Léčba steal syndromu spojeného s cévním přístupem pomocí juxta-anastomotické žilní interpozice segmentu protetického štěpu | Nefrología
ÚVOD
Arteriovenózní píštěl (AVF) je metodou volby pro cévní přístup během hemodialyzačních sezení u pacientů v konečném stadiu selhání ledvin, protože ve srovnání s protetickými arteriovenózními nebo centrálními žilními katetry je spojena s nižší mírou komplikací.1,2 Existuje však specifická komplikace AVF nebo protetických štěpů, která může být závažná a dokonce ohrožovat životaschopnost postižené končetiny: steal syndrom.
Steal syndrom je způsoben snížením distální perfuze krve v důsledku proximálního preferovaného odtoku krve žilou cévního přístupu s menším odporem než distální arteriální řečiště.3 Přestože se jedná o fyziologický jev pozorovaný až u 73 % AVF a 91 % protéz (steal syndrom I. stupně),4 může způsobit příznaky až u 8 % přístupů5: bolest při dialýze (II. stupeň), bolest v klidu (III. stupeň) nebo ulcerace a nekrózy (IV. stupeň).6 Při výskytu těchto příznaků, zejména III. a IV. stupně, je nutné provést endovaskulární nebo chirurgický zákrok, aby se obnovil distální průtok krve a zabránilo se nevratnému poranění nebo amputaci a pokud možno zachovala průchodnost a používání cévního přístupu.
Navržené postupy léčby steal syndromu zahrnují různé techniky: ligatura (obvykle účinná, ale vedoucí ke ztrátě přístupu), oprava přidružených arteriálních lézí proximálně nebo distálně7, ligatura distální radiální tepny (DRAL)8 nebo proximálního cévního přístupu (PRAL)9 v případech stealu na dlaňovém oblouku u distální cefalické píštěle, proximalizace nebo distalizace anastomózy (PAVA a RUDI)10,11, techniky redukce průtoku (jako je bandáž, s nepředvídatelnými výsledky, pokud je prováděna bez intraoperačního monitorování, nebo její varianty, jako je MILLER12, zevní bandáž s protetickými páskami13,14 nebo prostá ligatura nevyužitelných kolaterálních žil15,16) nebo DRIL3,17 (distální revaskularizace interpozicí arteriálního bypassu a ligaturou nativní tepny). Výsledky, které tyto techniky nabízejí, jsou různé, zachovávají přístup a řeší ischemické příznaky až v 77 % případů léčených pomocí DRIL. Mnohé z nich jsou však složité a vyvolávají morbiditu.3
Cílem této studie je prezentovat první výsledky jednoduché a účinné techniky léčby steal syndromu: snížení průtoku cévním přístupem (a zvýšení distální arteriální perfuze) vložením segmentu protetického štěpu do juxta-anastomotické žíly.
MATERIÁL A METODA
Naše oddělení cévního přístupu (UFAV, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona; Barcelona, Španělsko) nabízí multidisciplinární přístup k pacientům vyžadujícím cévní přístup pro hemodialýzu a je referenčním centrem pro pacienty v našem zdravotnickém obvodu a jiných centrech, pokud jde o vytvoření a opravu cévního přístupu. Všichni pacienti vyšetřovaní a léčení na našem oddělení jsou systematicky prospektivně zadáváni do multidisciplinární databáze, která shromažďuje základní údaje, komorbidity, předchozí cévní přístupy, podrobnou anamnézu a fyzikální a rutinní ultrazvukové vyšetření. Zaznamenávány jsou také všechny operační výkony, opět s fyzikálním vyšetřením a intraoperačními a bezprostředními pooperačními výsledky a také pooperační sledování.
