosti sluchového prahu jsme nezískali statisticky významné rozdíly, což naznačuje, že u normálních dětí existuje shoda odpovědí pro BAEP zachycené oběma drahami, a dále naznačuje, že rozdíl mezi oběma drahami svědčí o převodní poruše sluchu. Při analýze výsledků z tabulky 5 navíc vidíme, že pokud se jako kritérium normality použije odezva VO při 30 dBHL, je pravděpodobnost, že jsme dítě nesprávně zařadili mezi děti s normálním sluchem, 0,17 (1-0,83).
Tyto údaje potvrzují údaje z jiných vyšetření16,17, což naznačuje, že rozdíl elektrofyziologického prahu zaznamenaného AC a BC (mezera) může indikovat velikost konduktivní složky, stejně jako jsme to zjistili u behaviorální audiometrie.
Co se týče doby latence vlny V, porovnáním průměrných hodnot ze záznamu získaného vzdušným vedením se záznamem vlny V kostním vedením při intenzitách 40 a 30 dBHL jsme získali statisticky vyšší hodnoty latence u BC ve srovnání s AC (p = 0,000), (obr. 1), bez ohledu na testovanou intenzitu (p = 0,856). Mnoho autorů uvádí, že doba latence zaznamenaná u BC je vyšší než u AC15-18, a to může být způsobeno rozdílem v přenosu energie snímači (telefony a kostním vibrátorem)19 a frekvenčním spektrem kliknutí kostním vedením; kromě toho výkonem a umístěním kostního vibrátoru.14-18
Co se týče frekvenčního rozsahu kliknutí podnětem AC a BC, někteří autoři16,18 studovali podněty AC a BC a pozorovali, že v rozsahu zaznamenaném BC je frekvenční vrchol při 1-2 kHz, zatímco u AC je tento vrchol mezi 2-4 kHz. Stimulace hlemýždě tedy probíhá odlišně kvůli převodníkům17 a při BC dochází ke stimulaci střední části směrem k hlemýždímu vrcholu, jinými slovy k delší době přenosu přes bazální membránu, odlišně od AC stimulace, která zasahuje hlemýždí bázi.16,18 K BC záznamu tedy dochází až po AC odpovědi.
Co se týče síly a umístění kostního vibrátoru, studie15 ukazují, že čím slabší je umístění kostního vibrátoru, tím větší bude doba latence. V tomto šetření jsme použili sílu 400 ± 25 g, a proto bychom pro budoucí srovnání měli použít stejný protokol. Víme, že pokud zvýšíme sílu, kterou je kostní vibrátor přivázán k lebce, zkrátíme zaznamenanou dobu latence.15 Autoři prokázali, že při použití síly 425g, 325g nebo 225g byla doba latence BC vyšší než doba latence AC. Když však použili výkon 525g, došlo k opaku, jinými slovy, doba latence AC byla větší.15 Autoři doporučují používat výkon 425 nebo 525g, protože nižší výkon odráží menší účinnost kochleární stimulace a existuje také možnost, že se kostní vibrátor může posouvat s pohyby dítěte. 14,15
V tomto šetření jsme udržovali konstantní obojí, sílu kostního vibrátoru i jeho polohu, drželi jsme jej pomocí elastických pásků a nedošlo k náhodnému posunu a změnám nálezů.
Někteří autoři, které jsme konzultovali4,15-18 , doporučují, aby lékař před uvedením BAEP do klinického použití u AC a BC standardizoval zařízení a protokol, který bude používat, testoval jak děti, tak dospělé, kontroloval, zda jsou jeho nálezy ve shodě s nálezy v literatuře, a stanovil tak kritéria normality pro AC a BC BAEP ve své službě. Může tak porovnat klinické nálezy se stanovenými normálními hodnotami a v případě rozdílu mezi hodnotami AC a BC klasifikovat sluchovou vadu jako senzorineurální, konduktivní nebo smíšenou.
