Invazivní kandidóza/kandidémie

Invazivní kandidóza/kandidémie

Tabulka I.

Onemocnění	Léčivo	Dávka	Alternativa
Kandidémie	Flukonazol v prostředí, ve kterém se C. glabrata běžně nevyskytuje a u pacienta, který nebyl předtím léčen azoly	12mg/kg (800mg) intravenózní nasycovací dávky, následované 6mg/kg (400mg) intravenózně denně; lze použít perorální dávkování, pokud pacient může užívat perorální léky	Echinokandiny (mikafungin, anidulafungin, kaspofungin)NEBOlipidovou formu amfotericinu B (AmBisome, Abelcet)
Kandidemie	Echinokandin v prostředí, ve kterém C. glabrata vyskytuje často, a u pacientů, kteří byli předtím léčeni azoly. Přednostně u vážně nemocných pacientů	Mikafungin 100 mg IV denně; Anidulafungin 200 mg zaváděcí dávka, poté 100 mg IV denně;Kaspofungin 70mg zahajovací dávka, poté 50mg IV denně	FlukonazolORlipidová formulace amfotericinu B (AmBisome, Abelcet)
Infekce močových cest	Flukonazol	200mg perorálně denně u cystitidy; 400mg perorálně denně při pyelonefritidě	Amfotericin B deoxycholát
Břišní absces	Flukonazol v prostředí, ve kterém se C. glabrata nevyskytuje běžně a u pacienta, který neměl předchozí léčbu azoly;Echinokandin v prostředí, ve kterém se C. glabrata vyskytuje často, a u pacientů, kteří měli předchozí léčbu azoly. Upřednostňuje se u vážně nemocných pacientů	12mg/kg (800mg) intravenózní zaváděcí dávka, následovaná 6mg/kg (400mg) intravenózně denně; lze použít perorální dávkování, pokud pacient může užívat perorální léky Micafungin 100mg intravenózně denně; Anidulafungin 200mg zaváděcí dávka, poté 100mg intravenózně denně;Kaspofungin 70mg zahajovací dávka, poté 50mg IV denně	Lipidní formulace amfotericinu B (AmBisome, Abelcet)
Hepatosplenická kandidóza	Flukonazol pro stabilní pacientyLipidní amfotericin B pro závažné onemocnění, pak flukonazol při stabilitě	6mg/kg (400mg) perorálně denně 3-5mg/kg IV denně	Echinokandiny (mikafungin, anidulafungin, kaspofungin)

2. Dále uveďte další klíčové terapeutické modality.

• U pacientů, kteří mají kandidémii a mají zavedený centrální katétr, by měl být katétr vyjmut a hrot odeslán na kultivaci. Další centrální katétr by neměl být zaveden, dokud nebude doloženo, že krevní kultivace již nepřináší kandidy.

• Abscesy by měly být drénovány intervenčním radiologickým nebo chirurgickým zákrokem.

• U imunosuprimovaných hostitelů, kteří mají invazivní kandidózu, může být, pokud je to možné, užitečné snížení imunitní suprese.

Jak se invazivní kandidózou/kandidózou nakazíte a jak časté je toto onemocnění?

Epidemiologie

Kandidové druhy jsou součástí normálního lidského mikrobiotia a infekce jsou obvykle způsobeny kandidovými kmeny, které kolonizují gastrointestinální trakt, genitourinární trakt nebo kůži. Téměř ve všech případech je kandidakolonizace předpokladem pro následnou infekci.

V celostátním průzkumu provedeném v amerických nemocnicích (nyní již téměř před deseti lety) byly druhy Candida čtvrtou nejčastější příčinou infekcí krevního řečiště u hospitalizovaných pacientů a představovaly přibližně 10 % všech infekcí krevního řečiště. Je pravděpodobné, že tato míra je nyní nižší díky častějšímu včasnému používání empirické léčby kandidózy. V minulosti byla mezi imunosuprimovanými pacienty a v onkologických nemocnicích míra kandidémie vysoká. Avšak díky rutinní profylaxi u osob s nejvyšším rizikem, včetně pacientů s hematologickými malignitami, zejména pokud jsou neutropeničtí, příjemců transplantátů krvetvorných buněk a příjemců transplantátů jater, slinivky břišní a tenkého střeva, je nyní míra kandidémie v těchto prostředích asi 1-2 %.