Do této studie jsme zahrnuli všechny pacienty, kteří přišli na naše pracoviště v letech 2009-2012 pro symptomatický steal syndrom sekundárně k nativnímu arteriovenóznímu cévnímu přístupu provedenému na našem pracovišti nebo v jiných centrech. Symptomatický steal syndrom byl definován jako bolest při dialýze, trvalá bolest nebo ulcerace (stupně II, III a IV) na ruce nebo předloktí cévního přístupu, obvykle spojená s dalšími známkami ischemie ruky (bledost, chlad) a po vyloučení jiných diferenciálních diagnóz fyzikálním vyšetřením a selektivními doplňujícími vyšetřeními (syndrom karpálního tunelu, bolesti kloubů, vysoký žilní tlak atd.).
V průběhu sledovaného období naše pracoviště vyhodnotilo 51 pacientů s přetrvávajícím symptomatickým steal syndromem. Po individuálním posouzení a projednání každého případu, fyzikálním vyšetření, rutinním ultrazvukovém vyšetření a selektivním angio-radiologickém vyšetření jsme ze souboru vyloučili pacienty po transplantaci ledviny s normálně fungující ledvinou (podstoupili ligaturu přístupu), pomocné přístupy, které měly být opraveny jinými technikami (proximální nebo distální arteriální stenóza léčená endovaskulárními postupy, distální přístupy ošetřené pomocí DRAL, prostá ligatura nepoužitelných žilních kolaterál v proximálních přístupech), nepoužitelné přístupy, přítomnost závažných onemocnění distálních tepen, případy spojené s velmi rozsáhlými ulcerovanými lézemi, špatný zdravotní stav nebo preference pacienta.
U brachiobazálních side to side píštělí s několika výstupními drenážními žilami (bazilikální, loketní perforující a/nebo cefalická žíla) jsme se rozhodli provést prostou ligaturu neužitečných žilních kolaterál, pokud byl průměr jedné z nich větší než 4 mm, a přidat protetickou interpozici do užitečné žíly (kromě ligatury neužitečných kolaterál), pokud byly všechny uvedené kolaterály menší. Rozhodování na základě průtoku jsme zavrhli vzhledem k obtížnosti a nespolehlivosti jeho výpočtu pomocí ultrazvuku, zejména u perforující loketní žíly.
Konec bylo zařazeno 14 případů, které byly léčeny technikou protetické interpozice. Do juxta-anastomotického žilního úseku byl interponován segment přímé 6mm trubicové protézy z polytetrafluorethylenového (PTFE) štěpu o délce 2 cm, a to anastomózou end to end obou žilních pahýlů (obr. 1). Nepotřebné žilní kolaterály (o průměru menším než 4 mm) byly podvázány v boční brachiobazální AVF, a pokud předoperační vyšetření (ultrazvuk a/nebo angiografie) prokázalo perianastomotickou stenózu tepny, byla tato vedle interpozice juxta-anastomotického protézového segmentu opravena náplasťovou angioplastikou.
Kromě základních a klinických předoperačních údajů pacientů byly v prospektivní databázi shromažďovány následující údaje:
Předoperační vyšetření: fyzikální vyšetření (stupeň steal syndromu), ultrazvukové vyšetření (typ předchozího cévního přístupu, umístění, žilní drenáž, arteriální a žilní průměry, systolické, diastolické a střední rychlosti v proximální tepně a distální radiální tepně v zápěstí).
Intraoperační vyšetření: provedený zákrok, bezprostřední fyzikální vyšetření (pulz, hmatné vzrušení, šelest na přístupu, distální arteriální pulz) a ultrazvukové vyšetření (stejná předoperační měření).
Následné sledování: pooperační sledování klinických příznaků a adekvátnosti přístupu pro hemodialyzační sezení, průchodnosti a potřeby sekundárních zákroků.
