Harlekýnův syndrom u dětského pacienta: diagnostická výzva | Neurología (Czech Edition)
Harlekýnův syndrom, poprvé popsaný Lancem a spol.1 v roce 1988, je snadno rozpoznatelná jednotka, která je v dětském věku hlášena velmi vzácně; jeho etiologie je v mnoha případech stále diagnostickou výzvou. Je charakterizován jednostranným zarudnutím kůže a pocením obličeje v reakci na fyzickou námahu, teplo nebo emoční faktory.2,3 Původem tohoto syndromu je dysfunkce sympatického řetězce, která je ve většině případů benigní. Přesto je nezbytné vyloučit maligní příčiny.4-6
Prezentujeme případ 9letého chlapce, který byl odeslán na neurologické oddělení kvůli rok trvající anamnéze epizod zarudnutí a pocení na pravé straně obličeje a hrudníku a pravé paže vyvolaných cvičením. Kontralaterální strana byla bledá a anhydrotická. Jeho osobní anamnéza zahrnovala diagnózu neuroblastomu levého zadního horního mediastina ve věku 2 let. Nádor byl chirurgicky resekován a pacientovi byla podána intraoperační radioterapie a 6 cyklů chemoterapie; po jednom roce léčby bylo dosaženo celkové remise. Pacient byl následně vyšetřen kvůli rozdílu teplot mezi rukama, přičemž levá ruka byla několik měsíců po zákroku trvale studená. Vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) a lokální počítačová tomografie vyloučily přidružené cévní nebo jiné léze. Nové příznaky se u pacienta objevily až 7 let po operaci neuroblastomu, kdy se u něj projevily popsané příznaky dysautonomie.
Fyzikální vyšetření neprokázalo neurologické změny až do doby, kdy byl pacient požádán o fyzické cvičení, které vyvolalo popsané kožní příznaky (obr. 1). Nebyly pozorovány žádné oftalmologické abnormality ani příznaky Hornerova syndromu. Vyšetření bylo doplněno vyšetřením magnetickou rezonancí hrudníku, které vyloučilo recidivu nádoru. Neurofyziologická studie (obr. 2) analyzující sympatickou odpověď kůže po podnětu na dolních a horních končetinách ukázala, že odpověď na levé ruce byla opožděná a měla velmi nízkou amplitudu ve srovnání s pravou stranou; odpověď na nohou byla normální. Na levé straně obličeje nebyla po aplikaci podnětu na pravou ruku získána žádná odpověď. Tyto nálezy jsou slučitelné s lézí sympatického řetězce proximálně od hvězdicového ganglia.
Kutánní změny po cvičení. Zčervenání a hyperhydróza na pravé straně obličeje a hrudníku a na pravé paži.
Neurofyziologická studie. Amplituda (mV) a latence (s). Sympatická odpověď kůže po stimulaci pravého středového nervu je na pravé ruce normální (A), přičemž levá ruka vykazuje ve srovnání s kontralaterální stranou opožděnou odpověď s nízkou amplitudou. Odpověď na pravé (C) a levé (D) noze nevykazuje žádné změny.
