Může mi pojišťovna zaplatit odstranění nitroděložního tělíska?
Q. Mám zdravotní pojištění prostřednictvím manželova odborového svazu. Potřebuji si nechat vyjmout a vyměnit nitroděložní tělísko, které není hrazeno pojišťovnou. Cena pro samoplátce je více než 1 000 dolarů. Mohu s tím něco udělat?
A. Proti zamítnutí úhrady se můžete odvolat ke své zdravotní pojišťovně. Podle zdravotního zákona pacienti obecně nemusí platit nic z vlastní kapsy za zdravotní péči, která je považována za preventivní, a antikoncepce je do této definice zahrnuta.
Další z této série Pojištění vašeho zdraví
Jediná široká výjimka z požadavku na preventivní pokrytí se týká plánů, které jsou podle zákona považovány za „grandfathered“, protože od přijetí zákona v roce 2010 výrazně nezměnily benefity nebo náklady pro spotřebitele. Kromě toho jsou některé náboženské organizace osvobozeny od požadavku poskytovat antikoncepční služby bez sdílení nákladů.
Pokud váš plán není vyňat z pravidel z některého z výše uvedených důvodů, je pravděpodobné, že byste za výměnu nitroděložního tělíska neměli platit nic z vlastní kapsy.
Podle zákona musí zdravotní plány hradit celou škálu metod antikoncepce schválených FDA, včetně nitroděložního tělíska, „pokud … je ženě předepsáno jejím poskytovatelem zdravotní péče, s výhradou přiměřeného lékařského řízení“. Pokyny ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb navíc výslovně uvádějí, že odstranění nitroděložního tělíska by mělo být hrazeno bez spoluúčasti na nákladech.
Jak bylo uvedeno výše, pojišťovny mohou při uplatňování zákona použít „přiměřené lékařské řízení“. Pojišťovna se tak například může pokusit zavést omezení počtu nitroděložních tělísek, která může někdo v průběhu roku dostat, říká Adam Sonfield, vedoucí pracovník pro veřejnou politiku v Guttmacherově institutu, který je autorem zprávy zkoumající provádění požadavků na antikoncepční úhradu podle zákona.
Ale za předpokladu, že prostě potřebujete nové nitroděložní tělísko, protože je čas na výměnu, „pokud není v plánu grandfathered, určitě mi to připadá jako porušení,“ říká Sonfield.