Všechny operace a vyšetření byly provedeny stejným chirurgem za použití stejného ultrazvukového přístroje: SonoSite MicroMaxx Ultrasound System (Sonosite Inc, WA, USA) a snímače HFL38/13-6 MHz s lineárním polem 38 mm, nastavením a řízením úhlu dopplerovské pulzní vlny na 60º podle směru cévy a velikosti brány podle průměru cévy. Intraoperační měření byla zaznamenávána na operačním sále, během operace a po vytvoření anastomózy; byly zohledněny aseptické podmínky. Tato měření nebyla brána v úvahu při rozhodování o operaci. Rychlosti (PSV, EDV, MV) a RI byly vypočítány automaticky a průměr cévy (adventicie-adventitia) byl měřen manuálně. Průtoky (ml/min) byly vypočteny pomocí parametrů navržených výrobcem: plocha průřezu (0,785xD2, v cm2) x časově zprůměrovaná střední rychlost (MV, v cm/s) x konverzní faktor (0,06). Všechna předoperační a intraoperační měření byla prováděna vždy na stejném místě. průtok cévním přístupem byl odhadován podle průtoku proximální tepnou jako nejspolehlivější metody,18,19 přičemž byly odmítnuty průtoky žílami (méně spolehlivé18,19 a protože existuje několik drenážních žil, které v mnoha případech tuto interpretaci ovlivňují). Celkový průtok distální arteriální perfuzí nebyl počítán, protože existuje několik drenážních distálních tepen (radiální, loketní, interoseální), které by měly být sečteny, a vzhledem k technické a počítačové náročnosti, kterou to obnáší, byly přesto vypočteny změny průtoku distální radiální tepnou a považovány za odhad celkových změn distální perfuze.
Statistika
Byly získány frekvenční a popisné statistiky a porovnání bylo provedeno pomocí softwaru SPSS, verze 19.0, popisující mediány a rozsahy nebo mezikvartilové rozsahy (25-75 percentilů) a procenta. Změny průtoků byly definovány jako procenta změn (/před operací) a byly popsány jako mediány a mezikvartilové rozsahy. Statistické rozdíly mezi skupinami byly hodnoceny pomocí Wilcoxonova signovaného rank testu pro porovnání předoperačních průtoků. Měření doby do příhody bylo analyzováno pomocí Kaplan- Meierovy analýzy přežití s odhadovanými procenty po 12 a 24 měsících. Hodnota P
Výsledky
U 14 pacientů zařazených do této studie (57 % mužů, medián věku 72 let) bylo vysoké procento komorbidit (86 % hypertenze, 78 % kouření v anamnéze, 71 % dyslipidemie, 57 % ischemická choroba srdeční, 43 % diabetes mellitus, 29 % závažné symptomatické onemocnění periferních tepen, 21 % chronická obstrukční plicní nemoc). Všichni byli na náhradní léčbě ledvin hemodialýzou s mediánem 1,1 roku (rozmezí 0,2 až 5,1), ačkoli vlastní arteriovenózní přístup byl zřízen o 1,5 roku dříve (rozmezí 0,1 až 12,7), v 50 % případů se jednalo o sekundární přístup. U všech se vyskytl symptomatický steal syndrom (stupeň II: 2, stupeň III: 8, stupeň IV: 4).
Původní AVF přístupy jsou popsány v tabulce 1. U všech se jednalo o proximální píštěle s hlavovou nebo bazilikální drenážní žílou, případně oběma. Jak již bylo popsáno u stranových brachiobazálních píštělí, loketní perforující žíla nebo jiné zbytečné žíly (proximální bazilikální nebo cefalická) byly okludovány nebo měly průměr pod 4 mm. V 71 % případů se přístupy nacházely na levé paži.
Ve všech případech byla použita technika juxta-anastomotické protetické interpozice (popsaná výše). Ve 2 případech byly diagnostikovány arteriální anastomotické stenózy, které byly opraveny dodatečnou arteriální záplatovou angioplastikou. V 8 případech stranových, brachiobazálních arteriovenózních píštělí jsme provedli také ligaturu malých neužitečných kolaterálních žil (perforujících žil nebo proximální baziliky o průměru menším než 4 mm) a v 5 případech jsme provedli povrchovou transpozici proximální bazilikální žíly. Všechny případy byly provedeny v lokální nebo regionální anestezii a jako ambulantní pacienti bez hospitalizace.
