Je vazektomie příčinou rakoviny prostaty?

admin 0 Comments Articles

Je vazektomie příčinou rakoviny prostaty?

Na základě celostátní studie 2,1 milionu dánských mužů uvádí Husby a spol. (1) v tomto čísle časopisu nejnovější epidemiologická zjištění týkající se vazektomie a rakoviny prostaty. Muži, kteří podstoupili vazektomii, měli celkově o 15 % vyšší riziko vzniku rakoviny prostaty (95% interval spolehlivosti = 1,10 až 1,20), s podobnými souvislostmi pro pokročilé a nepokročilé stadium rakoviny. Studie je pozoruhodná svým rozsahem, zahrnujícím 26 238 případů (2137 exponovaných) a využitím onkologických registrů pro dlouhodobé sledování a úplné zjištění případů. Tato zpráva bude pravděpodobně pokračovat v diskusi o tom, zda souvislost pozorovaná v této a dalších dobře provedených studiích podporuje příčinnou souvislost mezi vasektomií a rakovinou prostaty, nebo zda za zvýšeným rizikem stojí alternativní vysvětlení.

Je užitečné vzít v úvahu jedinečné výzvy, kterým epidemiologické studie rakoviny prostaty čelí kvůli klinickým rysům tohoto onemocnění. Existuje biologická heterogenita v náchylnosti nádorů prostaty k metastazování. Z toho vyplývá, že interpretace celkového incidentu karcinomu prostaty jako koncového ukazatele se liší, protože závisí na relativním podílu potenciálně letálních a indolentních nádorů ve studované populaci. Protože souvislost mezi rizikovými faktory a karcinomem prostaty se liší podle klinických vlastností nádoru (2), je nezbytné zkoumat souvislosti rizikových faktorů podle stadia karcinomu prostaty, stupně a letálního onemocnění (3).

Screening pomocí prostatického specifického antigenu (PSA) dále komplikuje epidemiologické studie karcinomu prostaty (3). Před zavedením screeningu PSA byla značná část mužů diagnostikována s karcinomem prostaty v pokročilém stadiu. Od zahájení screeningu v 90. letech 20. století došlo ke změně, takže většina diagnostikovaných karcinomů je indolentních a nízkorizikových. V dánské studii bylo 31 % případů v pokročilém stadiu v době diagnózy, a proto souvislost vasektomie a karcinomu prostaty celkově opravňuje k odlišné interpretaci ve srovnání se studiemi provedenými v éře PSA.

Screening může mít hluboký matoucí účinek. Muži, kteří se pravidelně podrobují screeningu, se také účastní řady zdravějších způsobů chování. Samotný screening je silně spojen se zvýšenou pravděpodobností diagnózy rakoviny prostaty, ale – v průběhu času – s nižším rizikem smrtelného onemocnění. Muži, kteří podstoupí vasektomii, mají vyšší pravděpodobnost, že budou pravidelně podstupovat screening (4,5), což potvrzuje možnost značného zmatení, pokud není frekvence screeningu dostatečně kontrolována. V současné studii chyběly údaje o screeningu PSA, ačkoli autoři poznamenávají, že dánští muži mají obecně nízkou míru screeningu (6). Možná přesvědčivější argument proti zmatení se týká jejich výsledků pokročilého karcinomu prostaty, protože zvýšený screening by měl vést ke vzniku karcinomů diagnostikovaných v časnějším stadiu. Pokud by tedy výsledky byly vysvětleny rozdíly ve screeningu na základě stavu po vasektomii, očekávali bychom zvýšené riziko u lokalizovaného onemocnění, ale méně u pokročilého. Nezohlednění screeningu jako takového může ve skutečnosti podhodnotit souvislost s pokročilým karcinomem prostaty.

Vzhledem k těmto klinickým problémům je zásadní vyhodnotit, jak se epidemiologické studie o vazektomii zabývaly otázkami heterogenity onemocnění a screeningu PSA. Metaanalýza z roku 2017 shrnula výsledky 13 prospektivních studií a zjistila, že relativní riziko vasektomie a rakoviny prostaty je celkově 1,08 (95% CI = 1,02 až 1,14) (7). Studie zahrnovaly převážně populace, u nichž byl prováděn screening PSA, a proto zahrnovaly především nízkorizikové, lokalizované karcinomy. Následná analýza v rámci studie Screening rakoviny prostaty, plic, tlustého střeva a vaječníků (PLCO) zjistila relativní riziko vasektomie a karcinomu prostaty celkově 1,11 (95% CI = 1,03 až 1,20) v rameni s obvyklou péčí (s vysokou mírou kontaminace screeningem PSA) oproti 1,03 (95% CI = 0,95 až 1,11) v rameni se screeningem (5). Na význam zkreslení v důsledku nekontrolovaného screeningu PSA dále upozorňuje studie HPFS (Health Professionals Follow-up Study) (4), která zjistila malé zvýšení rizika vasektomie a celkového karcinomu prostaty v analýze upravené o screening PSA, ale v podstatě žádnou souvislost v podskupině mužů, kteří absolvovali intenzivní screening PSA.

