Hraniční porucha osobnosti a rezistence k léčbě
Zjištění longitudinálního výzkumu a vývoj empiricky ověřených léčebných postupů specifických pro hraniční poruchu osobnosti od té doby pomohly změnit její pověst neléčitelné poruchy na poruchu, která může být na léčbu poměrně citlivá. Dvě prospektivní longitudinální studie ukázaly, že psychopatologie BPD se postupně zlepšuje, s působivou mírou remise 40-50 % do 2 let a 70-80 % do 10 let.3,4
Empiricky ověřená léčba ukázala, jak musí být terapie specificky přizpůsobena pro úspěšnou léčbu BPD. První z nich, dialektická behaviorální terapie (DBT), byla vyvinuta až poté, co se zjistilo, že pacienti s BPD odolávají tradičnímu behaviorálnímu přístupu. DBT začlenila do kognitivně-behaviorálního rámce techniky validace a koncept akceptace.5 Podobně byla vyvinuta terapie zaměřená na schémata pro pacienty s poruchou osobnosti, kteří „nereagovali“ na standardní kognitivně-behaviorální terapii – nebo na ni „recidivovali“.6 Některé z těchto přístupů se výslovně zabývají typickým chováním hraničního pacienta, které narušuje léčbu, aby jeho reakce nebyly individualizované nebo přehnané.
Původně byl pojem rezistence k léčbě definován v psychoanalytických termínech. Freud popsal fenomén rezistence obecně jako „cokoli, co přerušuje postup analytické práce“. Termín „rezistence“ často označoval obrany nebo aspekty charakterové struktury, které byly pro terapeuty překážkou. V současnosti se rezistence vůči léčbě často vztahuje k psychiatrickým symptomům, které nereagují na jinak účinnou léčbu. Nejrozšířenějším užitím tohoto moderního významu rezistence je léčebně rezistentní deprese, která popisuje formu deprese, jež neustupuje navzdory rozumné a rozsáhlé (obvykle psychofarmakologické) léčbě. Jak psychologická rezistence vůči léčbě, tak rezistence symptomů reagovat podle očekávání se vztahují k různým jevům, které mohou způsobit neúčinnost obecně účinné léčby.
BPD je spojena s oběma formami rezistence a tyto základní zdroje se mohou překrývat. Zvláštní formy obrany, které vykazují pacienti s BPD, mohou představovat terapeutickou rezistenci. Pokud však BPD koexistuje s poruchami nálady, tyto poruchy často nereagují na léčbu tak dobře, jak se očekávalo.7
Předkládáme zde kazuistiky, které ilustrují léčbu terapeutické rezistence, s níž se lékaři běžně setkávají. Nejprve se zabýváme rezistencí k léčbě související s diagnózou z osy I, která je komorbidní s BPD. Poté následuje diskuse o 2 dalších formách terapeutické rezistence – entitlementu a dynamice mezi pacientem s BPD a jeho rodinou. Nabízíme doporučení, jak tyto různé formy rezistence zvládat.
Komorbidita jako zdroj rezistence k léčbě poruch z osy I
Pacienti s BPD mají často v anamnéze diagnózu a léčbu více poruch z osy I, především v oblasti nálady, úzkosti, užívání návykových látek a stravování.8 U takových pacientů je důležité určit, zda je přítomna BPD, protože je stejně jako jiné poruchy osobnosti často uváděným faktorem rezistence k léčbě komorbidních poruch.9,10 Nerozpoznání vlivu komorbidní BPD nebo poruch nálady často vede pacienta i lékaře k tomu, že do očekávané odpovědi na léky vkládají nepatřičné naděje.
Případová kazuistika
Sara, 25letá žena s anamnézou opakovaného řezání a depresí, byla hospitalizována, když se po zlostném rozchodu s přítelem předávkovala antidepresivem. Její hospitalizovaný psychiatr diagnostikoval depresi a neúspěšně se ji pokusil léčit léky. Byla vyzkoušena elektrokonvulzivní terapie, aniž by se zlepšila její nálada nebo řezací chování.