Technická úspěšnost zákroku byla 100%. Předoperační a pooperační ultrasonografie prokázala okamžité snížení průtoku v přístupu o 39 % (průtok proximální tepnou) a zvýšení průtoku distální radiální tepnou o 477 % (tabulka 2).
Ischemické příznaky zcela vymizely a ischemické léze se zhojily po technice protetické interpozice ve 12 případech (86 %, obrázek 2). Ve dvou dalších případech však došlo k částečnému zlepšení s přetrvávající ischemickou bolestí, která nakonec vyžadovala podvázání přístupu během tří měsíců sledování. Technické selhání bylo přičítáno proximální arteriální stenóze, která nebyla původně diagnostikována, a tepně malého kalibru a nízkého průtoku. V obou případech došlo po počáteční reparaci k nejnižšímu nárůstu distálního krevního průtoku a poklesu přístupového průtoku ze všech sledovaných sérií. K pooperační komplikaci došlo v důsledku ruptury nadměrně dilatované bazilikální žíly, která prodělala povrchovou transpozici, tři dny po původním výkonu, což si vyžádalo trvalou ligaturu přístupu. Po operaci ani během sledování nedošlo v žádném případě k menším ani větším amputacím.
Průměrná doba sledování byla 12,04 měsíce (rozmezí 0,2 až 33,5). Nedošlo k žádným ztrátám při sledování, nebyly zaznamenány žádné nové ischemické příznaky ani trombóza přístupu a během sledování byla provedena pouze jedna reintervence (balónková angioplastika) z důvodu stenózy interponované protézy. Primární, asistovaná primární a sekundární průchodnost bez ischemických příznaků byla tedy 78 %, 78 % a 78 % po 12 měsících a 62 %, 78 % a 78 % po 24 měsících (obr. 3).
DISKUSE
Steal syndrom je způsoben snížením distální perfuze krve v důsledku proximálního preferovaného odtoku krve žilním přístupem, který má menší odpor než distální arteriální řečiště.3 Některé případy steal syndromu lze napravit specifickou léčbou (proximální nebo distální arteriální stenózu lze obvykle řešit endovaskulárními technikami, steal syndromy u radiocefalických píštělí v důsledku stealu palmárního oblouku lze napravit pomocí DRAL8 nebo jiné syndromy nadměrného žilního výdeje v důsledku velkých kolaterál lze řešit jednoduchými nepoužitelnými ligaturami žil15,16).
V mnoha případech proximálních přístupů bez arteriálních lézí nebo velkých neužitečných kolaterál je však syndrom stealu přímo způsoben nadměrným průtokem z tepny do žilního výtoku na úkor distálního arteriálního systému. V těchto případech léčba navržená naší skupinou (juxta-anastomotická žilní interpozice protetického 6mm segmentu štěpu se selektivní opravou arteriálních stenóz pomocí patch angioplastiky a ligatury neužitečných kolaterálních žil) částečně zvrátí tento stav snížením celkového průtoku píštělí a zvýšením distální krevní perfuze. Tyto změny průtoku byly pozorovány echografickým měřením. Celkové snížení přístupového průtoku o 39 % a zvýšení distálního průtoku radiální tepnou o 477 % (z toho vyplývá, že dochází ke snížení přístupového průtoku na úkor snížení žilního odtoku, a tím ke zvýšení distální arteriální krevní perfuze). Výsledky při dvouletém sledování jsou navíc slibné (asistovaná primární a sekundární průchodnost 78 %).