Jaké patogeny jsou za toto onemocnění zodpovědné?

Každý druh rodu Candida může způsobit invazivní kandidózu/kandidémii, ale nejčastěji se vyskytuje několik druhů. Patří mezi ně C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis,a C. krusei.

C. albicans je nejčastější druh, který způsobuje invazivní onemocnění a infekci krevního řečiště. Je to nejčastější druh kolonizující člověka.

C. glabrata je stále častější příčinou invazivní kandidózy/kandidózy. Vzhledem ke snížené citlivosti na flukonazol se vyskytuje u pacientů, kteří podstoupili profylaxi nebo předchozí léčbu flukonazolem; u pacientů s hematologickými malignitami, příjemců transplantátů a pacientů na jednotkách intenzivní péče je tedy vyšší pravděpodobnost kolonizace a následné infekce C. glabrata.

Starší dospělí tvoří nepoměrně větší procento pacientů s infekcí C. glabrata, zatímco kojenci a novorozenci jsou tímto druhem infikováni zřídka. Existují rozporuplné údaje o tom, zda je mortalita u tohoto druhu vyšší nebo nižší ve srovnání s mortalitou zaznamenanou u C. albicans. C. glabrata je citlivá na echinokandinová antimykotika.

C. parapsilosis je častým infikujícím druhem u novorozenců a kojenců. Běžně je také spojován s infekcemi krevního řečiště spojenými s centrálním žilním katétrem. To může souviset s jeho zvýšenou schopností vytvářet biofilmy na materiálu katétru. Byly hlášeny epidemie s tímto druhem související s výživou rodičů a s rukama zdravotnického personálu. Celková mortalita kandidózy způsobené C. parapsilosis je ve většině studií nižší než mortalita způsobená jinými druhy rodu Candida. C. parapsilosis zůstává citlivá na flukonazol a další azolové látky, ale je méně citlivá na echinokandiny.

C. tropicalis je izolována méně často než předchozí druhy a je častější u pacientů, kteří mají rakovinu, včetně hematologických malignit. V experimentálních studiích na zvířatech je virulentnější než C. albicans a zdá se, že to platí i u lidí. C. tropicalis zůstává citlivý na flukonazol a ostatní azoly, stejně jako na echinokandiny.

C. krusei je vzácný, tvoří méně než 5 % všech kandidaisolátů z krevních kultur. Vyskytuje se především u pacientů s hematologickými malignitami nebo po transplantaci krvetvorných buněk (HCT). Předchozí expozice flukonazolu, ke kterému je tento druh vrozeně rezistentní, je rizikovým faktorem pro kolonizaci a infekci tímto druhem. Tento druh je citlivý na echinokandiny.

Jak tyto patogeny způsobují invazivní kandidózu/kandidózu?

Candida species normálně kolonizují slizniční povrchy, včetně střev, člověka. Porušení tohoto povrchu umožňuje organismu proniknout do hlubších tkání a krevního oběhu. První reakcí na tuto invazi je fagocytóza neutrofily a monocyty/makrofágy. Tyto buňky mají receptory pro složky buněčné stěny hub označované jako molekulární vzory spojené s patogenem (PAMPs), které vedou k aktivaci nitrobuněčných signálních drah. Tato aktivace spouští zánětlivou reakci, zvyšuje akumulaci neutrofilů a produkci makrofágových cytokinů. Požité kvasinky jsou usmrcovány oxidativními i neoxidativními mechanismy.

Slizniční kontrola kandid je zprostředkována buněčnou imunitou. Pacienti s nízkým počtem CD4 buněk a pacienti užívající kortikosteroidy, které inhibují buněčnou imunitu, jsou tedy ohroženi lokalizovanými slizničními infekcemi druhy Candida, ale nejsou ohroženi invazivní kandidózou/kandidózou.

Neutropenie je hlavním rizikovým faktorem invazivní kandidózy. Dalším je užívání kortikosteroidů, které inhibují chemotaxi a fagocytózu neutrofilů.

Jaké další doplňující laboratorní nálezy lze nařídit?