ZÁVĚRY
Při porovnání odpovědí BAEP podle AC a BC u dětí do 2 měsíců věku bez sluchové vady můžeme konstatovat, že:
1) Neexistují statisticky významné rozdíly, pokud jde o přítomnost vlny V podle AC a BC v intenzitách blízkých sluchovému prahu.
2) Latence vlny V zaznamenaná podle BC je statisticky vyšší než latence zaznamenaná podle AC.
2) Vlna V zaznamenaná podle AC je statisticky významně vyšší než latence zaznamenaná podle BC. JCIH. Joint Committee on Infant Hearing 2000 (Společný výbor pro dětský sluch). Position Statement: principles & guidelines for early hearing detection & intervenční programy. Audiology Today 2000; (edição especial):1-23.
3. White KR, Wohr BR, Behrens TR. Universal newborn hearing screening using transiente evoked otoacoustic emissions: results of the Rhode Island hearing assessment project [Univerzální screening sluchu novorozenců pomocí transientních evokovaných otoakustických emisí: výsledky projektu hodnocení sluchu na Rhode Islandu]. Sem Hear 1993;14(1):18-30.
4. Hood L. Clinical applications of the auditory brainstem response (Klinické využití sluchové odezvy mozkového kmene). San Diego: Singular; 1998. s.285.
5. Hood L, Berlin CL. Sluchové evokované potenciály. Texas: Pro-Ed; 1986. s.87
6. Sluchová sluchová kontrola. Hall III JW. Příručka sluchových evokovaných odpovědí. Boston: Allyn and Bacon; 1992. s.871.
7. Hall III JW, Mueller III HG. Auditory brainstem response (Sluchové evokované odpovědi mozkového kmene). In: Sluchové sluchové ústrojí: Audiologists desk reference. Diagnostické audiologické zásady, postupy a praktiky 1. San Diego: Singular; 1997.p.904.
8. Stuart AM, Yang EY, Stenstrom RM, Reindorp AG. Prahy sluchové odezvy mozkového kmene na cvakání vedené vzduchem a kostí u novorozenců a dospělých. Am J Otology 1993;14(2):176-82.
10. Kavanagh KT, Beardsley JV. Sluchová evokovaná odpověď mozkového kmene III. Klinické využití kostního vedení při hodnocení otologických onemocnění. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979;88:22-8.
11. Muchnik C, Neeman RK, Hildesheimer M. Auditory brainstem response to bone-conducted clicks in adults and infants with normal hearing and conductive hearing loss. Scand Audiol 1995;24(3):185-91.
12. Freitas VS, Morettin M, Agostinho R, Souza FE, Alvarenga KF, Costa AO. Potenciais evocados auditivos de tronco encefálico por via óssea no diagnóstico audiológico de crianças com malformação de orelha externa e/ou média . In: 19º Encontro Internacional de Audiologia; 2004; Bauru, São Paulo: Academia Brasileira de Audiologia (ABA); 2004.
14. Yang EY, Stuart A. Metoda sluchové odezvy mozkového kmene na kostěné cvakání při testování kojenců. J Speech Lang Pathol Audiol 1990;14(4):69-76.
15. Yang EY, Stuart A, Stenstrom R, Hollett S. Effect of vibrator to head coupling force on the auditory brainstem response to bone conducted clicks en newborn infants. Ear Hear 1991;12:55-60.
16. Beattie RC. Normativní funkce latence a intenzity vlny V při použití vložného sluchátka EARTONE 3A a kostního vibrátoru Radioear B-71. Scand Audiol 1998;27(2):120-6.
17. Gorga MP, Kaminski JR, Beauchaine KL, Bergman BM. A Comparison of auditory brain stem response thresholds and latencies elicited by air- and bone-conducted stimuli. Ear Hear 1993; 14(2):85-94.
18. Cornacchia L, Martini A, Morra B. Air and bone conduction brainstem responses in adults and infants [Odezvy mozkového kmene vedené vzduchem a kostí u dospělých a kojenců]. Audiologie 1983;22:430-7.