Co studie zaměřené na pokročilý karcinom prostaty, které jsou méně náchylné ke zkreslení screeningu a zabývají se tím, zda je vasektomie spojena s klinicky významnějším onemocněním? Zde jsou epidemiologické důkazy nejasnější. Husby a kol (1) uvádějí malou, ale statisticky významnou pozitivní souvislost s pokročilými stádii rakoviny. V metaanalýze (7) byla relativní rizika 1,08 (95% CI = 0,98 až 1,20, šest studií) pro pokročilé stadium a 1,02 (95% CI = 0,92 až 1,14, pět studií) pro smrtelné stadium rakoviny, ačkoli se studie lišily v úpravě matoucích faktorů. U HPFS bylo relativní riziko smrtelného karcinomu prostaty 1,19 (95% CI = 1,00 až 1,43) v kompletní studii a 1,56 (95% CI = 1,03 až 2,36) v podskupině s vysokým screeningem, což poukazuje na to, že screening může vést k negativním zmatkům v analýzách pokročilého onemocnění. Ve studii PLCO byla relativní rizika vasektomie se smrtelným karcinomem prostaty 1,18 (95% CI = 0,76 až 1,83) v rameni s obvyklou péčí a 0,76 (95% CI = 0,47 až 1,22) v rameni se screeningem s úpravou podle intenzity screeningu PSA (žádný, jednou nebo více než jednou) (5). Absence asociací v PLCO a metaanalýze může odrážet skutečnou nulovou asociaci nebo může být způsobena reziduálním negativním zmatením screeningu PSA.

Tak jak jsme na tom? Je to neuspokojivá odpověď, ale stále není jasné, zda je vasektomie příčinou rakoviny prostaty. Ve studiích karcinomu prostaty v období PSA celkově, kde jsou diagnostikovány především lokalizované karcinomy, máme nižší jistotu, že pozorované riziko je kauzální. V dánské studii, v níž byla třetina případů pokročilá, se interpretace celkového karcinomu prostaty liší, i když nelze zcela vyloučit, že za touto pozitivní asociací stojí větší screening nebo diagnostika. Méně jasné se zdá být, zda je vasektomie příčinně spojena s pokročilým karcinomem prostaty. Ačkoli některé dobře navržené prospektivní studie asociaci nepozorovaly (5,7), analýza HPFS (4) v rámci vysoce screeningové populace ilustruje možnost, že nedostatečné přizpůsobení intenzitě screeningu by mohlo podcenit asociaci vazektomie s klinicky významnějším karcinomem. Tento nevyřešený problém by mohla vyřešit souhrnná analýza prospektivních studií s velkým počtem pokročilých a/nebo smrtelných nádorů a analýza stratifikovaná podle intenzity screeningu. Tento proveditelný přístup by zajistil větší interpretovatelnost a platnost zjištění se zvýšenou silou.

Důležitým aspektem je konečný dopad příčinné souvislosti na veřejné zdraví: V USA ročně podstoupí vasektomii 500 000 mužů (8). Vzhledem k možné velikosti účinku je absolutní počet mužů ohrožených smrtelnou rakovinou prostaty v důsledku vasektomie pravděpodobně malý. Její studium však může vnést světlo do mechanismů, které jsou základem patogeneze rakoviny. O tom, zda muž podstoupí vazektomii, by se měl rozhodnout na základě všech důkazů a zvážení přínosů a možných rizik (4).

Poznámky

Doktoři Mucci, Wilson a Giovannucci již dříve publikovali na téma vazektomie a rakoviny prostaty (viz Siddiqui et al. a Mucci et al., J Clin Oncol. 2015;33(6):670–671.). Dr. Mucci působí jako konzultant a poskytl placené odborné svědectví jménem společnosti Bayer. Má neuzavřenou smlouvu se společností AstraZeneca na realizaci projektu sekvenování celého exomu u karcinomu prostaty. Dr. Mucci je jedním z hlavních řešitelů celosvětového registru rakoviny prostaty, který je financován společnostmi Bayer, AstraZeneca, Janssen a Astellas.

.