Léčba avaskulární nekrózy hlavice stehenní kosti kmenovými buňkami: současné perspektivy

Léčba avaskulární nekrózy hlavice stehenní kosti kmenovými buňkami: současné perspektivy

Úvod

Avaskulární nekróza (AVN, známá také jako osteonekróza) hlavice stehenní kosti nastává, když buňky trámčité kosti spontánně odumřou, což vede ke zlomenině.1 V závislosti na množství postižené hlavice stehenní kosti dochází s postupujícím onemocněním ke kolapsu kloubního povrchu.1,2 V USA k tomu dochází u 10 000-20 000 dospělých osob ročně, obvykle ve věku od 20 do 60 let.1,3,4 Jakmile u těchto pacientů dojde ke kolapsu hlavice stehenní kosti, následuje silná bolest a průběh onemocnění jen zřídkakdy regreduje.5-8 Hlavní terapeutickou strategií, díky níž tito pacienti pociťují úlevu od bolesti, je totální endoprotéza kyčelního kloubu (THA), avšak v mladším věku než u pacientů podstupujících THA pro degenerativní artritidu.9-11

Patofyziologie AVN

Patofyziologie AVN zůstává navzdory mnoha pokusům o vytvoření teoretického modelu nejasná.12,13 Existuje však několik uznávaných stavů a inzultů prostředí, které mohou pacienty predisponovat ke vzniku AVN (tabulka 1). Ačkoli tyto faktory mohou u pacienta zvyšovat riziko vzniku AVN, jiní navrhují, že onemocnění je důsledkem poruchy srážlivosti krve nebo genetické abnormality, která vede k cévní kompromitaci.14 Další pracovní hypotéza tvrdí, že k odumírání buněk dochází v důsledku zvýšeného intramedulárního tlaku v hlavici femuru, což vede ke snížení průtoku krve a odumírání buněk mechanismem podobným kompartment syndromu po traumatickém poranění.15

Tabulka 1 Rizikové faktory avaskulární nekrózy hlavice femuru

Často nelze určit základní příčinu. Tyto idiopatické případy však mohou být ve skutečnosti způsobeny abnormalitami srážlivosti nebo mutacemi kolagenu.14,16 Jones et al zjistili, že přibližně 82 % pacientů v jejich studii mělo alespoň jednu abnormalitu koagulačních faktorů.14 Podobně Liu et al zaznamenali, že mutace genu COL2A1 v některých rodinách predisponuje ke vzniku AVN.16

Diagnostika

Avaskulární nekróza obvykle postihuje pacienty ve věku 20-40 let, přičemž průměrný věk při prezentaci je 38 let.3,17,18 Příznaky se mohou značně lišit v závislosti na stadiu při prezentaci. V časnějších stadiích AVN mohou pacienti zaznamenat zákeřný nástup bolesti bez jasné příčiny nebo vyvolávající události a často mají normální rozsah pohybu; ten však může být omezen bolestí, zejména při vnitřní rotaci kyčle. Při progresi onemocnění může po tomto zákeřném dyskomfortu v třísle následovat náhlý nástup silné bolesti. Příhoda tohoto druhu často signalizuje kolaps a zlomeninu hlavice stehenní kosti, což vede ke konečnému stadiu degenerativních změn. Rozvoj pozdního stadia onemocnění je obvykle charakterizován narůstajícími mechanickými příznaky, které zahrnují snížený a bolestivý rozsah pohybu, Trendelenburgův příznak, krepitus a zachycení hlavice femuru.

AVN je obvykle diagnostikována na základě radiologického zobrazení. Časné stadium onemocnění obvykle vyžaduje trojrozměrné zobrazení s vysokým rozlišením, jako je magnetická rezonance (MRI) nebo počítačová tomografie; pozdní stadium onemocnění však může být snadno patrné na prostých rentgenových snímcích. Znaky AVN na zobrazovacích metodách jsou důležité, protože přesné stanovení stadia onemocnění je nezbytné, aby bylo možné každého pacienta vhodně léčit. K určení klinického stadia lze použít několik klasifikačních schémat;19,20 my však používáme Steinbergovu klasifikaci (tabulka 2), protože ji považujeme za nejúplnější.21 Pokud je AVN identifikována v časných stadiích před kolapsem subchondrální kosti (stadium 0-2), je možné kloub zachránit pomocí různých technik zachování kyčelního kloubu. Pokud však onemocnění postoupilo do stadia 3 nebo vyššího, je THA často jedinou trvalou možností úlevy od bolesti a obnovení funkce.

