Injekční zařízení pod dohledem se potýkají s překážkami, ale to by je nemělo zastavit
Injekční zařízení pod dohledem (SIF) jsou čistá vnitřní prostředí, kde mohou lidé konzumovat předem získané drogy za přítomnosti vyškolených zdravotníků, kteří zajišťují bezpečné injekční metody, reagují v případě předávkování a poskytují poradenství a odkazy na důležité sociální služby a možnosti léčby. V deseti zemích funguje více než 100 zařízení s formální právní sankcí, ačkoli ve Spojených státech žádné takové zařízení legálně neexistuje. Rozsáhlý výzkum prokázal, že místa pro injekční aplikaci pod dohledem snižují počet úmrtí na předávkování, zvyšují využívání léčby závislostí a snižují sociální obtíže. Přestože místa pro injekční aplikaci pod dohledem nejsou jedinou odpovědí na opioidovou krizi, americká města a státy o nich uvažují jako o způsobu, jak zaplnit obrovskou mezeru v současném systému péče a zapojit velmi zranitelnou a obtížně dostupnou populaci – v konečném důsledku snížit zátěž pro veřejné zdraví a zachránit životy.
Injekční zařízení pod dohledem fungují v Evropě, Kanadě a Austrálii již desítky let a důkazy ukazují jejich účinnost. Tato zařízení umožňují pacientům přístup ke sterilnímu injekčnímu vybavení, aby mohli bezpečně užívat nelegální drogy, které předtím získali. Smyslem je poskytnout zranitelným lidem bezpečné místo, kde mohou dělat to, co by dělali tak jako tak, ale v bezpečném prostředí pod dohledem odborníků, kteří jsou v případě potřeby připraveni s Naloxonem, protilátkou proti předávkování opioidy. Místa také propojují osoby, které by jinak bylo obtížné zapojit, s léčbou závislostí a službami.
Ve Spojených státech se bezpečná injekční místa dlouho potýkala s odporem veřejnosti. Nicméně vzhledem k tomu, že epidemie opioidů stále trápí tvůrce politik, je o tato zařízení jako o potenciálně život zachraňující zásah znovu zájem. Několik amerických měst stojí v čele prosazování míst pro bezpečné injekce pod dohledem jako reakce na epidemii opioidů. V New Yorku, Filadelfii, Seattlu a San Franciscu úředníci doufají, že se jim podaří otevřít legálně povolená místa již v roce 2019 – pokud se však tyto plány mají stát skutečností, budou muset překonat značné právní překážky a změnit veřejné mínění. V Kalifornii byl guvernérem právě vetován zákon, který by v San Franciscu povolil místa pro injekční aplikaci pod dohledem, a podobné návrhy zákonů se zvažují i v Massachusetts a Coloradu, ale pravděpodobně narazí na známou překážku v podobě nepříznivého veřejného mínění. Zdá se, že nejdále je Seattle – úředníci dali zelenou prvnímu bezpečnému injekčnímu zařízení v zemi, ačkoli je ještě třeba získat finanční prostředky a zařízení a časový plán otevření není stanoven. Vzhledem k tomu, že ve Spojených státech neexistuje žádné legální zařízení pro injekční aplikaci injekcí a tato otázka zůstává mezi veřejností a politickými představiteli velmi kontroverzní, je na čase přehodnotit filozofii tohoto zásahu – a důvody, proč jsou Američané tak proti.
Proč jsou SIF kontroverzní
Zdravotničtí odborníci již dlouho doporučují přístupy ke snižování škod, jako jsou programy výměny jehel, jako úspěšné intervence v boji proti epidemii opiátů a omezení šíření některých virových infekcí, jako jsou HIV, hepatitida B a hepatitida C. Zatímco programy výměny jehel získaly federální schválení a prosazují se po celých Spojených státech (nyní fungují ve 33 státech), místa pro injekční aplikaci pod dohledem zůstávají velmi kontroverzní a stigmatizovaná. Obavy veřejnosti a politiků jsou jasné: místa pro injekční aplikaci pod dohledem podporují užívání drog, přivedou uživatele drog do čtvrtí, v nichž se nacházejí, je morálně i právně špatné podporovat a umožňovat užívání drog atd. Tento boj osvětluje společenský dopad války proti drogám a země, která kriminalizuje závislost. Z pohledu americké drogové politiky bez tolerance se zdá, že umožnit lidem užívat drogy v bezpečném prostoru pod dohledem je protimluv. Bezpečná injekční místa však zpochybňují status quo. Obhájci tohoto přístupu tvrdí, že nejde o umožnění užívání drog, ale o záchranu životů těch, kteří jsou již zranitelní a závislí na drogách. A pokud je cílem záchrana životů, bude nutný soucitnější přístup, který bude zahrnovat snižování škod. To, jak je tento problém formulován, ovlivňuje možnosti intervence a politiky, a obhájci nadále podporují, aby se zneužívání drog a drogová závislost považovaly spíše za zdravotní než trestněprávní problém.