Technika protetické interpozice je technikou redukce průtoku (varianta klasické bandáže, ale s kontrolou průměru a délky), čímž se zvyšuje distální arteriální perfuzní tlak. Jiné techniky redukce průtoku jsou účinné, ale mají nepředvídatelné výsledky. Celosvětově nejrozšířenější je bandáž, což je částečná ligatura juxta-anastomotické žíly. Ačkoli je v některých případech účinná, je spojena s nekonzistentními výsledky a vysokou mírou selhání v důsledku příliš těsných nebo volných ligatur. K zajištění průměru ligatury byly navrženy techniky, jako je MILLEROVA bandáž (zajištění průměru ligatury pomocí endoluminální kuličky),12 bandáž asistovaná dilatátorem20 nebo monitorovaná intraoperačně pomocí měření průtoku a digitálního tlaku,21 čímž se dosahuje lepších výsledků. Použití protetických segmentů jako zevní bandáže ke zmenšení průměru žíly13,14 rovněž prokázalo lepší výsledky než běžná bandáž, avšak v závislosti na průměru žíly existují obavy ohledně rizika stenózy a trombózy v důsledku nadměrného množství tkáně uvnitř bandáže.
Další techniky, jako je PAVA nebo RUDI10,11 nebo interpozice dlouhých kličkových protetických segmentů22 , jsou složitější postupy, které používají delší protetické segmenty a mají zvýšené riziko trombózy, ale mají stejný cíl jako prezentovaný postup: snížit přístupový průtok zmenšením průměru cévy na průměr interponovaného protetického segmentu, a proto je dosaženo stejného výsledku.
Nejčastěji používanou technikou k léčbě steal syndromu je pravděpodobně DRIL3,17: použití humerálně-humerálního arteriálního bypassu proximálně až distálně od arteriovenózní anastomózy (obvykle se segmentem podkožní žíly) plus ligatura nativní tepny (mezi původní píštělí a distální bypassovou anastomózou). Nativní tepna od počátku bypassu k arteriovenózní anastomóze (menšího průměru než bypass, a zejména a rozhodně menšího průměru než odtoková žíla) se tedy z hlediska žilního odtoku chová jako stenóza. Z tohoto pohledu a navzdory dalším méně srozumitelným hemodynamickým vysvětlením dosahuje DRIL stejného cíle jako protetická interpozice: způsobuje zmenšení velikosti cévy spojující arteriální systém s žilním odtokem (u DRIL: nativní tepny a u interpoziční techniky: protetického úseku), aby došlo ke snížení průtoku z proximální tepny do žíly a zvýšení distálního arteriálního průtoku krve. Při DRIL se však ke stejnému účelu používá složitější technika s větší morbiditou než při interpoziční technice s rizikem, že komplikace bypassu mohou způsobit ischemii paže.3 Při interpoziční technice má okluze postupu vliv pouze na arteriovenózní přístup, nikoli na viabilitu paže. DRIL navíc dosahuje procenta časných úspěchů a průchodnosti blížícího se 77 %, podobně jako protetická technika interpozice.
Třem počátečním komplikacím, které se vyskytly v naší sérii, bylo pravděpodobně možné předejít. Povrchová transpozice nadměrně dilatované žíly zvyšuje riziko krvácení a neměla být provedena, ale nahrazena protetickým přístupem. Diagnostická chyba byla zodpovědná za to, že nebyla diagnostikována proximální arteriální stenóza, která mohla být dříve léčena, a bylo tak možné vyhnout se protetické interpozici. A u tepen malého kalibru by měla být oprava provedena pomocí protézy menšího průměru (4 mm).
Ultrazvukové a kompresní vyšetření píštěle prokázalo ve dvou případech arteriální stenózu v distálním segmentu původní anastomózy. Tyto případy vyžadovaly kromě interpozice protézy také opravu pomocí arteriální záplatové angioplastiky. Možná by byly vhodnými kandidáty pro opravu pomocí DRIL, která by zachránila arteriální stenózu pomocí bypassu, ale touto technikou byly ošetřeny oba defekty: arteriální stenóza i nadměrný žilní výtok. Další postupy, jako je ligatura neužitečných kolaterálních žil nebo povrchová transpozice proximální bazilikální žíly, jsou důležité pro dokončení redukce průtoku a zvýšení užitečnosti konečného přístupu.
