Glenoidní labrum
Popis
Glenoidní labrum (glenoidní vaz) je vláknitý chrupavčitý lem upevněný kolem okraje glenoidní dutiny v lopatce. Ramenní kloub je považován za kulový kloub. Z kostního hlediska je však „jamka“ (glenoidní jamka lopatky) poměrně mělká a malá a pokrývá nanejvýš jen třetinu „koule“ (hlavice pažní kosti). Jamka je prohloubena glenoidálním labrem.
Labrum má trojúhelníkový průřez, základna je pevně spojena s obvodem jamky, zatímco volný okraj je tenký a ostrý.
Nahoře navazuje na šlachu dlouhé hlavy dvojhlavého svalu pažního, která dává dva svazky, aby splynuly s vazivovou tkání labra.
Struktura
Labrum glenoidu je podobné menisku kolena. Jedná se o fibrokartilaginózní gumovitou strukturu, která obklopuje glenoidální dutinu prohlubující jamku a zajišťující statickou stabilitu glenohumerálního kloubu. Působí a vypadá téměř jako podložka, která k sobě těsní obě strany kloubu. labrum je popisováno jako hodinový ciferník, přičemž 12 hodin je nahoře (superior), 3 hodiny vpředu (anterior), 6 hodin dole (inferior) a 9 hodin vzadu (posterior). Kliničtí lékaři mohou obrátit 3 hodiny a 9 hodin pro levé rameno popisující 3 hodiny vzadu. To může být matoucí, proto se Evropská společnost ramenních & chirurgů lokte (SECEC) dohodla, že pro obě ramena bude 3 hodina vpředu.
Labrum glenoidu je přibližně 4 mm silné a má kulatý nebo trojúhelníkový průřez.
K glenoidálnímu labru se připojuje pouzdro glenohumerálního kloubu. Glenoidální labrum je spojité s:
- nahoře: šlacha dlouhé hlavy bicepsu brachii
- vpředu:přední pruh dolního glenohumerálního vazu
- uprostřed: glenohumerální vaz (variabilně)
Klinický význam
Většina nestabilit nebo bolestivých syndromů je spojena s poraněním nebo morfologickými změnami v komplexu glenoidálního labra nebo dlouhé hlavy počátku šlachy bicepsu. První anatomické popisy pocházejí od Ficka z roku 1910 a od té doby popsalo anatomii těchto struktur mnoho autorů. Byl to Snyder, který zavedl termín SLAP léze a klasifikoval změny horního, předního a zadního labra do čtyř stupňů. Stále není jasné, zda jsou všechny popsané a artroskopicky pozorované změny způsobeny posttraumatickou, získanou lézí, nebo zda mohou být přítomny i anatomické odchylky. Za účelem objasnění tohoto problému bylo makroskopicky prohlédnuto 36 kadaverózních ramenních kloubů a provedeny řezy pro mikroskopické hodnocení. Zde bylo možné rozdělit glenoid na horní a předně-horní oblast, které vykazovaly širokou škálu morfologických změn labra glenoidu, zatímco dorzální a dolní sektor glenoidu vykazoval relativně jednotnou anatomii pevné vazby labrum-glenoid. Bylo možné identifikovat čtyři typy úponů bicepsových šlach podobně jako v popisu, který uvedl Vangsness. Kromě toho bylo možné nalézt různé anteriorně-superiorní změny. Bylo zjištěno, že sublabrální otvor, jak jej popsal Esch v klinickém prostředí, je fyziologickou variantou. Přesná znalost anatomické morfologie normálního glenoidu v jeho variantách se zdá být nezbytná pro pochopení variant a umožňuje rozlišit fyziologické anatomické varianty a patoanatomické změny při zobrazování a v klinickém prostředí.
Anatomické varianty
Hlavní varianty se vyskytují v sektorech 1 a 2. Varianty se objevují ve všech sektorech.