Tabulka 2 Steinbergova klasifikace21 pro avaskulární nekrózu hlavice femuru Zkratka: MRI, magnetická rezonance.

Terapie kmenovými buňkami

Spontánní regrese AVN je vzácná, u naprosté většiny neléčených pacientů dochází k progresi do THA.5,7,11 Předpokládá se, že u pacientů s AVN je nedostatečná zásoba progenitorových buněk nacházejících se v hlavici femuru a proximálním femuru, které by mohly remodelovat oblast nekrózy.22 Přestože jsou k dispozici možnosti, jak zastavit progresi AVN (dekomprese jádra, osteotomie, medikamentózní léčba), výsledky jsou neuspokojivé, až 40 % pacientů progreduje do THA.15 Vzhledem k tomu, že v postižené oblasti mohou chybět progenitorové buňky, byly vyvinuty novější způsoby léčby, které zavádějí kmenové buňky do oblasti nekrózy ve snaze zabránit zlomenině a kolapsu obnovením architektury hlavice femuru.

V roce 2002 Hernigou a Beaujean poprvé popsali techniku injekčního podávání mezenchymálních kmenových buněk v kombinaci se standardní dekompresí jádra za účelem zavedení biologických látek do oblasti nekrózy.23 V této studii na 189 kyčelních kloubech (116 pacientů) byly mezenchymální kmenové buňky (ve formě koncentrované kostní dřeně z ilického hřebene) vstřikovány přes dekompresní trakt jádra do oblasti nekrózy.23 Pacienti s časným (předkolapsovým) onemocněním měli po 5 letech klinického sledování vynikající výsledky, pouze devět ze 145 kyčelních kloubů vyžadovalo THA.23 U pacientů, kteří měli v době terapeutického zásahu onemocnění ve stadiu III nebo vyšším, však více než polovina (25 ze 44) kyčlí vyžadovala ve stejném časovém období THA.23 Autorům této studie se také podařilo prokázat, že množství injikovaných mezenchymálních kmenových buněk i základní etiologie AVN souvisí s progresí onemocnění. Pacienti s nižší koncentrací kmenových buněk (měřeno pomocí jednotek tvořících kolonie in vitro) nebo s anamnézou transplantace orgánů, užívání alkoholu nebo expozice kortikosteroidům měli zvýšené riziko progrese onemocnění.23

Výše uvedená skupina pacientů byla zahrnuta do nedávného retrospektivního přehledu koncentrované kostní dřeně jako léčby AVN.22 Po průměrné době sledování 13 let bylo zjištěno, že 94 z 534 (17 %) kyčelních kloubů progredovalo do THA.22 Pacienti v této skupině měli významně zvýšené Harris Hip Score a zmenšení velikosti nekrotické léze na MRI. U 69 pacientů (18 %) v této skupině došlo také k úplnému vymizení nekrotické léze na MRI.22 Míra progrese do THA v této rozsáhlé studii je podobná jako dříve uváděná.24 Stejně tak bylo zjištěno, že u většiny pacientů dochází k výrazné úlevě od bolesti po injekci koncentrované kostní dřeně do nekrotické hlavice stehenní kosti.24

Od původní práce Hernigoua a Beaujeana23 čtyři studie prospektivně analyzovaly použití samotné dekomprese jádra a dekomprese jádra s autologní kostní dření (CDBM, tabulka 3). První taková studie byla provedena v roce 2004 a srovnávala pacienty s prekolapsovou AVN (AVN ve stadiu 1-2).25 V tomto šetření bylo osm kyčlí léčeno dekompresí jádra a deseti kyčlím byla aplikována CDBM. Při dvouletém sledování došlo ve skupině s CDBM k významnému snížení bolesti (P=0,021) a k významnému zlepšení indexů Western Ontario a McMaster/Lequesne osteoartritidy.25 Stejně tak se ve skupině s CDBM významně snížila velikost léze AVN na hlavici femuru z 15,6 % před operací na 10,1 % při konečném sledování. Pokud jde o progresi onemocnění, pět z osmi kyčelních kloubů ve skupině s dekompresí jádra zkolabovalo, zatímco ve skupině s CDBM zkolaboval pouze jeden z deseti.25 Výsledky této studie byly provedeny po dobu pěti let klinického sledování, přičemž v každé skupině byli navíc zařazeni tři pacienti.26 Po pěti letech došlo ve skupině s dekompresí jádra ke zlomenině a kolapsu osmi z jedenácti kyčelních kloubů, zatímco ve skupině s CDBM zkolabovaly pouze tři ze 13 kyčelních kloubů.26 Podobně v jiné malé studii 14 kyčelních kloubů, které podstoupily dekompresi jádra nebo CDBM, bylo zjištěno, že použití CDBM je spojeno s významným zlepšením Harris Hip Score pacienta a plochy nekrózy hlavice femuru (P<0,05), přičemž ve skupině CDBM nebyl dokumentován žádný případ kolapsu.27