Přestože žádat úředníky spolu s širokou veřejností, aby mlčky akceptovali užívání nelegálních drog, je zdánlivě nemožný úkol, nikdy neexistoval silnější impuls k tomu, aby se na zmírnění užívání drog pracovalo mimo systém trestního soudnictví. Vzhledem k tomu, že počet úmrtí v důsledku epidemie opioidů stále stoupá, mnozí tvrdí, že nastal čas pro nový pohled, který by zahrnoval všechny přístupy založené na důkazech ke snižování úmrtnosti na opioidy – i když to zpochybňuje naše instinkty považovat užívání drog za trestný čin. Jelikož je zřejmé, že místa pro injekční aplikaci pod dohledem budou i nadále čelit nelehkému boji při změně veřejného mínění, je důležité nechat výzkum mluvit sám za sebe.
Setkávání s lidmi tam, kde jsou, funguje
Rámec pro místa pro injekční aplikaci pod dohledem je zakořeněn ve filozofii setkávání s lidmi tam, kde jsou. Jednotlivci mohou přijít do čistého, neodsuzujícího prostoru, kde je jim poskytnuta sterilní jehla k injekční aplikaci předem získaných drog pod dohledem zdravotnických pracovníků, kteří jsou připraveni zasáhnout, pokud se pacient předávkuje, a poradit pacientům v možnostech léčby. Bylo důsledně prokázáno, že tato zařízení snižují rizikové injekční chování, přenos krví přenosných infekcí, úmrtí na předávkování a nepříjemnosti spojené s injekčním užíváním na veřejnosti (např. venkovní injekční aplikace a odhazování jehel v okolí). Tato zařízení se rovněž mohou pochlubit zvýšeným počtem klientů, kteří se přihlásili do služeb léčby užívání návykových látek, což dokazuje, že tato zařízení mohou fungovat jako účinné spojovací články k léčbě závislostí, poradenství a dalším službám. Zařízení SIF mohou nejen zachránit životy, snížit obtěžování veřejnosti, zastavit šíření krví přenosných infekcí a dostat lidi k léčbě, ale také ušetřit peníze a snížit zátěž veřejného zdraví způsobenou závislostmi. Jedna analýza provedená v San Franciscu odhaduje, že na každý dolar vynaložený na místa pro injekční aplikaci pod dohledem by se ušetřilo 2,33 dolaru na nákladech na lékařskou pohotovost, vymáhání práva a dalších nákladech, což by ročně přineslo úsporu 3,5 milionu dolarů. Jiná zpráva z Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health zjistila, že otevření pouhého jednoho zařízení pro injekční aplikaci pod dohledem v Baltimoru by městu ušetřilo 6 milionů dolarů ročně. Tyto fiskální výhody vyplývají z nižšího využití sanitek a nemocnic, prevence infekcí a možnosti ošetřit na místě velké množství případů předávkování. Kromě toho tato zpráva odhaduje, že SIF by mohlo každý rok zařadit do léčby více než 100 nových osob – což by výrazně snížilo užívání drog, a nikoliv ho podpořilo, jak naznačuje veřejné mínění.
Mezinárodní úspěch injekčních zařízení pod dohledem je zcela zřejmý a tyto studie, které odhadují dopad, který by SIF mělo na americká města, ukazují podobné závěry. Výzkumy naznačují, že tyto prostory ve skutečnosti nepodporují ani nezvyšují nezákonné chování, ale naopak omezují sdílení jehel, nebezpečné injekční praktiky a přivádějí osoby, které jsou při injekční aplikaci na ulici vystaveny násilí a možné smrti, do bezpečných, čistých a kontrolovaných prostor. Injekční zařízení pod dohledem, která lidem vycházejí vstříc tam, kde se nacházejí, spojují lidi se zdroji zachraňujícími životy, omezují nezákonné a nebezpečné chování a v konečném důsledku snižují veřejné náklady spojené se závislostmi a předávkováním.
Překonávání právních překážek
Přestože veřejné mínění zůstává překážkou pro rozvoj bezpečných injekčních míst, legálnost takových zařízení je do značné míry předmětem výkladu. Neexistují žádné zákony, které by SIF výslovně povolovaly nebo zakazovaly, ale problémem zůstává, jak místní, státní a federální úředníci interpretují státní a federální zákony o držení drog a udržování zařízení pro nelegální užívání drog. Odborníci naznačují, že o tom, zda bude povolení SIF napadeno na místní nebo federální úrovni, rozhodne politické klima.