Superiorní oblast neboli sektor 1
Jedná se pravděpodobně o oblast s největším počtem anatomických variant. U mladých jedinců přiléhá labrum silně k okraji glenoidální dutiny, ale s věkem vzniká prohlubeň, i když není patologická . Je jistě normální, pokud zůstává kloubní chrupavka až k nejperifernějšímu uložení labrálních vláken.
Anterosuperiorní oblast neboli sektor 2
I zde existuje mnoho anatomických variant, více či méně souvisejících s věkem. Za normálních okolností je labrum zaoblené a pohyblivé vzhledem k okraji Glenoidní dutiny (Sublabrální nebo Weitbrechtův otvor).
Nejčastější varianty jsou následující:
- Volné (13,5 %) nebo bez labra
- Úzký, „kordovitý“ střední glenohumerální vaz v kontinuitě s patkou bicepsu (Bufordův komplex) (12 %) .
Biomechanika
Labrum má několik funkcí, a to zejména tři:
- Zvětšuje kontaktní plochu mezi hlavičkou humeru a lopatkou, a to o 2 mm antero-posteriorně a 4.5 mm supero-inferiorně;
- Přispívá k efektu „viskoelastického pístu“, udržuje intraartikulární negativní tlak -32 mmHg; to je účinné zejména proti trakčnímu namáhání a v menší míře proti smykovému namáhání;
- Poskytuje inzert pro stabilizační struktury (kapsulu a glenohumerální vazy), jako vláknitá „křižovatka“. Labrum a vazy jsou v synergii ve skutečném komplexu, přičemž podíl jednotlivých struktur se liší podle polohy končetiny: při abdukci a zevní rotaci (ABER) absorbuje dolní glenohumerální vaz (IGHL) 51 % napětí, horní glenohumerální vaz (SGHL) 22 % a střední glenohumerální vaz (MGHL) 9 % .
Posouzení
Schopnost předpovědět přítomnost trhliny glenoidálního vazu na základě fyzikálního vyšetření byla porovnána se schopností zobrazení magnetickou rezonancí (konvenční a artrogram) a potvrzena artroskopií. Ve studijní skupině bylo 37 mužů a 17 žen (průměrný věk 34 let). Z této skupiny bylo 64 % vrhačů a 61 % si vzpomnělo na konkrétní traumatické události. Klinické hodnocení zahrnovalo anamnézu se zvláštním zřetelem na bolest při činnostech nad hlavou, klikání a případy nestability ramene. Fyzikální vyšetření zahrnovalo testy zadržení, přemístění, zátěže a posunu, příznaku dolního sulku a klikového testu. Artroskopie ramene potvrdila trhliny labra u 41 pacientů (76 %). Senzitivita vyšetření magnetickou rezonancí byla 59 % a specificita 85 %. Fyzikální vyšetření poskytlo senzitivitu 90 % a specificitu 85 %. Fyzikální vyšetření je v předpovědi trhliny glenoidální labry přesnější než magnetická rezonance. V dnešní době cost con tainment umožňuje dokončení diagnostického vyšetření na klinice bez nákladných pomocných studií co nejvčasnější a nejekonomičtější průběh péče o pacienta.
Popisují se různé léze glenoidálního labra. Mohou se týkat antero-inferiorní, posteriorní nebo superiorní (SLAP léze) části labra. Zlatým standardem zobrazovacích metod v této oblasti abnormalit ramene je CT-artrografie.
Epidemiologie
Termín SLAP („superior labrum anterior posterior“) původně zavedl Snyder se svými kolegy při provádění retrospektivního přehledu velkého vzorku artroskopií ramene . Ačkoli skutečný celkový výskyt trhlin SLAP není znám, uvádí se, že výskyt mezi pacienty podstupujícími artroskopii se pohybuje mezi 6 a 26 % .