PCR byla zkoumána jako diagnostický test kandidózy a zdá se být slibná. Testy však nejsou standardizovány a v současné době nejsou k dispozici žádné komerčně dostupné testy.

Testem beta-D-glukanu (BDG) se zjišťuje složka buněčné stěny druhů rodu Candida. Jedním z problémů je, že mnoho hub má BDG ve svých buněčných stěnách, a proto tento test není specifický pro kandidózu. Ve správném prostředí, například na jednotce intenzivní péče, se však v některých centrech ukázalo, že tento test je užitečný pro časnější diagnostiku kandidózy.

V nedávné studii byla porovnávána citlivost a specifičnost PCR a BDG u pacientů, u nichž bylo známo, že mají invazivní kandidózu nebo kandidózu, a bylo zjištěno, že oba testy zvyšují citlivost diagnostiky invazivní kandidózy, pokud jsou kombinovány s krevními kulturami. Zejména PCR byla pro diagnostiku invazivní kandidózy citlivější než kultivace krve a BDG. V tomto prostředí při porovnání pacientů, u nichž bylo známo, že mají invazivní kandidózu, s kontrolními hospitalizovanými pacienty měly BDG i PCR stejnou specificitu (přibližně 70 %).

JAKÉ JSOU DŮKAZY pro specifická doporučení pro management a léčbu

De Pauw, B, Walsh, TJ, Donnelly, JP. „Revidované definice invazivních plísňových onemocnění od European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group a National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group“. Clin Infect Dis. vol. 46. 2008. s. 1813-1821. (Tento dokument se stal standardem pro definici invazivních plísňových onemocnění, včetně kandidózy)

Wisplinghoff, H, Bischoff, T, Tallent, SM, Seifert, H, Wenzel, RP, Edmond, MB. „Nosokomiální infekce krevního řečiště v nemocnicích USA: analýza 24 179 případů z prospektivní celostátní sledovací studie“. Clin Infect Dis. vol. 39. 2004. pp. 309-317. (Po mnoho let byla tato práce citována ohledně míry výskytu kandidémie u hospitalizovaných pacientů v USA)

Nguyen, MH, Wissel, MC, Shields, RK, Salomoni, MA, Hao, B, Press, EG. „Performance of Candida Real-time Polymerase Chain Reaction, beta-D-Glucan Assay, and Blood Cultures in the Diagnosis of Invasive Candidiasis“ (Účinnost polymerázové řetězové reakce v reálném čase, testu beta-D-glukanu a krevních kultur v diagnostice invazivní kandidózy). Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. s. 1240-1248. (Vynikající studie srovnávající PCR a beta-D-glukanové testy pro rychlou diagnostiku invazivní kandidózy a konstatující, že PCR je citlivější, ale není standardizovaná nebo komerčně dostupná, a beta-D-glukan není tak citlivý).

Kollef, M, Micek, S, Hampton, N, Doherty, JA, Kumar, A. „Septic shock attributed to infection: importance of empiric therapy and source control“. Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. s. 1739-1746. (Důležitá studie ukazující šokující vysokou úmrtnost na kandidémii spojenou se šokem, pokud není okamžitě podána vhodná antimykotická léčba a zdroj infekce – nejčastěji břišní abscesy nebo intravenózní katétry – není vypuštěn nebo odstraněn.)

Andes, DR, Safdar, N, Baddley, JW, Playford, G, Reboli, AC, Rex, JH. „Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials“ (Vliv strategie léčby na výsledky u pacientů s kandidémií a jinými formami invazivní kandidózy: kvantitativní přehled randomizovaných studií na úrovni pacientů). Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. s. 1110-1122. (Retrospektivní přehled 7 kontrolovaných klinických studií léčby kandidózy, které zjistily lepší výsledky u pacientů s kandidózou při odstranění centrálních katétrů a při použití echinokandinů namísto flukonazolu)

Pappas, PG, Kauffman, CA, Andes, D, Benjamin, DK, Calandra, TF, Edwards, JE. „Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America“. Clin Infect Dis. vol. 48. 2009. s. 503-535. (Léčebné pokyny IDSA, které jsou standardem pro léčbu různých typů kandidových infekcí)

.