Tabulka 3 Použití kmenových buněk jako léčby avaskulární nekrózy hlavice femuru Zkratky:

V nedávné době byly dokončeny větší prospektivní studie, jejichž výsledky jsou slibné a srovnatelné s výsledky předchozích menších studií.28 V jednom šetření 25 kyčelních kloubů léčených dekompresí jádra a 26 kyčelních kloubů léčených CDBM došlo k významnému zlepšení skóre Harris Hip Scores mezi skupinami léčenými dekompresí jádra CDBM.28 Pro další zpřesnění určení, kteří pacienti mohou mít z léčby kmenovými buňkami největší prospěch, autoři uvedli, že pacienti ve skupině CDBM se špatným předoperačním Harris Hip Scores, rentgenovými změnami a otokem nebo výpotkem na MRI měli lepší výsledky ve srovnání s podobnými pacienty ve skupině s dekompresí jádra.28 V největší studii podstoupilo 100 pacientů dekompresi jádra (51 kyčlí) nebo CDBM (53 kyčlí). Ve skupině s dekompresí jádra došlo u deseti pacientů k progresi, která nakonec vyžadovala THA nebo vaskularizovaný fibulární štěp, zatímco ve skupině s CDBM vyžadovaly vaskularizovaný fibulární štěp pouze dvě kyčle.13 Výsledky této studie jsou v souladu s výsledky menších šetření, která prokázala, že pacienti léčení pomocí CDBM dosáhli při závěrečném sledování významně vyššího skóre Harris Hip Score.

Ačkoli tyto počáteční výsledky byly slibné, nedávná studie neprokázala žádný rozdíl ve výsledcích, pokud jde o jádrovou dekompresi oproti několikanásobnému vrtání léze AVN a doplnění zákroku koncentrovanou kostní dření.29 Bylo prokázáno, že mezenchymální kmenové buňky nemusí být schopny přežít v nekrotických lézích.30,31 Předchozí studie u pacientů s AVN hlavice femuru však ukázaly, že označené kmenové buňky zůstávají v nekrotické lézi a jsou schopny expandovat a přežívat v avaskulárním prostředí až 12 týdnů po adekvátní dekompresi.26,32 Abychom vysvětlili výsledky studie Lima a spol.29 , je možné, že dosažená dekomprese nebyla dostatečná k vyvolání úplné hojivé reakce.

Jedním z dalších faktorů, které prokazatelně ovlivňují hojení nekrotických lézí v hlavici femuru, je počet injikovaných kmenových buněk.22,23 Za účelem zvýšení počtu injikovaných kmenových buněk byla navržena ex vivo amplifikace kmenových buněk ilického hřebene.33,34 V obou těchto studiích autoři zjistili, že mezenchymální kmenové buňky izolované z ilického hřebene lze úspěšně expandovat v prostředí ex vivo a transplantovat do oblasti osteonekrózy. Autoři zjistili, že u žádného pacienta nedošlo k progresi velikosti nebo stadia léze AVN.33,34

O využití kostní dřeně k léčbě AVN se pokoušeli také u osteonekrózy kolene.35 V malé studii vyšetřovatelé debridovali oblasti AVN ve femorálních kondylech a poté použili kostní dřeň z ilického hřebene spolu s kostní matrix k vyplnění lézí.35 Po dvou letech klinického sledování nezaznamenali žádnou progresi ve velikosti nekrotických lézí a u všech pacientů došlo ke zvýšení skóre American Knee Society a také ke snížení bolesti.35