Klasifikace
Původně byly popsány čtyři typy poranění SLAP:
- Typ I prokázal degenerativní roztřepení s intaktním úponem bicepsu
- Typ II, odtržení úponu bicepsu
- Typ III, natržení kbelíku s intaktním úponem šlachy bicepsu na kost
- Typ IV, intrasubstanční trhlina šlachy bicepsu s kbelíkovitou trhlinou horního labra
Rizikové faktory
V prospektivní observační studii 544 po sobě jdoucích artroskopií ramene, která zahrnovala 139 trhlin SLAP, byly různé typy trhlin spojeny s určitými stavy nebo činnostmi. Trhliny typu I byly spojeny s vyšším věkem, onemocněním rotátorové manžety a osteoartrózou; trhliny typu II byly spojeny se sporty nad hlavou a trhliny typu III a IV byly spojeny s vysoce náročnými profesemi . Autoři studie nedefinovali vysoce náročná povolání ani nespekulovali, proč jsou tato povolání spojena s lézemi typu III nebo IV, protože takových zranění bylo ve studii identifikováno málo.
Mechanismy poranění
Vzhledem k těmto asociacím je pravděpodobné, že různé typy poranění SLAP zahrnují různé mechanismy poranění. Podle retrospektivního přehledu 84 artroskopicky diagnostikovaných natržení labra nejčastější mechanismus zahrnoval poranění typu dolní trakce buď při pádu, nebo při náhlém tahu při zvedání těžkého předmětu . Mezi další časté mechanismy patřila traumatická glenohumerální dislokace nebo opakovaná abdukce a zevní rotace ramene (např. vrhači a další sportovci hrající nad hlavou). Přímý úder do ramene nebo pád na nataženou ruku může rovněž způsobit trhlinu SLAP. Náchylnost k určitým typům poranění SLAP může vyplývat ze základních komorbidit ramene, jako je vícesměrná nestabilita nebo chronické degenerativní změny.
Podle některých výzkumníků odpovídá mechanismus „peel-back“ za poranění labra II. typu . Při tomto mechanismu vede nadměrné namáhání úponu šlachy bicepsu při umístění ramene v abdukci a maximální zevní rotaci k oddělení a odtržení horního zadního labra od glenoidu. Tuto pozici často zaujímají sportovci házející přes hlavu (např. baseballoví nadhazovači, hráči kriketu) a dělníci, kteří švihají nástroji nad hlavou.
Při opakovaných pohybech nad hlavou, které zahrnují abdukci do 90 stupňů a maximální zevní rotaci, lze časem pozorovat zvětšení rozsahu zevní rotace. Toto zvětšení je často spojeno se ztrátou vnitřní rotace, což se označuje jako deficit vnitřní glenohumerální rotace (GIRD) . Ačkoli zůstává nejasné, jak se GIRD vyvíjí, může vést ke stažení zadního pouzdra, což následně mění translační mechaniku hlavice humeru v glenoidu. Tyto změny mohou vést k vnitřnímu impingementu a poranění zadní labry.
Léčba
Pooperační léčba a výsledky
Typicky vyžaduje návrat k házení po chirurgické opravě léze SLAP šest měsíců a často až 12 měsíců. Hojení se nesmí uspěchat. Pacient by měl postupně projít příslušnými fázemi rehabilitace a lékaři se musí vyvarovat toho, aby pacient postupoval předčasně. Vzhledem ke složitosti a důležitosti pooperační rehabilitace je pro pacienty nejlepší, když se účastní rehabilitačního programu pod dohledem zkušeného fyzioterapeuta, sportovního trenéra nebo srovnatelného lékaře.
Pooperační rehabilitační program je obvykle rozdělen do tří fází:
- Fáze 1 Fáze maximální ochrany (trvá přibližně šest týdnů)
- Fáze 2 Fáze mírné ochrany (trvá přibližně šest týdnů)
- Fáze 3 Fáze minimální ochrany (trvá přibližně 14 týdnů)
Fáze 1 Fáze maximální ochrany
Fáze maximální ochrany začíná den po operaci přibližně do šesti týdnů. Během této fáze je hlavním cílem chránit chirurgickou náhradu před opětovným poraněním a minimalizovat bolest a zánět. Pacient je obvykle po celých šest týdnů v závěsu; rozhodující je vyhnout se jakémukoli pohybu, který by zatěžoval šlachu bicepsu. Během této fáze začíná pacient provádět pasivní a aktivní cvičení s asistencí v rozsahu pohybu (ROM), která jsou však omezená. Chráněný pohyb začíná pasivním pohybem pod 90 stupňů flexe a abdukce ramene a po prvních dvou týdnech postupně postupuje. Omezený aktivní pohyb se zavádí postupně. Ke konci této fáze začíná pacient provádět některá základní izometrická silová cvičení.
