Herpetická ezofagitida u imunokompetentního studenta medicíny
Abstrakt
Ezofagitida způsobená virem herpes simplex (HSV) je často dokumentována v období imunosuprese u pacientů infikovaných virem lidské imunodeficience (HIV); u diagnostikovaných imunokompetentních pacientů je vzácná. Kazuistiky herpetické ezofagitidy u studentů zdravotnických oborů jsou velmi vzácné. Onemocnění se projevuje klinickým obrazem charakterizovaným akutní odynofagií a retrosternální bolestí bez zjevné příčiny a vředy, prokázanými endoskopicky v middistálním jícnu. Diagnostika závisí na endoskopii, biopsiích pro patologická vyšetření a imunohistochemických technikách. Průběh onemocnění je často benigní; léčba aciklovirem však urychluje vymizení příznaků a omezuje závažnost infekce. V tomto sdělení uvádíme případ herpetické ezofagitidy u imunokompetentního studenta medicíny s odkazem na její klinický obraz, diagnostiku a léčbu. Onemocnění se mohlo projevit v důsledku emočního stresu, který pacient prožíval.
1. Úvod
Ezofagitida způsobená virem herpes simplex (HSV) je často dokumentována v období imunosuprese u pacientů infikovaných virem lidské imunodeficience (HIV). Tento stav se může vyskytnout také jako primární infekce u jedinců užívajících imunosupresivní léky, a je proto považován za oportunní onemocnění .
Případy herpetické ezofagitidy u mladých imunokompetentních jedinců jsou v literatuře vzácné; zprávy, v nichž je pacientem student zdravotnické školy, jsou ještě vzácnější.
Ačkoli je herpetická ezofagitida u imunokompetentních jedinců vzácná, měla by být zvažována jako diagnostická hypotéza u klinických stavů charakterizovaných akutní odynofagií a retrosternální bolestí bez jiných zjevných příčin a vředy, prokázanými endoskopicky ve střední části jícnu .
Cílem této kazuistiky je tedy popsat ezofagitidu způsobenou virem herpes simplex u imunokompetentní, zdravé studentky medicíny.
2. Kazuistika
Dvaadvacetiletá, bělošská, svobodná studentka medicíny oznámila bolest při polykání. Bolest se projevila čtyři dny před prezentací a začala pálivou bolestí v epigastriu a intenzivním pálením žáhy. Pacientka se sama léčila omeprazolem a domperidonem bez úspěchu. Přibližně po 12 hodinách došlo ke změně charakteru bolesti, která byla svíravá a přerušovaná a byla lokalizována v oblasti sterna.
U pacienta se objevila astenie, malátnost, ztráta chuti k jídlu a denní horečka až 38,5 °C během odpoledne/podvečera. Uváděla úbytek hmotnosti 5 kg během jednoho týdne a s tím spojenou nauzeu a odynofagii při konzumaci pevných látek, past a tekutin. Zpočátku pociťovala bolest pouze v distálním jícnu, která se později rozšířila na celé rozšíření jícnu.
Fyzikální vyšetření odhalilo mírnou hyperémii v orofaryngu, dobrý celkový stav a sliznici s normálním zabarvením. Pacient byl hydratovaný, afebrilní, acyanotický a anikterický. Její dýchací systém, kardiovaskulární systém a břicho byly beze změn. Navíc neměla krční, axilární ani tříselnou lymfadenopatii.
Testy provedené u pacientky jsou uvedeny v tabulce na tabuli a výsledky jsou uvedeny v tabulce 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Legend: SGPT/ALT: sérováglutamátpyrohroznová transamináza/alaninová transamináza. SGOT/AST: sérováglutamicoxaloctová transamináza/aspartátová transamináza. IgM: imunoglobulin M. IgG: imunoglobulin G. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Při endoskopii horního zažívacího traktu (obr. 1) byla zjištěna tato pozorování: četná poranění na povrchu jícnu, která měla žlutobělavou barvu, byla pleomorfní a izolovaná v malých kruhových ploškách s centrálními erozemi a dokonce i depresemi s hyperemií na počátku; tato poranění byla výraznější v distální třetině jícnu, což svědčilo pro infekční ezofagitidu.
Horní endoskopie zažívacího traktu ukazující četná poranění na povrchu jícnu, která byla žlutobělavé barvy, pleomorfní a izolovaná v malých kruhových placích s centrálními erozemi a dokonce i depresemi s hyperemií na počátku; tato poranění byla výraznější v distální třetině jícnu, což svědčí o infekční ezofagitidě.
Při anatomickém patologickém vyšetření jícnu se na sliznici jícnu objevily ulcerace s přítomností vícejaderných buněk s překrývajícími se jádry a aspektem broušeného skla, což odpovídá herpetické infekci (obrázek 2).
Anatomicko-patologické vyšetření jícnu ukazující ulcerace s přítomností vícejaderných buněk s překrývajícími se jádry a aspektem ground-glass, což odpovídá herpetické infekci (hematoxylin-eozin).
Imunohistochemické vyšetření jícnu pacienta ukázalo, že pacient byl pozitivní na herpes virus typu 1 (obrázek 3). Použitý test byl polyklonální králičí antiherpes simplex virus typu 1 (Dako, Albertslund, Dánsko).
Imunologicko-histochemická studie fragmentu jícnu prokazující pozitivitu na virus herpes simplex typu 1.