Při zkoumání politického klimatu není pochyb o tom, že Trumpova administrativa je hlasitým odpůrcem míst pro injekční aplikaci pod dohledem a zašla tak daleko, že pohrozila právními kroky proti městům a státům, které je povolují. Náměstek generálního prokurátora Rod Rosenstein tato místa rovněž kritizoval a varoval úředníky, že tato místa jsou podle federálních zákonů nezákonná. Dva paragrafy federálního zákona o kontrolovaných látkách by mohly být vykládány tak, že zakazují SIF: Článek 844, který zakazuje držení drog, a článek 856 (hovorově známý jako „Crack House Statute“), který zakazuje vědomé udržování místa za účelem nezákonného užívání kontrolované látky. Je však třeba poznamenat, že federální orgány činné v trestním řízení se zřídkakdy zaměřují na prosté držení drog jednotlivci, což by byl případ všech osob využívajících SIF, a zásahy v oblasti veřejného zdraví nebyly zamýšleným cílem „Crack House Statute“. Domníváme se, že nejednoznačná povaha způsobu, jakým by byly tyto zákony vymáhány, činí z nejdůležitější právní úvahy úvahu politickou: ignorovali by federální zákonodárci a orgány činné v trestním řízení, pokud by přijetí nebylo na stole, státem nebo městem povolený SIF? Současné politické klima naznačuje, že Trumpova administrativa se nehodlá dívat jinam.
Co by tedy měli dělat úředníci, kteří chtějí vyzkoušet SIF jako intervenci v reakci na opioidovou krizi, ale obávají se odvetných opatření ze strany amerického ministerstva spravedlnosti? Existuje několik možností, jak postupovat vpřed.
- Povolení státu pokračovat ve vývoji SIF. Státní zákonodárci mají pravomoc sankcionovat provozování SIF a mají povinnost chránit a zachovávat blaho svých občanů. Výslovné státní povolení je ideálním postupem, neboť odstraňuje nejistotu ohledně legálnosti SIF v celém státě a chrání klienty a zaměstnance SIF před policejním tlakem nebo zásahy. Státní autorizace je také nejsilnější možností, jak obstát v případě napadení ze strany federální vlády.
- Autorizovat SIF prostřednictvím opatření státní exekutivy. Zdravotnické úřady a guvernéři ve všech státech mají pravomoc vydávat pravidla na ochranu veřejného zdraví – ve skutečnosti právě tímto způsobem některé státy, jako například Indiana, výměnu jehel vůbec zavedly. Státní zdravotničtí komisaři a guvernéři by mohli vydat nařízení nebo exekutivní příkazy k povolení SIF, ačkoli ty by mohly být zranitelné vůči právním námitkám, pokud by byly interpretovány tak, že jsou mimo pravomoc výkonné moci.
- Povolit SIF na místní úrovni. Místní samosprávy mohou podle svého uvážení realizovat programy, které mají přiměřené důkazy o účinnosti v boji proti stávajícím zdravotním problémům. Stejně jako programy výměny injekčních stříkaček schválené místními samosprávami fungují ve městech po celé zemi bez státního povolení, mohlo by povolení SIF vzejít od starosty, místního zdravotního komisaře nebo městské rady. Tento přístup by však měl nejslabší podporu proti federální nebo státní výzvě. Kromě toho by v případě místního přístupu byla zásadní implicitní dohoda mezi zúčastněnými stranami, aby se zajistilo, že zaměstnanci a klienti SIF nebudou zatčeni nebo zavřeni.
Nezávisle na tom, jakou cestu úředníci zvolí, za současné administrativy jakékoliv povolení SIF pravděpodobně skončí před federálním soudem. O to důležitější je pokročit s legislativou týkající se SIF, protože oficiální rozhodnutí by vyjasnilo mnoho právních nejasností a potenciálně otevřelo jasnou cestu k širokému zavedení SIF.
Co bude dál pro SIF
Překážky, kterým čelí injekční zařízení pod dohledem, jsou skličující. Vzhledem k rozsáhlým důkazům o život zachraňujících a náklady šetřících výhodách SIF však musí zastánci reformy protidrogové politiky ve svém úsilí pokračovat. Odborné organizace na celostátní úrovni by měly pomoci zvrátit situaci tím, že tuto intervenci veřejně podpoří a budou pokračovat ve výzkumu jejího dopadu. Kromě toho by zákonodárné sbory jednotlivých států měly navrhovat zákony, které by povolovaly monitorovaná injekční zařízení, a ve státech, kde to není možné, by se měla města sama zasadit o místní povolení takových míst. Obhájci, výzkumníci a zákonodárci by měli věnovat velkou pozornost městům, jako je Seattle, která razí cestu.
S ohledem na to, že Trumpova administrativa aktivně odmítá koncept SIF, je důležité si uvědomit, že města a státy nepotřebují ke zřízení těchto zařízení federální souhlas. Epidemii opiátů nevyřeší přístup Trumpovy administrativy „tvrdě proti zločinu“ a odmítání uznat účinnost řešení snižování škod. Přestože veřejné mínění a právní problémy zůstávají významnými překážkami, je načase, aby tvůrci politik znovu zvážili možnost využití injekčních zařízení pod dohledem jako zásadního zásahu založeného na důkazech při zmírňování opioidové epidemie.