Fáze 2 Fáze mírné ochrany
Fáze mírné ochrany začíná přibližně v sedmém týdnu a trvá do 12. týdne. Během této fáze je jedním z hlavních cílů obnovení plného aktivního rozsahu pohybu. Přibližně v 10. týdnu lze zahájit aktivní zatěžování šlachy bicepsu. Pokud se při základním programu nepodaří dosáhnout plné ROM, může být nutné provést další cílená protahovací a mobilizační cvičení. U cviků na lopatky a rotátorovou manžetu se používá zvyšující se úroveň odporu. Během této fáze se provádějí cviky na rozvoj síly jádra těla.
Fáze 3 Fáze minimální ochrany
Fáze minimální ochrany začíná přibližně ve 13. týdnu a trvá do 26. týdne. Během této fáze může pacient postupně obnovovat házení nebo pracovní činnosti nad hlavou až do obnovení plné funkce. Házení z kopce může ve většině případů začít přibližně 24 až 28 týdnů po operaci. Je velmi důležité, aby bylo dosaženo plné pohyblivosti ramene. Před obnovením plné aktivity by mělo být dosaženo plné síly a pohyblivosti lopatkových stabilizátorů a svalů rotátorové manžety. Aby se předešlo opětovnému zranění, je důležité, aby byla posouzena mechanika nadhazování nadhazovače a vyřešeny případné problémy a aby byly dodržovány příslušné pokyny týkající se typu a počtu nadhozů .
U pacienta, který sleduje lékaře primární péče nebo sportovního lékaře, si nepokračování v jednotlivých fázích v přiměřeném časovém rámci (přibližně tři měsíce u fáze 1 nebo 2 a šest měsíců u fáze 3) zaslouží konzultaci s ortopedem, který operaci dokončil. Stejně tak, pokud se u pacienta během pooperační rehabilitace objeví neočekávaná bolest nebo dysfunkce, měl by se pacient vrátit ke svému ortopedovi, aby ho zhodnotil. Chirurg by měl mít konečné slovo v tom, zda je pacient připraven k obnovení plné aktivity.
Systematický přehled studií zabývajících se léčbou SLAP trhlin typu 2 (zahrnuto 506 pacientů) zjistil, že 83 % pacientů uvedlo po operační reparaci dobré až vynikající výsledky . Pouze 73 procent pacientů se však vrátilo na předchozí úroveň funkce, zatímco pouze 63 procent sportovců házejících přes hlavu se vrátilo na předchozí úroveň hry. Pokud primární oprava selže, bicepsová tenodéza často uleví od bolesti. Přibližně 40 procent pacientů uvádí při této operaci výborný výsledek, zatímco přibližně u 4 procent se vyskytnou významné komplikace . Mezi častá dlouhodobá postižení po neúspěšné operační reparaci patří bolest a nestabilita při poloze ramene nad hlavou nebo při abdukci a zevní rotaci. Není jasné, zda SLAP trhliny zvyšují riziko vzniku glenohumerální osteoartrózy.
- https://en.wikipedia.org/wiki/Glenoid_labrum
- https://www.shoulderdoc.co.uk/article/1399
- https://radiopaedia.org/articles/glenoid-labrum
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12883756
- http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0749806305801057
- https://www.scopus.com/record/display.uri?eid=2-s2.0-29644447279&origin=inward&txGid=F68392337D64C9A9DE1B71C5B7CB7B6A.wsnAw8kcdt7IPYLO0V48gA%3a2
- http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877056814003259
- http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/036354659602400205
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9810074
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/1
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/2
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/3
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/4
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/5
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears