KOREKCE ASTIGMATISMU ROHOVKY PŘI CHIRURGII KATARAKTY
VYTVOŘENÍ VÝSLEDKU:
Chirurgové mají více možností – a rozhodnutí – než kdykoli dříve.
Od Harmohina Baggy, MD, a Kerryho K. Assila, MD
Cílové prohlášení:
Tento kurz podává přehled možností chirurgické léčby astigmatismu, včetně komplikací.
Fakulta/redakční rada: MUDr:
Dr. Harmohina Bagga, MD, je certifikovaná odbornice na kataraktu a glaukom, která v březnu 2015 nastoupila do Assil Eye Institute v Los Angeles jako vedoucí glaukomových služeb.
Dr. Kerry K. Assil, MD, je považován za jednoho z předních světových odborníků na refrakční chirurgii, který díky svým četným vynálezům dosáhl v této oblasti významného pokroku. Vyškolil tisíce očních chirurgů v nejnovějších technikách refrakční chirurgie a je autorem více než stovky učebnic, kapitol v učebnicích a článků o refrakční chirurgii.
Potvrzení o kreditech:
Tento kurz je schválen COPE pro 1 hodinu kreditů CE. ID COPE je 47304-AS. Ověřte si prosím u své státní licenční rady, zda se toto schválení započítává do požadavku na CE pro opětovné získání licence.
Prohlášení o společném sponzorování:
Tento kurz dalšího vzdělávání je společně sponzorován Pennsylvania College of Optometry.
Prohlášení o zveřejnění:
Dr. Bagga a Dr. Assil nemají žádný finanční zájem na žádných uvedených produktech.
Limbální relaxační řez se běžně kombinuje s torickou IOL, pokud potřeba korekce astigmatismu přesahuje toricitu v současnosti dostupných IOL.
Foto: MUDr: Uday Devgan, MD
Chirurgie katarakty se vyvinula z vysoce rizikového lékařského zákroku, který kdysi vyžadoval pobyt v nemocnici, v celosvětově nejčastěji prováděný refrakční zákrok. Její všudypřítomnost poskytla chirurgům dostatek příležitostí ke zdokonalování výsledků s velkou přesností. Pokroky v předoperačním a intraoperačním diagnostickém testování a chirurgických technikách, stejně jako zvýšená dostupnost špičkových implantátů nitroočních čoček (IOL), zvýšily očekávání pacientů, což vyžaduje důsledně přesnou léčbu již existujícího astigmatismu, aby bylo možné splnit očekávání.
Při plánování korekce astigmatismu zvažte velikost a osu astigmatismu, pachymetrii rohovky, místo řezu, stupeň nepravidelného nebo asymetrického astigmatismu, požadované místo vstupu, patologii rohovky, věk pacienta a stav druhého oka. Protože se u většiny očí časem projeví astigmatismus proti pravidlům, někteří chirurgové doporučují nedostatečnou korekci cylindru s pravidly. Navíc mírný astigmatismus přibližně 1D s pravidlem nebo proti pravidlu se sférickým ekvivalentem -0,5D může pomoci rozšířit hloubku ostrosti.1
Výzkum naznačil, že zbytkový astigmatismus s pravidlem může zvýhodnit lepší nekorigovanou ostrost do dálky (protože většina zrakových podnětů je vertikální povahy), přičemž zbytkový cylindr proti pravidlu zlepšuje nekorigované vidění do blízka.2,3
Do rovnice vstupují také způsoby měření. Síla rohovky se obvykle vypočítává pomocí keratometrického indexu lomu 1,3375D, což je síla hypotetické jediné lomné plochy bez zohlednění zakřivení zadní plochy rohovky. Od nástupu štěrbinové topografie a Scheimpflugova zobrazování byl vliv zadního rohovkového astigmatismu znovu přezkoumán. Vzhledem k protichůdné síle předního a zadního povrchu rohovky je vektorový rozdíl mezi velikostí keratometrického astigmatismu a celkového rohovkového astigmatismu vyšší než 0,50D až u 28,8 % očí.4 Rozdíl mezi umístěním strmého meridiánu u keratometrického astigmatismu a celkového rohovkového astigmatismu je vyšší než 10 stupňů u více než 17 % očí.3 Některé zprávy však tento kompenzační efekt zadního rohovkového astigmatismu neidentifikovaly, ale spíše zjistily, že celkový rohovkový astigmatismus převyšuje keratometrický astigmatismus.5
PŘEDPOKLÁDANÉ MĚŘENÍ
Nebyla stanovena jediná metoda, která by byla pro měření skutečného astigmatismu nejpřesnější. Ačkoli je refrakce důležitou součástí předoperačního hodnocení, přítomnost katarakty zpochybní její spolehlivost kvůli subjektivní chybě. Přesná keratometrie a topografie rohovky jsou pro plánování a léčbu astigmatismu zásadní; pro získání kvalitních a spolehlivých snímků je však důležité zajistit nepřítomnost suchého oka, nadměrného hromadění slz, mrkání, chyb fixace a nesprávného nastavení, protože abnormality slzného filmu mohou vnést artefaktní nepravidelný astigmatismus. Mezi běžně používané metody hodnocení předoperačního astigmatismu patří keratometrie (optická biometrie, manuální biometrie nebo obojí) a rohovková topografie (např. na základě Placida, štěrbinové snímání a Scheimpflugovo snímání). Obě měření je třeba posoudit a vzít v úvahu.
Analyzátor tvaru rohovky Cassini (i-Optics) je relativně nové zařízení určené k měření předního a zadního zakřivení rohovky, které vytváří kompletní obraz rohovky. Využívá vícebarevnou technologii sledování paprsků LED k zachycení radiálních a obvodových měření s přesností menší než 2 µm, což vede k přesnému měření osy rohovky s přesností na tři stupně (ve srovnání s 13 stupni u technologie Placido) a velikosti s přesností na klinické rozmezí (2 %).
Jedním z klíčových prvků přesné léčby astigmatismu je prevence zkreslení vyvolaného cyklotorzí oka během operace. Přístroj Cassini registruje a digitálně zaznamenává vlastnosti spojivky a cév, stejně jako přesnou polohu zrakové osy a velikost astigmatismu. Intraoperačně se Cassini může propojit s platformami pro femtosekundovou laserem asistovanou operaci katarakty nebo s 3D intraoperačním zobrazováním a naváděním, které pomáhá se správným zarovnáním a umístěním řezů a IOL.
Intraoperační aberometrie minimalizovala dohady při zpřesňování výsledků. Intraoperační aberrometr ORA (zkratka pro optiwave refractive analysis, Alcon) je miniaturní zařízení s vlnoplochou, které se připevňuje na spodní část téměř každého operačního mikroskopu a pracuje pomocí aberometru s vlnoplochou Talbot-Moiré, který měří optickou mohutnost oka v době operace. Zohledňuje přední a zadní astigmatismus rohovky a také axiální délku, aby mohl generovat měření síly IOL a astigmatismu. Ukázalo se, že jde o nezbytný nástroj, zejména u očí s předchozí refrakční operací nebo v případech, kdy topografické a keratometrické měření nekorelují. Studie uvádějí více než 50% zvýšení přesnosti při použití přístroje u očí s předchozí myopickou LASIK nebo fotorefraktivní keratec-tomií ve srovnání s nejlepší předoperační volbou chirurga, Haigisovým L vzorcem a Shammasovým vzorcem IOL.6
Poznamenejme, že mezi důležité zásady pro získání přesných měření patří zajištění hladkého povrchu rohovky, udržení fyziologického IOP, nepřítomnost edému rohovky z hydratace stromatu rány, důkladné vymytí disperzního vis-koplastu z oka a nepřítomnost vzduchových bublinek/kortikální hmoty.
Zmenšení astigmatismu
V závislosti na velikosti astigmatismu existuje řada metod, jak astigmatismus před operací katarakty a během ní zmenšit. Nejjednodušším způsobem je umístění kataraktového řezu na strmou osu, aby se vyvolalo zploštění rány, což vede ke zmenšení cylindru. Tato technika dobře funguje u pacientů s již existujícím astigmatismem menším než 1,0D7 Mezi některá omezení tohoto přístupu však patří nepředvídatelné hojení rohovkového řezu s nekonzistentními výsledky a obtížné umístění řezu v určitých osách, zejména u pacientů s prominujícím obočím nebo nosním můstkem. Další technika, limbální relaxační řezy (LRI), zahrnuje umístění řezů odpovídajících strmému meridiánu, což vede ke zploštění rohovky a snížení astigmatické síly. Výhodou tohoto přístupu je výsledný spojovací efekt, kdy množství zploštění, ke kterému dojde v naříznutém meridiánu, je téměř stejné jako množství strmosti, ke kterému dojde o 90 stupňů dále, přičemž výsledná změna sféroekvivalentu je malá. Tím odpadá nutnost provádět jakoukoli změnu síly implantátu a ve spojení s intraoperační aberometrií lze použít k ošetření až 3,0D předoperačního cylindru.
K výpočtu přesného umístění a délky LRI je k dispozici několik nomogramů. Délka se obvykle vyjadřuje ve stupních oblouku nebo v hodinových ručičkách, nikoliv v délce akordu, aby se snížila nadměrná korekce a nedostatečná korekce u neobvykle malých nebo velkých rohovek. Lékaři musí mít na paměti, že cílem je zmenšit cylindr pacienta bez nadměrné korekce nebo posunu výsledné osy. Zatímco někteří chirurgové dávají přednost empirickému nastavení hloubky čepele, my dáváme přednost použití nastavitelného nastavení hloubky diamantové čepele na základě pachymetrie. Hodnoty by měly být nastaveny na 90 % hloubky perilimbální tloušťky rohovky.
| Tabulka 1. Pokyny pro léčbu astigmatismu | ||
| Velikost astigmatismu | Možnosti léčby | |
| 1 | Rotace řezu na strmé ose | |
| 2 | 1D až 3.5D | LRI |
| 3 | 1,5D až 4,0D | Torická IOL |
| 4 | >4.0D | Toric IOL + LRI |
|
||
Pacienti, kteří podstoupili operaci radiální keratometrie, vyžadují k řešení astigmatismu menší velikost řezů nebo alternativní techniky, jako jsou torické IOL nebo vylepšení pomocí PRK/LASIK. Preferujeme provedení LRI po zavedení IOL; pomocí ORA potvrdíme velikost a osu astigmatismu a poté znovu změříme zbytkový astigmatismus a na základě naměřených hodnot provedeme upřesnění hloubky nebo délky. Ke korekci vysokých úrovní astigmatismu, obvykle nad 4,0D, lze použít LRI ve spojení s torickou IOL nebo excimerovou laserovou operací. Úspěšnost LRI však může být omezena nedostatečnou přesností, proměnlivou odezvou na hojení a regresí.8-11
Femtosekundovým laserem asistované obloukové řezy nabízejí potenciální výhodu větší přesnosti s vyšší přesností a bezpečností a lepší reprodukovatelností než ruční řezy. Laserový systém LensAR s technologií Streamline je první platformou femtosekundového laseru, která nabízí bezdrátovou integraci s analyzátorem tvaru rohovky Cassini, což umožňuje předoperační přenos dat z přístroje. Funkce registrace duhovky automaticky kompenzuje cyklotorzi a nutnost ručního označení oka. Chirurgové mohou flexibilně používat preferovaný nomogram LRI. Díky schopnosti provádět OCT zobrazení rohovky lze řezy nejen naprogramovat na přesnou hloubku 90 % pachymetrických údajů, ale lze je také přesněji přizpůsobit z hlediska délky a úhlu. Chirurgové mají navíc možnost titrovat korekci astigmatismu otevřením řezů intraoperačně po získání měření pomocí ORA nebo pooperačně na štěrbinové lampě. Charakteristiky hojení ran a trvalá, dlouhodobá účinnost femtosekundovým laserem vytvořených řezů však ještě musí být stanoveny. Kromě toho je limitujícím krokem pro arcusové řezy femtosekundovým laserem jeho neschopnost provést spolehlivé limbální řezy kvůli časté přítomnosti opacifikace rohovky z arcusu v této oblasti (tabulka 1).
Další možností korekce astigmatismu při operaci katarakty jsou torické IOL, zejména v případech vyššího množství astigmatismu. Ideálními pacienty pro implantaci torické IOL jsou pacienti s pravidelným astigmatismem; dobré výsledky však byly zaznamenány i v případech mírného až středně závažného nepravidelného astigmatismu s poměrně symetrickými předoperačními hodnotami v rámci centrálních 4 mm rohovky.12-14 Při určování síly a meridiánu torické IOL je důležité zohlednit vektorový součet preexistujícího rohovkového astigmatismu a astigmatismu vyvolaného chirurgem.
Dalším faktorem, který je třeba vzít v úvahu, je vliv efektivní polohy čočky a sféroekvivalentní síly IOL na efektivní toricitu IOL v rovině rohovky. Efektivní toricita se snižuje s rostoucí hloubkou přední komory a nižší sférickou mohutností IOL. Některé nomogramy, například Holladay IOL Consultant Program (Holladay Consulting) a Tecnis Toric Calculator (Abbott Medical Optics), tyto faktory při výpočtu torického výkonu IOL zohledňují. Studie uvádějí srovnatelnou korekci astigmatismu pomocí LRI a torických IOL u mírného až středního astigmatismu.15 Vzhledem k tomu, že multifokální torické IOL zatím nejsou ve Spojených státech k dispozici, dáváme přednost provádění LRI u předoperačního astigmatismu do 3D, zejména v kombinaci s multifokálními IOL. U astigmatismu většího než 3,0D až 3,5D dáváme přednost torickým IOL s LRI nebo bez ní.
