Jak určit typ malárie na krevním nátěru
Existuje řada způsobů, jak stanovit diagnózu malárie, ale jedním z nejrychlejších je prohlédnout si krevní nátěr pacienta pod mikroskopem. To nám umožní určit přítomnost malárie a její typ. Pokud použijeme vzorek krve s více než 50 parazitovanými červenými krvinkami/µl, můžeme malárii diagnostikovat s přibližně 70% citlivostí.
Jak tedy pomocí krevního nátěru rozlišit různé typy malárie? Inu, každý typ malárie vykazuje jedinečný soubor charakteristik infikovaných červených krvinek (RBC), které lze pozorovat pod mikroskopem. Podívejme se blíže na to, jak rozpoznat každý ze čtyř hlavních typů malárie – Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale a Plasmodium vivax.
Identifikace Plasmodium falciparum na krevním nátěru
Podívejme se na hlavní charakteristiky Plasmodium falciparum, které lze identifikovat mikroskopickým vyšetřením krevního nátěru:
- Vysoký stupeň parazitémie
- Krescentní gametocyty
Vysoký stupeň parazitémie
Na obrázku 1 je zvýrazněna klasická prezentace malárie falciparum v krevním nátěru. Všimněte si, kolik RBC je infikováno, včetně některých RBC, které jsou dvojnásobně parazitovány dvěma prstencovými trofozoity v jedné buňce. Nezapomeňte, že P. falciparum může infikovat RBC jakéhokoli stáří. Vidíme-li tedy vysokou parazitemii nebo velké množství infikovaných buněk, mělo by nás to okamžitě přimět k tomu, abychom zvážili diagnózu malárie falciparum.
Obrázek 1. Prstencové trofozoity lze vidět v krevním nátěru při pohledu pod mikroskopem. Vysoký podíl infikovaných červených krvinek, který je zde vidět, včetně dvojitě parazitovaných buněk, je charakteristický pro Plasmodium falciparum. Zdroj obrázku: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5856
Kreslený tvar gametocytů
Nejurčitějším nálezem P. falciparum je tvar gametocytů. Na rozdíl od toho, co vidíme u ostatních druhů malárie, mají tvar půlměsíce nebo banánu.
Obrázek 2. Definitivním nálezem Plasmodium falciparum v krevním nátěru je přítomnost gametofytů ve tvaru půlměsíce. Zdroj obrázku: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5856
Apliqué formy
U P. falciparum je třeba si uvědomit ještě jeden znak. Někteří trofozoiti mohou vypadat, jako by byli na povrchu RBC. Jedná se o appliqué formy. Ty jsou u falciparum k vidění mnohem častěji než u jiných typů malárie.
Obrázek 3. U infekce Plasmodium falciparum je běžné pozorovat appliqué formy, kdy se kroužkovití trofozoiti objevují na periferii červené krvinky. Zdroj obrázku: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5856
Při použití mikroskopie ke stanovení diagnózy malárie Plasmodium falciparum tedy nezapomeňte hledat parazitemii vysokého stupně a gametocyty ve tvaru půlměsíce.
Obrázek 4. Při pohledu na krevní nátěr pod mikroskopem lze Plasmodium falciparum identifikovat podle přítomnosti vysokého podílu infikovaných červených krvinek a gametocytů ve tvaru půlměsíce.
Identifikace Plasmodium malariae na krevním nátěru
Plasmodium malariae lze identifikovat podle tří jedinečných znaků:
- Senescentní infekce RBC
- Trofozoity ve tvaru pásků
- Rozetové formy
Senescentní infekce RBC
Pamatujte, že P. malariae infikuje především senescentní buňky, které jsou obvykle menší než ostatní červené krvinky. Pokud identifikujeme kroužkovitého trofozoita, jediným způsobem, jak určit, zda se jedná o P. malariae, je rozhodnout, zda je infikovaný RBC menší než okolní buňky.
Obrázek 5. Mikroskopický pohled na prstencový trofozoit Plasmodium malariae. Zdroj obrázku: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5127
Páskovité trofozoity
Jak trofozoity P. malariae dospívají, stávají se výraznějšími s páskovitou nebo šášinovitou strukturou. Ta je pro malárii malariae jedinečná.
Obrázek 6. Vyvíjející se trofozoity Plasmodium malariae lze rozlišit podle jejich páskovité struktury. Zdroj obrázku: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#639
Roztočové formy
Nejdříve můžeme najít merozoity seřazené po obvodu schizmatu s pigmentem uprostřed. Tato forma se nazývá rozetová forma malárie P. malariae.
Obrázek 7. Rozetová forma schizontu Plasmodium malariae, kde se merozoity řadí po obvodu s pigmentem ve středu buňky, je vidět pod mikroskopem. Zdroj obrázku: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5860
U Plasmodium malariae tedy hledejte infekci v menších buňkách, stejně jako přítomnost páskovité struktury u vyvíjejícího se trofozoita a rozetovou formu schizontu.