Pokud Sára vyhrožovala, že se pořeže, personál reagoval zvýšeným dohledem. Nakonec byla neustále pozorována, bylo jí zabaveno oblečení a musela neustále nosit plášť. Léčebný tým se obával, že bez těchto omezení by se Sára zabila. Když byla Sára konečně propuštěna, byla diagnóza psychiatrem změněna na BPD, ale pacientka přesto lpěla na své primární diagnóze velké depresivní poruchy (MDD). Protože se tak dlouho kladl důraz na MDD, její postoj k léčbě – pasivní a očekávající hodně od léků – byl předem daný. Její ambulantní terapeutka se snažila přimět Sáru ke spolupráci a k diskusi o událostech a pocitech, které předcházely jejím impulsům k řezání se. Sára věřila, že léčba by se měla zaměřit na to, aby se „cítila lépe“, a že to závisí na tom, zda dostane správné léky. Neustále se dožadovala změny medikace a terapeutovy otázky vnímala jako „nezájem“ nebo „ztrátu času“.
Pro klinické lékaře, kteří nemají zkušenosti s léčbou pacientů s BPD, jsou scénáře jako tento běžné. Někteří se domnívají, že léčbu komorbidní patologie osy II lze odložit až na dobu po propuštění pacienta, a to navzdory jasnému vztahu mezi akutními příznaky a interpersonálními konflikty nebo jinými sociálními stresory. V této vinětě se Sářin léčebný tým pilně věnoval jejím depresivním příznakům, ale přístup, který použil, podporoval nepatřičnou naději, že somatická léčba vyřeší její depresi. Podporoval také Sářinu pasivní roli; nebyla považována za zodpovědnou za žádnou část zlepšení stavu. To, že se nepřestala řezat, by se dalo interpretovat jako její odpor vůči léčbě, ale téměř jistě to souviselo s chybnou strategií, kterou zvolil léčebný tým. Léčba Sáru utvrzovala v přesvědčení, že její problémy jsou mimo ni a že se může spolehnout, že je vyřeší někdo jiný.
Lékaři by měli aktivně léčit jak symptomy nálady/úzkosti, tak symptomy BPD, ale komorbidní BPD snižuje pravděpodobnou odpověď na léky. Nejúčinnější jsou psychoterapeutické intervence, které vyžadují aktivitu a odpovědnost ze strany pacienta. Při přetrvávajících hraničních problémech (jako je opakované sebepoškozování a extrémní reaktivita na interpersonální problémy) musí být tyto problémy od počátku ústředním bodem probíhající léčby.11 Tím, že takovým pacientům poskytneme nástroje ke zvládání jejich úzkosti, afektů a impulzů namísto sebepoškozování, dáváme jim možnost řídit své vlastní bezpečí. To jim pomůže začít se soustředit spíše dovnitř, než aby byli závislí na záchraně ze strany druhých.
Oprávnění jako forma odporu
Pacienti s BPD nebo narcistickou poruchou osobnosti (nebo obojím) se mohou cítit oprávněni ke zvláštnímu zacházení a často vyhledávají pouze schvalující formy pozornosti od těch, kteří je léčí. Takovéto apely na zvláštní zacházení mohou klinické lékaře vést k obavám, že jejich uspokojení může posílit nerealistická mezilidská očekávání, ale že odmítnutí může vyvolat reaktivní zhoršení příznaků nebo odpadnutí.
PŘÍPADOVÁ VYHLÁŠKA
Kathy je 52letá rozvedená žena, která je odeslána k léčbě po pokusu o sebevraždu v souvislosti se ztrátou zaměstnání. Kathy zahájila terapii s cílem navázat více blízkých vztahů. Její děti s ní nemluví a její rodina uvádí, že kvůli její výbušnosti chodí kolem ní po špičkách. Na začátku léčby Kathy několikrát požádala o úpravu času schůzek, aby se přizpůsobila svému rozvrhu, a často potřebovala přestěhovat nábytek v ordinaci, aby jí lépe vyhovoval. Terapeutka to řešila slovy, že chápe, proč jsou takové změny preferovány, ale že bohužel není schopna Kathyiny požadavky splnit. Terapeutka také Kathy připomněla, že má velký zájem na tom, aby jí pomohla splnit cíle léčby.
Větší potíž byla v tom, že se Kathy v terapii pozastavovala nad tím, jak se jí daří lépe než ostatním lidem, které znala. Hlásila pouze své úspěchy v naději, že bude pochválena. Její terapeut měl problém přimět Kathy, aby se zaměřila na problémy, které ji přivedly k léčbě.
Při práci s pacienty s BPD jsou pocity oprávněnosti a snaha vyhnout se kritice běžnou formou odporu. Kliničtí lékaři, kteří na pacientův pocit oprávněnosti reagují snahou zadržet to, co je požadováno, nebo interpretovat nereálnost pacientových potřeb, pravděpodobně způsobí, že se takový pacient bude cítit nepochopený, kritizovaný a rozzlobený. Poskytnutí potvrzení pacientových potřeb bez jejich uspokojení nabízí kompromis, který uznává pacientova přání, aniž by posiloval jeho požadavky.
Problém přimět pacienta, aby se soustředil na rozhovor o obtížích, je složitý. Jeden z přístupů zahrnuje podmínění pozornosti. Jako lékař se můžete opřít v křesle a tvářit se nechápavě, když se pacient pozastavuje nad tím, jak je ve věcech dobrý. Když pacient přejde k vyprávění o obtížích, můžete se naklonit dopředu a věnovat mu svou pozornost. Spolu s tímto neverbálním posilováním chování vám může pomoci poznamenat, že již víte, že pacient je ve věcech, které popisuje, velmi dobrý, ne-li výjimečný. Poté dodejte: „Cítím, že náš omezený čas je cenný, a chci se ujistit, že máte čas probrat věci, se kterými máte potíže.“ Poté se ujistěte, že máte čas probrat věci, se kterými máte potíže. Tímto přístupem se vyhnete konfrontaci s pacientovou snahou podpořit vlastní sebevědomí a zároveň mu pomůžete přejít k relevantnějšímu materiálu.
Rodinná problematika jako zdroj odporu
Dalším důležitým zdrojem odporu při léčbě pacientů s BPD je jejich představa, že změna může znamenat zradu jejich rodiny určitým způsobem, stejně jako vzdání se návyků, o kterých se mohou domnívat, že jim dobře fungují při vyhýbání se pocitům.
PŘÍPADOVÁ VYHLÍDKA
Melody je nejstarší dítě v semknuté rodině. Vždy byla sportovně založená, ale také se u ní dlouhodobě opakují zranění související se sportem. Melody je zaujatá výkonem a citlivá na kritiku. Doma se o negativních pocitech nemluvilo: rodiče je považovali za ostudné. Opakovaná zranění byla jediným způsobem, jakým mohla u rodičů vyvolat soucitné reakce.
Když Melody nastoupila na vysokou školu a setkala se se studijními problémy, začala opakovaně padat ze schodů a zakopávat o věci. Po každé nehodě se o ni rodina přiběhla postarat. Když se zjistilo, že Melodyiny nehody jsou úmyslné, začala s psychoterapií.
Zpočátku byla Melody velmi úzkostná, seděla mlčky a nedokázala verbalizovat své pocity. Postupem času však začala o svých nehodách mluvit jako o způsobu, jak nemyslet na to, že se jí stýská po domově, a jak vysvětlit své neúspěchy ve škole. Kdykoli mluvila o svých obavách z nesouhlasu rodičů, měla nutkání si ublížit. Její rodiče se začali bát a podporovali hospitalizaci na psychiatrii pokaždé, když o svých potížích promluvila. Melody se v důsledku toho stávala úzkostlivější a zlostnější. Poznamenala, že její starý způsob sebepoškozování (nehody) byl pro odvedení pozornosti od nežádoucích pocitů a získání podpory rodičů účinnější než mluvení o pocitech.
Když byla její rodina požádána, aby se zapojila do její léčby, Melody i její rodiče se rozhodli, že terapie nepomáhá, a léčbu ukončili.
