Hmotnost prsu není rakovina, ale proč tak rychle roste?
Třicetiletá žena přichází do nemocnice v italském Turíně s útvarem v levém prsu. Vysvětluje, že ještě nedávno byla bulka malá, ale rychle se zvětšuje. V rodinné anamnéze nemá žádné onemocnění prsu ani rakovinu vaječníků.
Poznamenává, že od 2 let věku trpí celkovou poruchou učení a epilepsií v důsledku novorozenecké hypoxie. K léčbě neurologických potíží užívá valproát sodný, fenobarbital, klonazepam a risperidon.
Pacientka má normální hmotnost, její index tělesné hmotnosti je 21.
Pacientka má normální hmotnost. Uvádí, že menstruovat začala až ve 22 letech; předtím užívala kombinovanou hormonální léčbu estrogen-progestin, která však nepřinesla očekávaný účinek spočívající v navození začátku menstruačního krvácení. Nebyla těhotná.
Fyzikálním vyšetřením byla zjištěna 3 cm velká nehybná a pevná bulka s neurčitým ohraničením, která se nachází pod komplexem areoly levé bradavky. Lékaři provedou ultrazvukové vyšetření, které odhalí v levém Q3-5 pevnou nehomogenní lézi o velikosti 20 × 10 mm. Při barevně-dopplerovském hodnocení jsou nalezeny známky mírné periferní vaskularizace, nepravidelných okrajů a duktální ektázie bez akustického stínování (obrázek).
Klinik má podezření na pravděpodobnou anamnézu oboustranné reaktivní axilární lymfadenopatie a zaznamenává známky fibrózní mastopatie a fibroadenomy v obou prsech. Ultrazvukový nález naznačuje malignitu a je provedena jehlová biopsie pod ultrazvukovou kontrolou. Histopatologie uvádí benigní fibroepiteliální uzel obohacený o cévní prostor, což svědčí pro pseudoangiomatózní stromální hyperplazii (PASH).
V době stanovení diagnózy má pacientka nepravidelný menstruační cyklus, normální menstruace se objevuje přibližně jednou za 40 až 60 dní, uvádí.
Vzhledem k rozměrům prsní masy lékaři provádějí lumpektomii; chirurgové konstatují, že bulka je jen obtížně oddělitelná od přilehlé tkáně. Po resekci je zjištěno, že nádor měří 25 mm. Pacientka je následující den propuštěna. Patologie potvrzuje fibroepiteliální lézi podobnou hamartomu s rysy PASH.
Poslední sledování
Po 32 měsících sledování nedochází k recidivě onemocnění.
Diskuse
Lékaři, kteří uvádějí tento případ PASH, vyzývají k informovanosti o hormonálních rizikových faktorech spojených s touto benigní stromální lézí, aby bylo možné podezření na PASH lézi nahlásit patologovi a zajistit její odlišení od invazivního karcinomu. To je nezbytné pro umožnění konzervativní léčby tam, kde je to možné, zdůrazňují autoři.
Poprvé popsal PASH Vuitch a kol. v roce 1986, jedná se o neobvyklou benigní lézi prsu, která se obvykle prezentuje jako rychle rostoucí hmatná léze nebo gynekomastie. I když původ zůstává nejasný, zdá se, že souvisí s hormonální (především progesteronovou) stimulací.
Jádra stromálních buněk PASH exprimují progesteronové receptory s vysokou hustotou, zatímco exprese estrogenových receptorů je variabilnější. Histologicky je PASH charakterizována komplexní sítí angulovaných a štěrbinovitých prostorů vystlaných vřetenitými buňkami podobnými endotelu a obklopených hustým kolagenním stromatem. Proliferace fibroblastů a myofibroblastů a nadměrná sekrece kolagenu vytváří pevnou tkáň s cystickými oblastmi připomínajícími ektatické cévy (pseudovaskulární prostory).
Diagnostika
Autoři kazuistiky uvádějí, že ačkoli PASH jako hlavní patologický nález je vzácný, náhodný mikroskopický nález PASH se vyskytuje až u 23 % po sobě jdoucích vzorků prsu. Diagnostika může být náročná – předoperační core biopsie nedokáže diagnostikovat PASH přibližně v 35 % případů. Ultrazvukové zobrazení je navíc nespecifické, protože léze se obvykle jeví jako hypoechogenní ovoidní masa s pravidelnými okraji.
Jako benigní entita musí být PASH histopatologicky odlišena od angiosarkomu nízkého stupně, zdůrazňují autoři. To je založeno na histologickém vyšetření s podporou imunohistochemického barvení na CD31 a faktor VIII: angiosarkom je CD31 a faktor VIII pozitivní, zatímco PASH je na tyto protilátky negativní.
Léčba
Multidisciplinární přístup je nejlepším způsobem léčby lézí prsu, včetně PASH, upozorňují autoři kliniky. Ačkoli léčba PASH obvykle zahrnuje chirurgickou excizi, lze použít strategii „watch and wait“, pokud je diagnóza stanovena na základě core biopsie a útvar je menší než 2 cm. Bulky, které se rychle zvětšují, vyžadují chirurgickou excizi, aby bylo možné posoudit, zda se u pacientky nejedná o duktální karcinom in situ.
Ačkoli se PASH vyskytuje přibližně u 25 % benigních a maligních lézí prsu, není spojena se zvýšeným rizikem vzniku rakoviny; ve skutečnosti se zdá, že je protektivní, vysvětlují autoři, ačkoli byly zaznamenány dva případy synchronního nádorového PASH v prsu a axilární tkáni.
Autoři nicméně upozorňují, že pacientky léčené pro PASH jsou náchylnější k ipsilaterálnímu výskytu karcinomu prsu více než 5 let po biopsii PASH; PASH se opakuje přibližně v 9-21 % případů – pravděpodobně v důsledku přetrvávání reziduální masy po operaci.
U této pacientky mohla k rozvoji PASH vést kombinace léků, které užívala; progesteron je metabolizován cytochromem P450, který je inhibován klonazepamem, zatímco valproát a risperidon jsou rovněž metabolizovány cytochromem P450. Tím mohlo dojít k „soutěži“ o cytochrom mezi vícedruhovou terapií a progesteronem, což vedlo ke zvýšené hladině progesteronu, která mohla stimulovat růst PASH.
Hormonální etiologii podporuje také vyšší výskyt PASH u žen před menopauzou (z nichž mnohé mohou aktivně užívat perorální antikoncepční pilulky), u 24-47 % mužů s gynekomastií a hlášený případ PASH u transsexuálního muže během hormonální terapie nebo během těhotenství, uvedli autoři.
Vzhledem k tomu, že PASH postihuje ženy před menopauzou – podle jedné série případů nejčastěji ve věku 41-50 let – nebo ženy v menopauze užívající hormonální substituční terapii, autoři případu naznačují, že antihormonální terapie by teoreticky mohla snížit hmotnost PASH. Citují kazuistiku, která navrhuje tamoxifen jako alternativní přístup k léčbě PASH, nicméně dodávají, že vzhledem k nedostatečným důkazům neexistuje podpora pro antihormonální léčbu jako adjuvantní terapii.
.