Byla publikována malá série případů, která se zabývala injekčním podáváním mezenchymálních kmenových buněk tukového původu přímo do kyčelních kloubů pacientů s AVN hlavice femuru.36 Pacienti v této studii zaznamenali snížení bolesti, které se shodovalo se snížením objemu nekrotických lézí v hlavici femuru.36 Ačkoli tato studie slibuje použití hojného a snadno dostupného zdroje mezenchymálních kmenových buněk, výsledky studie zůstávají předmětem diskusí.37

Naše operační technika

Pacienti jsou vybráni k minimálně invazivní dekompresi kyčelního kloubu doplněné o koncentrovaný aspirát kostní dřeně, pokud splňují naše kritéria pro zařazení (tabulka 4). Zákrok se provádí pouze u pacientů s AVN hlavice femuru ve stadiu 0, 1 nebo 2 podle Steinbergovy klasifikace (obrázek 1A).21 Za účelem získání mezenchymálních kmenových buněk se provede malý (2-3 mm) řez nad předním ilickým hřebenem. Do ilického hřebene se zavede malý trochar (MarrowStim, Biomet Biologics, Warsaw, IN, USA) a nasaje se kostní dřeň. Kostní dřeň se poté koncentruje pomocí systému Bio-Cue (Biomet Biologics), kdy se 60 cm3 kostní dřeně koncentruje 10×, čímž vznikne 6 ml koncentrované kostní dřeně. Obvykle se pro každý kyčelní kloub použije 12 ml koncentrované kostní dřeně. Během této doby se získá 120 ml krve k výrobě 12 ml plazmy bohaté na krevní destičky, která slouží jako adjuvans pro růst buněk.

Obrázek 1 Snímek z magnetické rezonance pacienta s lézí avaskulární nekrózy (hvězdička) na hlavici stehenní kosti (A). Intraoperační snímek pacienta podstupujícího minimálně invazivní dekompresi jádra s injekcí autologního koncentrovaného aspirátu kostní dřeně (B).

Tabulka 4 Indikace k léčbě kmenovými buňkami

Dekomprese kyčelního kloubu a injekce koncentrované kostní dřeně

V době, kdy se koncentruje a zpracovává kostní dřeň a periferní krev, zahajujeme dekompresi kyčelního kloubu. Nad laterální stranou stehenní kosti v úrovni vastus ridge se provede řez. Po dosažení ideálního výchozího bodu, těsně nad úrovní menšího trochanteru a distálně od vastus ridge, se za fluoroskopie jemným poklepáváním paličkou posune 6mm trochar tak, aby skončil „v“ nekrotické lézi. Správné umístění trocharu se poté potvrdí pomocí fluoroskopie (obrázek 1B). Vnitřní jádro trocharu se odstraní a na místě zůstane dutý trochar. Po dosažení optimální polohy se koncentrovaná kostní dřeň a plazma bohatá na trombocyty zkombinují a vstříknou přes trochar do nekrotické léze hlavice femuru. Po dokončení injekce je trakt zabalen autologní kostní dření, aby se zabránilo zpětnému toku koncentrované kostní dřeně a produktů plazmy bohaté na trombocyty.

Pooperační péče

Jedná se o ambulantní chirurgický zákrok, po kterém jsou všichni pacienti propuštěni domů a mohou po dobu 2 týdnů nosit váhu podle své tolerance s berlemi. Zjistili jsme, že u malého počtu pacientů dochází po injekci zpočátku ke zvýšení bolesti; Tato bolest je však obvykle krátkodobá a většina pacientů hlásí výraznou úlevu od bolesti během několika týdnů.

Dekomprese kyčle s injekcí koncentrované kostní dřeně a plazmy bohaté na krevní destičky byla na našem pracovišti provedena u 73 kyčlí. Za dobu sledování (v průměru 17 měsíců) 16 kyčlí (21 %) postoupilo do dalších stadií osteonekrózy, což nakonec vyžadovalo totální náhradu kyčelního kloubu.24 Ačkoli u některých pacientů došlo k progresi, která vyžadovala THA, u jiných došlo k úplnému vymizení symptomů i lézí na MRI (obrázek 2). Důležité je, že u žádného pacienta, který podstoupil tento zákrok, se nevyskytly žádné závažné komplikace. Významná úleva od bolesti na základě vizuální analogové škály byla zaznamenána u 60 pacientů (86 %), zatímco ostatní uváděli jen malou nebo žádnou úlevu od bolesti.24

Obr. 2 Předoperační snímek z magnetické rezonance (A) u pacienta s lézí avaskulární nekrózy v oblasti hlavice femuru (hvězdička). Pacient podstoupil minimálně invazivní dekompresi jádra s injekcí autologního koncentrovaného aspirátu kostní dřeně a zaznamenal výrazné zmenšení a snížení bolesti. Kontrolní vyšetření magnetickou rezonancí 2 roky po dekompresi a injekci koncentrované kostní dřeně ukázalo úplné vymizení léze avaskulární nekrózy (B).