Tato viněta ilustruje běžnou situaci, kdy sebepoškozování funguje k odvedení pozornosti od emočních obtíží a k získání nekritické podpory pečujících. Samotné behaviorální „jednání“ je běžnou formou odporu. Melody i její rodiče se bránili procesu nahrazení sebepoškozování sebereflexí a verbalizací pocitů v terapii. Když se pacienti jako Melody pustí do obtížných úkolů změny a konfrontace s negativními afekty, budou se cítit hůře, než se budou cítit lépe. Je užitečné naučit hraniční pacienty a jejich rodiny, že se to očekává a že tak může terapie fungovat.
Diskuse
Předložené viněty ilustrují několik forem odporu, které mohou kliničtí lékaři očekávat při práci s pacienty s BPD. Nesnažili jsme se vyčerpávajícím způsobem popsat všechny formy odporu, s nimiž se setkáváme. K několika dalším běžným formám odporu patří klamání, projekce a „štěpení“. Kliničtí lékaři by si měli uvědomit, že to, co se může zdát jako záměrné klamání, lze často lépe chápat jako obrannou schopnost pacienta disociovat nebo popírat, případně ztrácet své mentalizační schopnosti, když je vystaven stresu.
Projekce se také může stát hrozivým prostředkem odporu. Klinik musí hledat tu někdy skromnou část pacientových stížností a atribucí, které jsou pravdivé, a začít je potvrzovat.
Tento princip je také stěžejní při reakci na rozštěpení. Kliničtí lékaři, kteří jsou svými pacienty idealizováni, by měli přijmout částečnou pravdu, zatímco kliničtí lékaři, kteří jsou očerňováni, by měli uznat, že udělali nebo řekli něco, co činí pacientovu zlostnou nebo vyhýbavou reakci pochopitelnou.
Náš přehled má ilustrovat, že pacientův odpor k léčbě může být zhoršen terapeutovým nepochopením BPD. Je snadné obviňovat pacienta, že špatně reaguje na léčbu (je „rezistentní“), aniž bychom si uvědomili, že pokud léčba neodráží porozumění BPD, může léčba tyto rezistence ještě zhoršit.
Tyto poznámky nemají za cíl bagatelizovat rozmanitou škálu rezistencí, které pacienti s BPD vykazují. Tyto pacienty nebude nikdy snadné léčit, ale když jejich konkrétní formy odporu vůči léčbě pochopíme jako naučené chování, které plnilo adaptivní funkci, můžeme se posunout k empatičtějšímu a vstřícnějšímu terapeutickému postoji. Odpor pak může být nahrazen skutečně adaptivnějšími reakcemi.
1. Stern A. Psychoanalytické vyšetřování a terapie u hraniční skupiny neuróz. Psychoanal Q. 1938;7:467-489.
2. Knight RP. Hraniční stavy. Bull Menninger Clin. 1953;17:1-12.
3. Skodol AE, Gunderson JG, Shea MT, et al. The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS): overview and implications. J Pers Disord. 2005;19:487-504.
4. Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, et al. Subsyndromální fenomenologie hraniční poruchy osobnosti: 10letá sledovací studie. Am J Psychiatry. 2007;164:929-935.
5. Linehan MM. Kognitivně-behaviorální terapie hraniční poruchy osobnosti. New York: Guilford; 1993.
6.Young JE. Kognitivní terapie poruch osobnosti: A Schema-Focused Approach [Přístup zaměřený na schémata]. Rev ed. Sarasota, FL: Professional Resource Press; 1994.
7. Gunderson JG, Morey LC, Stout RL, et al. Major depressive disorder and borderline personality disorder revisited: longitudinal interactions. J Clin Psychiatry. 2004;65:1049-1056.
8. Gunderson JG, Links PS. Borderline Personality Disorder (Hraniční porucha osobnosti): A Clinical Guide (Klinický průvodce). 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc; 2008.
9. Souery D, Papakostas GI, Trivedi MH. Deprese rezistentní na léčbu. J Clin Psychiatry. 2006;67(suppl 6):16-22.
10. Fan AH, Hassell J. Bipolární porucha a komorbidní patologie osobnosti: přehled literatury. J Clin Psychiatry. 2008;69:1794-1803.
11. Gunderson JG, Stout RL, Sanislow CA, et al. Nové epizody a nové nástupy velké deprese u hraničních a jiných poruch osobnosti. J Affect Disord. 2008;111:40-45.