Obrázek 8. Plasmodium malariae lze identifikovat pomocí mikroskopu při hledání infekce v nejmenších červených krvinkách, pásovitých trofozoitech a rozetových schizontech.
Identifikace Plasmodium ovale na krevním nátěru
Uvažujme o Plasmodium ovale. Při pohledu na krevní nátěr bude užitečné zvážit čtyři hlavní znaky:
- Retikulocytární infekce
- Schuffnerovy tečky
- Oválný tvar
- Perličky
Rtikulocytární infekce
Pamatujte, že P. ovale má rád mladé červené krvinky – retikulocyty – které jsou obecně větší než ostatní formy červených krvinek. Na krevním nátěru proto hledejte prstencové formy uvnitř velkých krvinek.
Obrázek 9: Jaké jsou příčiny výskytu viremie? Při prohlížení krevního nátěru pod mikroskopem jsou pro infekci Plasmodium ovale charakteristické prstencové trofozoity viditelné uvnitř velkých retikulocytů. Zdroj obrázku: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5056
Schuffnerovy tečky
Dalším společným znakem P. ovale jsou eozinofilní tečky neboli Schuffnerovy tečky, které jsou vidět v celé cytoplazmě infikovaného RBC. Schuffnerovy tečky jsou klasickým nálezem infekce P. ovale a P. vivax.
Oválný tvar
Schuffnerovy tečky deformují parazitovaný RBC do oválného tvaru, což dává P. ovale jeho charakteristický stejnojmenný tvar.
Obrázek 10. Pod mikroskopem je vidět vyvíjející se trofozoit Plasmodium ovale se Schuffnerovými tečkami v cytoplazmě červené krvinky oválného tvaru. Zdroj obrázku: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5934
Feathering
Při bližším pohledu na krevní buňku infikovanou P. ovale zjistíme, že okraje buňky jsou zpeřené.
Při diagnostice Plasmodium ovale mějte na paměti, že k infekci dochází ve větších buňkách. Hledejte přítomnost Schuffnerových teček uvnitř buněk, které jsou deformované do oválného tvaru s opeřením na okrajích buňky.
Obrázek 11: V případě, že se jedná o infekční onemocnění, je třeba zjistit, zda se jedná o infekční onemocnění. Při identifikaci Plasmodium ovale v krevním nátěru hledejte infekci ve velkých červených krvinkách, Schuffnerovy tečky v cytoplazmě, buňky oválného tvaru a opeření kolem okrajů buňky.
Identifikace Plasmodium vivax v krevním nátěru
Nakonec se podívejme na druhý celosvětově nejčastější typ malárie – Plasmodium vivax. V krevních nátěrech s infekcí P. vivax je třeba hledat tři věci:
- Retikulocytární infekce
- Schuffnerovy tečky
- Přítomnost tvarových změn RBC
Retikulocytární infekce
P. vivax selektivně infikuje retikulocyty, takže bychom očekávali nízký stupeň parazitémie s prstencovými trofozoity v největších červených krvinkách.
Obrázek 12: V případě, že se jedná o trombocyty, je možné, že se jedná o trombocyty. Prstencové trofozoity Plasmodium vivax lze vidět ve velkých retikulocytech v krevním nátěru. Zdroj obrázku: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#3709
Schuffnerovy tečky
Stejně jako u P. ovale se na mnoha infikovaných červených krvinkách objeví Schuffnerovy tečky.
Přítomnost tvarových změn červených krvinek
Na rozdíl od infekce P. ovale však Schuffnerovy tečky pozorované u P. vivax nezkreslují červenou krvinku. Ve skutečnosti zůstává více zaoblená bez zpeřeného okraje.
Obrázek 13. Pod mikroskopem lze na vyvíjejícím se trofozoitu Plasmodium vivax pozorovat Schuffnerovy tečky. Buňka zůstává zaoblená a postrádá zpeřené okraje, což ji odlišuje od infekce Plasmodium ovale. Zdroj obrázku: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5819
Plasmodium vivax tedy stejně jako P. ovale postihuje větší retikulocyty a vytváří Schuffnerovy tečky. U infekcí způsobených P. vivax jsou však buňky více zaoblené a nevykazují zpeření po okrajích.
Obrázek 14. U infekcí vyvolaných Plasmodium vivax bude krevní nátěr vykazovat charakteristickou nízkou parazitemii pouze s infikovanými retikulocyty. Budou přítomny Schuffnerovy tečky, ale červené krvinky zůstanou kulaté a nebudou mít opeřené okraje.
I když je mikroskopie rychlým a citlivým způsobem diagnostiky malárie, nezapomeňte, že existují i jiné možnosti. Účinné jsou rychlé diagnostické testy (RDT) a polymerázová řetězová reakce (PCR). RDT se často používají, pokud není k dispozici mikroskopické vyšetření. PCR je nejcitlivější možností, ale vyžaduje specializované vybavení a její výsledky jsou mnohem pomalejší.