Závěrem lze říci, že použití dekomprese jádra v kombinaci s mezenchymálními kmenovými buňkami ve formě koncentrované kostní dřeně může přinést významnou úlevu od bolesti, zlepšení funkce a v konečném důsledku zastavit progresi AVN hlavice femuru. Doufejme, že pomocí této minimálně invazivní regenerativní terapie pro zachování kyčelního kloubu se mladí pacienti vyhnou nutnosti THA a budou se moci vrátit k normální funkci a aktivitám každodenního života.

Zveřejnění

Autoři získali výzkumnou podporu od společnosti Biomet Biologics (Varšava, IN, USA).

	Herndon JH, Aufranc OE. Avaskulární nekróza hlavice femuru u dospělých. Přehled jejího výskytu u různých stavů. Clin Orthop Relat Res. 1972;86:43-62.
	Mwale F, Wang H, Johnson AJ, Mont MA, Antoniou J. Abnormální exprese vaskulárního endoteliálního růstového faktoru v mezenchymálních kmenových buňkách z osteonekrotických i osteoartritických kyčlí. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2011;69 Suppl 1:S56-S61.
	Lavernia CJ, Sierra RJ, Grieco FR. Osteonekróza hlavice femuru. J Am Acad Orthop Surg. 1999;7:250-261.
	Gangji V, Hauzeur JP. Léčba osteonekrózy autologními buňkami kostní dřeně. Skeletal Radiol. 2010;39:209-211.
	Hernigou P, Bachir D, Galacteros F. The natural history of symptomatic osteonecrosis in adults with sickle-cell disease. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A:500-504.
	Hernigou P, Poignard A, Nogier A, Manicom O. Fate of very small asymptomatic stage-I osteonecrotic lesions of the hip. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A:2589-2593.
	Hernigou P, Habibi A, Bachir D, Galacteros F. The natural history of asymptomatic osteonecrosis of the femoral head in adults with sickle cell disease. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:2565-2572.
	Cheng EY, Thongtrangan I, Laorr A, Saleh KJ. Spontánní řešení osteonekrózy hlavice femuru. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86-A:2594-2599.
	Bozic KJ, Zurakowski D, Thornhill TS. Analýza přežití kyčlí léčených dekompresí jádra pro netraumatickou osteonekrózu hlavice femuru. J Bone Joint Surg Am. 1999;81:200-209.
	Iorio R, Healy WL, Abramowitz AJ, Pfeifer BA. Klinické výsledky a analýza přežití při dekompresi jádra u časné osteonekrózy hlavice femuru. J Arthroplasty. 1998;13:34-41.
	Ito H, Matsuno T, Omizu N, Aoki Y, Minami A. Mid-term prognosis of non-traumatic osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Br. 2003;85:796-801.
	Aldridge JM 3rd, Urbaniak JR. Avaskulární nekróza hlavice femuru: etiologie, patofyziologie, klasifikace a současné pokyny pro léčbu. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2004;33:327-332.
	Zhao D, Cui D, Wang B, et al. Treatment of early stage osteonecrosis of the femoral head with autologous implantation of bone marrow-derived and cultured mesenchymal stem cells. Bone. 2012;50:325-330.
	Jones LC, Mont MA, Le TB, et al. Procoagulants and osteonecrosis. J Rheumatol. 2003;30:783-791.
	Hungerford DS. Patogeneze ischemické nekrózy hlavice femuru. Instr Kurz přednášek. 1983;32:252-260.
	Liu YF, Chen WM, Lin YF, et al. Type II collagen gene variants and inherited osteonecrosis of the femoral head. N Engl J Med. 2005;352: 2294-2301.
	Mont MA, Hungerford DS. Netraumatická avaskulární nekróza hlavice femuru. J Bone Joint Surg Am. 1995;77:459-474.