Pacient byl léčen perorálním aciklovirem (800 mg) 5x denně po dobu 7 dnů. Třetí den bylo zaznamenáno časné zlepšení a úplného vymizení příznaků bylo dosaženo za 1 týden.
3. Diskuse
Výskyt HSV u imunokompromitovaných pacientů, jako jsou nosiči HIV, příjemci transplantovaných orgánů, pacienti s neoplazemi a jedinci léčení kortikosteroidy nebo imunosupresivy, je vysoký. HSV má navíc celou řadu projevů, od asymptomatických infekcí až po fatální onemocnění. Herpetická ezofagitida je často diagnostikována u imunokompromitovaných pacientů, ale může se vyskytnout i u imunokompetentních pacientů .
Herpetická ezofagitida se zdá být častější u mužů, s poměrem 3 postižení muži na 1 ženu; v tomto hlášení je však pacientkou žena. Mezi počáteční klinické projevy patří odynofagie a pálení žáhy a mezi prodromy patří horečka, bolesti v krku a respirační příznaky. Současné orofaryngeální nebo genitální léze jsou uváděny jako příznaky pouze ve 20 % případů . Mezi další příznaky dříve publikované v literatuře patří akutní nástup jícnových obtíží, jako je bolest na hrudi (46,4 %), odynofagie (60,7 %), dysfagie u pevných látek i tekutin (37,5 %), pálení žáhy a/nebo zvracení .
Před objevením se příznaků horní části trávicího traktu zahrnuje klinický průběh nespecifické příznaky chřipky s teplotou 39 °C, malátnost, anorexii a úbytek hmotnosti. V tomto případě se u pacienta projevovala astenie, špatný celkový stav, ztráta chuti k jídlu a denní horečka až 38,5 °C v odpoledních nebo podvečerních hodinách .
Příležitostně může koacerbace vředů v dolní třetině jícnu připomínat těžkou peptickou ezofagitidu. Proto je důležité správné klinické podezření, které je vodítkem pro biopsii a kultivaci sliznice jícnu .
Diagnóza herpetické ezofagitidy se obvykle stanoví při endoskopii horní části trávicího traktu, která často odhalí rozsáhlé postižení četnými vředy a bělavými exsudáty . Endoskopie může navíc odhalit aspekty poškození a umožňuje odběr vzorků tkáně pro histologické vyšetření a kultivaci viru .
Patologické vyšetření může poskytnout cytopatologické a imunohistochemické charakteristiky, které jsou užitečné pro potvrzení onemocnění. Jak polymerázová řetězová reakce (PCR), tak přímé imunofluorescenční testy (DFA) jsou v těchto případech životaschopné. Studie DFA mohou poskytnout rychlejší výsledky; mají však pouze 69-88% citlivost, zatímco testy PCR mají 92-100% citlivost se 100% specificitou. Konečně virové kultury získané z podezřelých lézí pozorovaných při endoskopii horní části trávicího traktu mohou potvrdit diagnózu .
Endoskopický vzhled herpetické ezofagitidy však může být zaměněn s eozinofilní ezofagitidou nebo s ezofagitidou způsobenou Candida sp. nebo cytomegalovirem (CMV) .
Imunologickou metodou byly získány negativní výsledky pro IgM i IgG proti herpes simplex (tabulka 1). K tomuto výsledku mohlo dojít proto, že se v tomto případě jedná o primární infekci, nebo proto, že sérologický test byl proveden brzy (před tvorbou protilátek). Klinická diagnóza byla založena na pozitivní histopatologii a imunohistochemii.
Předpokládá se, že herpetická ezofagitida je u imunokompetentních pacientů samoremitující. Ke spontánnímu zhojení může dojít po několika týdnech; kazuistiky však naznačují, že zotavení lze urychlit léčbou acyklovirem nebo valaciklovirem. Ačkoli neexistují klinické studie dokumentující přínos antivirové léčby u imunokompetentních hostitelů, jejich přínos u imunokompromitovaných pacientů byl jasně zdokumentován .
Z hlášených případů dospělých, kteří podstoupili léčbu aciklovirem, většina dosáhla klinické odpovědi během 24-72 hodin a všichni se stali asymptomatickými během 4 až 14 dnů bez komplikací . Tato pozorování naznačují, že antivirová terapie u imunokompetentních hostitelů může urychlit vymizení příznaků a může zabránit komplikacím.
Koneckonců, klinická fyziopatologie primární HSV infekce není dobře známa, i když je známo, že stres může být důležitým imunosupresivním faktorem .
Důležité je, že k projevům symptomatického jícnového oparu mohla přispět skutečnost, že se pacientka nacházela v situaci emočního stresu kvůli zdravotnímu stavu své matky a jejímu hodnocení na vysoké škole, ačkoli studie prokázaly, že souvislost mezi psychosociálním stresem a orálním oparem je silnější než mezi stresem a jícnovým nebo vaginálním oparem .
Dále se předpokládá, že souvislost mezi psychosociálním stresem a symptomatickými projevy onemocnění je silnější u ženské populace; ženy jsou tedy vůči oparům ovlivněným psychickými vlivy zranitelnější než muži .
Herpetickou ezofagitidu je třeba brát v úvahu u imunokompromitovaných pacientů. Je však velmi důležité objasnit, že ačkoli je herpetická ezofagitida u imunokompetentních pacientů vzácným onemocněním, je nezbytné zkoumat možnost, že toto onemocnění může u těchto pacientů existovat, a zahrnout ho do diferenciální diagnózy i u zdravých pacientů.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů v souvislosti s publikováním tohoto článku.