Správné intraoperační nastavení IOL a dobrá pooperační rotační stabilita jsou rozhodujícími faktory pro dosažení požadované astigmatické korekce. Při nesprávném zarovnání torické IOL dochází ke snížení cylindrické korekce podél požadovaného meridiánu a indukci cylindru na novém meridiánu. Stolní studie naznačují 33% ztrátu astigmatické korekce, pokud se optika otočí o 10 stupňů.16
Limbální relaxační řez vytvořený femtosekundovým laserem. Foto: Walter Whitley, OD
Do nedávné doby bylo klíčovým krokem k dosažení správné polohy čočky označení oka s pacientem ve vzpřímené, sedící poloze před operací, aby bylo možné kompenzovat torzi oka během operace. I tehdy existovala vyšší možnost chyby, protože měření byla generována z přední rohovky. Díky intraoperační aberometrii je možné přesnější měření a také potvrzení správné osy po implantaci IOL. To umožňuje intraoperační měření zbytkového refrakčního astigmatismu a následně živé úpravy osy torické IOL. Jak však bylo uvedeno výše, intraoperační měření aberometrie ovlivňuje několik intraoperačních proměnných, jako je použití víčkového zrcátka, stlačení víček během operace a samotný postup operace katarakty.
Pooperačně lze ověřit orientační osu torické IOL, aby se potvrdilo, že nedošlo k rotaci IOL. Nesouosost torické IOL lze určit pomocí biomikroskopu na štěrbinové lampě (s rotující štěrbinou a plnou mydriázou), pooperačních hodnot zbytkové refrakce a keratometrie a aberometrie vlnoplochy. K dispozici jsou webové kalkulačky. Nesouosost se určuje pomocí pooperační zjevné refrakce, velikosti astigmatismu v rovině rohovky a osy IOL k určení velikosti nesouososti, směru potřebné rotace a zbytkového astigmatismu po rotaci IOL. Přenastavení rotované torické IOL by mělo být provedeno co nejdříve, protože mezi kapsulárním vakem a optikou IOL se tvoří adheze. Raději počkáme asi měsíc, což poskytuje dostatek času na stabilizaci refrakce, ale před fibrotickou adhezí mezi předním a zadním pouzdrem a haptikou IOL. Pokud se neočekává, že rotace IOL zlepší reziduální astigmatismus na
Shrnem lze říci, že operace katarakty nabízí druhou příležitost ke zlepšení zrakové ostrosti s minimální závislostí na brýlích. Nedávné inovace v předoperačních a intraoperačních diagnostických technikách umožňují přesnější měření astigmatismu. Při pečlivém plánování a léčebném plánu přizpůsobeném individuálním potřebám, očekáváním a anatomii oka pacienta lze operací katarakty dosáhnout vynikajících zrakových výsledků.
- Savage H, Rothstein M, Davuluri G, et al. Myopic astigmatism and presbyopia trial. Am J Ophthalmol. 2003 May;135(5):628-32.
- Novis C. Astigmatism and toric intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol. 2000;11:47-50.
- Trindade F, Oliveira A, Frasso M. Benefit of against-the-rule astigmatism to uncorrected near acuity. J Cataract Refract Surg. 1997;23:82-5.
- Ho JD, Tsai CY, Liou SW. Přesnost odhadu rohovkového astigmatismu při zanedbání měření zadního povrchu rohovky. Am J Ophthalmol. 2009;147:788-795
- Srivannaboon S, Soeharnila, Chirapapaisan C, Chonpimai P. Comparison of corneal astigmatism and axis location in cataract patients measured by total corneal power, automated keratometry, and simulated keratometry. J Cataract Refract Surg. 2012; 38:2088-93.
- Ianchulev T, Hoffer KJ, Yoo SH, et al. Intraoperative refractive biometry for predicting intraocular lens power calculation after prior myopic refractive surgery. Ophthalmology. 2014;121:56-60.
- Borasio E, Mehta JS, Maurino V. Torque and flattening effects of clear corneal temporal and on-axis incisions for phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2006;32:2030-2038.
- Kaufmann C, Peter J, Ooi K, et al. Limbal relaxing incisions versus on-axis incisions to reduce corneal astigmatism at the time of cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2005;31:2261-5.
- Budak K, Yilmaz G, Aslan BS, et al. Limbal relaxing incisions in congenital astigmatism: 6 month follow-up. J Cataract Refract Surg 2001;27:715-19.
- Bayramlar HH, Daglioglu MC, Borazan M. Limbal relaxing incisions for primary mixed astigmatism and mixed astigmatism after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2003;29:723-8.
.