Harlequinův syndrom je zajímavá, ale málo častá jednotka charakterizovaná autonomní alterací v důsledku ipsilaterální dysfunkce vazodilatačních a sudomotorických sympatických drah, která způsobuje jednostrannou anhydrózu a chybění zrudnutí obličeje při cvičení, horku nebo emoční reakci. Postiženy mohou být také horní končetiny a hrudník.2,3 Předpokládá se, že na kontralaterální straně může naopak docházet ke kompenzační hyperreaktivitě sympatiku, která zesiluje charakteristické zrudnutí a pocení pozorované u tohoto syndromu.7
Postižení krční sympatické dráhy může zasahovat kteroukoli z jejích 3 úrovní (pregangliová vlákna, horní krční ganglion a postgangliová vlákna). První neuron vychází z hypotalamu a vytváří synapsi s druhým neuronem (preganglionárním) v míše na úrovni C8-T2. Tento pregangliový neuron následně prochází hvězdicovitým gangliem a přes paravertebrální sympatický řetězec vystupuje do horního krčního ganglia. Druhý (pregangliový) a třetí (postgangliový) neuron tvoří v tomto gangliu synapsi. Z horního krčního ganglia odcházejí dvě větve. Jedna probíhá podél vnitřní krkavice a zahrnuje vazomotorická a sudomotorická vlákna inervující nos a mediální frontální oblast a sympatická vlákna, která způsobují rozšíření duhovky; druhá větev probíhá podél vnější krkavice a zahrnuje postgangliová vlákna inervující zbytek obličeje.2,8 Při postižení okulosympatické inervace pozorujeme Hornerův syndrom (myózu a ptózu); toto spojení je častější u dětských pacientů.4-6,9 Paže dostává postgangliová vlákna z hvězdicového ganglia, takže léze do tohoto ganglia nebo proximálně od něj způsobí vazomotorické a sudomotorické změny v paži, krku a horní části trupu, zatímco léze distálně od hvězdicového ganglia postihne pouze obličej.2,8
Etiologie této jednotky je velmi rozmanitá. Většina případů popsaných u dětí a dospělých je benigní. Harlekýnův syndrom se může projevit až u 10 % novorozenců, zejména u nedonošených dětí, v důsledku přechodné nezralosti hypotalamu.10 Idiopatická etiologie je častá u starších dětí a dospělých, mezi další možné příčiny patří iatrogenní léze (utrpěné při chirurgických a jiných zákrocích v krční a hrudní oblasti)8,10,11 a další více alarmující stavy, jako jsou masy a novotvary (toxická struma, nádory horního mediastina a apikální nádor plic).2-5 Dalšími méně častými příčinami jsou neurotropní virové infekce, taková autoimunitní onemocnění jako roztroušená skleróza, syringomyelie2 apod.3
Diagnostický proces by měl být zaměřen na vyloučení maligních příčin, stejně jako operací nebo předchozích zákroků. Nezbytné je důkladné fyzikální, neurologické a oftalmologické vyšetření. V závislosti na příznacích a pracovní diagnóze bude vyšetření doplněno zobrazovacími technikami nebo neurofyziologickými studiemi s cílem vyloučit možné základní příčiny nebo potvrdit lézi sympatické dráhy.6
U našeho pacienta byla diagnostikována vazomotorická porucha sekundární k dysfunkci sympatické dráhy, přičemž neobvyklým detailem bylo, že příznaky začaly 7 let po operaci neuroblastomu. V literatuře se uvádí, že příznaky sekundární z iatrogenních příčin se mohou objevit bezprostředně nebo několik dní po zákroku.5,10,11 Z tohoto důvodu není etiologie u našeho pacienta zcela jasná: ačkoli je porucha pravděpodobně sekundární z hrudní operace, nelze zcela vyloučit idiopatickou nebo jinou etiologii. Domníváme se, že tento jev může být způsoben opožděnými nežádoucími účinky intraoperační radioterapie, kterou pacientka podstoupila, ačkoli v literatuře doposud neexistují žádné zprávy o Harlekýnově syndromu v souvislosti s radioterapií.
Primární nebo idiopatický Harlekýnův syndrom obvykle nevyžaduje léčbu. Pokud jsou příznaky závažné, silně ovlivňují každodenní život pacienta nebo mají významný psychologický dopad, lze zvážit kontralaterální sympatektomii; techniky blokády hvězdicového ganglia představují méně invazivní možnost.2,3,11 Při těchto technikách by bylo potlačeno proplachování normálně fungující strany; oba postupy jsou však poměrně omezené, protože způsobují destrukci neuronů. Z tohoto důvodu je nezbytné informovat pacienta o normálně benigním průběhu onemocnění, jakmile byly vyloučeny všechny možné organické příčiny.
Financování
Tato studie neobdržela žádné finanční prostředky.
Konflikty zájmů
Autoři nemají žádné střety zájmů, které by mohli uvést.