Jak již bylo popsáno dříve, u stranových brachiobazilikálních píštělí s neužitečným odvodem kolaterálních žil (proximální bazilikální nebo loketní perforující žíly) může k vyřešení steal syndromu stačit jejich prostá ligatura.15 Ale vzhledem k našim předchozím špatným zkušenostem s touto technikou a obtížím a nespolehlivosti při výpočtu kolaterálního průtoku pomocí echo-Dopplera, zejména u perforujících loketních žil (obtížně měřitelných nebo selektivně komprimovatelných), jsme se rozhodli zmíněné kolaterály ligovat, pokud byly patentní a měly průměr větší než 4 mm. Teprve když byly menší, přidali jsme k ligatuře techniku protetické interpozice, protože prostá ligatura by mohla být příčinou selhání zákroku z důvodu nedostatečného snížení přístupového průtoku. Možná by v budoucnu, v návaznosti na prezentované výsledky, mohlo ultrazvukové monitorování intraoperačních průtoků jednoduchých kolaterál před a po ligatuře (spíše než jejich průměr nebo systematická jednoduchá ligatura a klinické sledování) pomoci definovat, které boční přístupy vyžadují provedení protetické interpoziční techniky.
Pro tuto studii byl použit přenosný konvenční duplexní přístroj pro morfologický a průtokový průměr. Přestože je velmi užitečný, snadno použitelný i v intraoperačních podmínkách a dostupný ve většině služeb, odhadované průtoky mohou být vyšší a existuje nízká korelace s jinými spolehlivějšími technikami (ultrazvuková diluce nebo kvantitativní barevné indexy rychlosti); důvodem je pravděpodobně vysoká citlivost konvenčního doppleru na turbulentní proudění.23 Právě z tohoto důvodu mnoho skupin doporučuje měřit průtok v proximální tepně jako odhad rozsahu přístupového průtoku a vyhnout se měření v žíle: ta má lepší vztah k přístupovému průtoku, má laminárnější průtok, s pravidelnou stěnou, kruhovou plochu a je obtížnější ji stlačit sondou.18,19 To byl důvod pro odhad průtoku arteriovenózním přístupem podle proximálního arteriálního průtoku.
Ve validitě naší studie existuje několik omezení: jedná se o krátkou sérii, bez kontrolní skupiny, u které je obtížné srovnání, a ultrazvukové měření může mít systémové chyby. Navíc, jak již bylo uvedeno, v některých případech v sérii mohla být prostá ligace kolaterálních žil alternativou léčby k interpozici plus ligaci kolaterál.
Závěrem lze říci, že interpozice segmentu protetického štěpu do juxta-anastomotické žíly se selektivní opravou arteriální stenózy pomocí náplasťové angioplastiky a ligatury neužitečných žilních kolaterál může účinně léčit symptomatický steal syndrom způsobený arteriovenózním cévním přístupem, zvýšit distální arteriální perfuzi a snížit průtok přístupem. Navzdory některým chybám, kterým se v naší sérii dalo vyhnout, je tato technika při dvouletém sledování slibná. Jejími možnými indikacemi jsou symptomatické steal syndromy (stupeň II až IV) u proximálních arteriovenózních přístupů bez přidružených proximálních arteriálních lézí nebo velkých patentních neužitečných žilních kolaterál a prokázaný hyperflow.
Konflikty zájmů
Autoři prohlašují, že nemají žádné konflikty zájmů související s obsahem tohoto článku.
Tabulka 1. Popis typů arteriovenózních přístupů, kterými se seriál zabývá
Tabulka č. 2. Srovnání průtoků před a po operaci v proximální humerální tepně a distální radiální tepně (mediány a mezikvartilové rozsahy a % změny)
Obrázek 1. Intraoperační snímky interpozice protetického segmentu , jeden (B) s dodatečnou ligaturou neužitečných kolaterálních žil (proximální bazilikální žíla).
Obrázek 2. Ischemická léze na 5. prstu ruky, sekundárně způsobená steal syndromem v důsledku brachiální arteriovenózní píštěle (A); zlepšení léze 2 týdny po opravě technikou interpozičního štěpu (B).
Obrázek 3. Kaplan-Meierova funkce přežití.