	Mont MA, Jones LC, Einhorn TA, Hungerford DS, Reddi AH. Osteonekróza hlavice stehenní kosti. Potenciální léčba růstovými a diferenciačními faktory. Clin Orthop Relat Res. 1998;355 Suppl:S314-S335.
	Ficat RP. Idiopatická kostní nekróza hlavice stehenní kosti. Včasná diagnostika a léčba. J Bone Joint Surg Br. 1985;67:3-9.
	Kerboul M, Thomine J, Postel M, Merle d’Aubigné R. Konzervativní chirurgická léčba idiopatické aseptické nekrózy hlavice femuru. J Bone Joint Surg Br. 1974;56:291-296.
	Steinberg ME, Hayken GD, Steinberg DR. Kvantitativní systém pro staging avaskulární nekrózy. J Bone Joint Surg Br. 1995;77:34-41.
	Hernigou P, Poignard A, Zilber S, Rouard H. Cell therapy of hip osteonecrosis with autologous bone marrow grafting. Indian J Orthop. 2009;43:40-45.
	Hernigou P, Beaujean F. Treatment of osteonecrosis with autologous bone marrow grafting. Clin Orthop Relat Res. 2002;405:14-23.
	Martin JR, Houdek MT, Sierra RJ. Použití koncentrovaného aspirátu kostní dřeně a plazmy bohaté na krevní destičky při minimálně invazivní dekompresi hlavice femuru v léčbě osteonekrózy. Croat Med J. 2013;54:219-224.
	Gangji V, Hauzeur JP, Matos C, De Maertelaer V, Toungouz M, Lambermont M. Treatment of osteonecrosis of the femoral head with implantation of autologous bone-marrow cells. Pilotní studie. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A:1153-1160.
	Gangji V, De Maertelaer V, Hauzeur JP. Autologní implantace buněk kostní dřeně v léčbě netraumatické osteonekrózy hlavice femuru: pětileté sledování prospektivní kontrolované studie. Bone. 2011;49:1005-1009.
	Chang T, Tang K, Tao X a kol . Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2010;24:739-743. Chinese.
	Sen RK, Tripathy SK, Aggarwal S, Marwaha N, Sharma RR, Khandelwal N. Early results of core decompression and autologous bone marrow mononuclear cells instillation in femoral head osteonecrosis: a randomized control study. J Arthroplasty. 2012;27:679-686.
	Lim YW, Kim YS, Lee JW, Kwon SY. Implantace kmenových buněk při osteonekróze hlavice stehenní kosti. Exp Mol Med. 2013;45:e61.
	Potier E, Ferreira E, Andriamanalijaona R, et al. Hypoxia affects mesenchymal stromal cell osteogenic differentiation and angiogenic factor expression. Bone. 2007;40:1078-1087.
	Potier E, Ferreira E, Meunier A, Sedel L, Logeart-Avramoglou D, Petite H. Prolonged hypoxia concomitant with serum deprivation induces massive human mesenchymal stem cell death. Tissue Eng. 2007;13:1325-1331.
	Yan Z, Hang D, Guo C, Chen Z. Fate of mesenchymal stem cells transplanted to osteonecrosis of femoral head. J Orthop Res. 2009;27:442-446.
	Müller I, Vaegler M, Holzwarth C, et al. Secretion of angiogenic proteins by human multipotent mesenchymal stromal cells and their clinical potential in the treatment of avascular osteonecrosis. Leukemia. 2008;22:2054-2061.
	Rackwitz L, Eden L, Reppenhagen S, et al. Stem cell- and growth factor-based regenerative therapies for avascular necrosis of the femoral head. Stem Cell Res Ther. 2012;3:7.
	Lee K, Goodman SB. Buněčná terapie sekundární osteonekrózy kondylů femuru pomocí systému Cellect DBM: předběžná zpráva. J Arthroplasty. 2009;24:43-48.
	Pak J. Autologní kmenové buňky odvozené z tukové tkáně indukují přetrvávající tkáň podobnou kosti v osteonekrotických hlavách femuru. Pain Physician. 2012;15:75-85.
	Kim HJ. Autologní kmenové buňky odvozené od tukové tkáně indukují přetrvávající kostní tkáň v osteonekrotických hlavách femuru: nikoliv kostní, ale tuková tkáň. Pain Physician. 2012;15:E749.