Meditation or Medication? Mindfulness training versus medication in the treatment of childhood ADHD: a randomized controlled trial
Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) je jednou z nejčastějších dětských poruch s prevalencí 5 % . Děti a dospívající s ADHD vykazují nepozorné, impulzivní a hyperaktivní chování, které narušuje jejich (sociální) fungování nebo vývoj a vyskytuje se ve více než jednom prostředí (např. v sociálních situacích, ve škole, v práci nebo doma). Podle diagnostických kritérií pátého vydání Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM-5) se nepozorné chování vztahuje k obtížím s organizováním a plánováním úkolů nebo činností a s udržením pozornosti po delší dobu, jako je odbíhání během úkolů nebo nedostatek vytrvalosti. Příkladem hyperaktivního chování je běhání a lezení v nevhodných situacích, vrtění se nebo poklepávání rukama či nohama a nadměrné mluvení. Impulzivita se týká potíží s potlačováním podnětných reakcí, jako je přerušování nebo vměšování se do rozhovoru či činnosti druhých, odpovídání před dokončením otázky a přijímání důležitých rozhodnutí bez rozmyslu. Podle toho, který klíčový příznak je nejvíce přítomen, lze rozlišit tři typy klasifikace ADHD: převážně nepozorný projev (známý také jako porucha pozornosti, ADD), převážně hyperaktivní/impulzivní projev nebo kombinovaný projev.
Ukázalo se, že děti a dospívající s diagnózou ADHD mají značný ekonomický dopad na společnost . Metaanalýza přezkoumala sedm evropských studií a zjistila, že průměrné celkové roční náklady spojené s dětskou ADHD se pohybují mezi 9 860 a 14 483 EUR na pacienta a národní roční náklady se pohybují od 1 041 do 1 529 milionů EUR. S částkou 648 milionů se nejvíce nákladů týkalo vzdělávání. Náklady na zdravotní péči v souvislosti s dětskou ADHD se odhadovaly na 87 až 377 milionů eur a náklady na sociální služby činily 4,3 milionu eur ročně. Z rodinného hlediska přispívají rodinní příslušníci dětí a dospívajících s ADHD k ekonomické zátěži částkou 161 milionů eur na zdravotní péči a částkou 143 až 339 milionů eur kvůli ztrátě produktivity.
Medikamentózní a psychosociální intervence jsou nejčastěji používanými léčebnými postupy pro snížení příznaků ADHD u dětí a dospívajících . Pokud jde o léky na ADHD, psychostimulancia, zejména methylfenidát, jsou celosvětově nejpředepisovanějším lékem a od 90. let 20. století se používají stále častěji, přičemž v roce 2013 byla vypočtena celosvětová spotřeba 72 tun (2,4 miliardy definovaných denních dávek pro statistické účely) methylfenidátu . V průběhu let byla nejvyšší spotřeba methylfenidátu ve Spojených státech. Od roku 2000 však vykazuje prudký nárůst spotřeby methylfenidátu i řada dalších zemí, včetně Nizozemska . V Nizozemsku užívalo v roce 2012 methylfenidát 130 000 mladých lidí , což v té době představovalo 3,2 % nizozemské mládeže . V roce 2014 tvořily největší skupinu uživatelů methylfenidátu děti s ADHD mezi 11 a 14 lety , více než 70 z 1 000 dětí v této věkové kategorii s ADHD užívalo methylfenidát. Přestože se v Nizozemsku v průběhu let zvýšilo množství diagnóz, a tedy i užívání léků, procento dětí užívajících léky zůstává stabilní, což jsou přibližně dvě třetiny dětí s diagnózou ADHD a jedna třetina dětí s diagnózou ADD . Mnoho studií prokázalo, že methylfenidát je při léčbě dětské ADHD účinný a že při kontrole placebo efektů má příznivé účinky asi u 70 % dětí s ADHD . Podle mezinárodních pokynů se doporučuje předepisovat methylfenidát jako lék první volby, pokud je indikována farmakologická léčba . Teprve když tento lék nedosahuje zamýšlených účinků, doporučují směrnice přejít k předepisování dalších léků (především dextroamfetaminu a atomoxetinu). Mezinárodní pokyny dále doporučují, aby farmakologická léčba byla vždy součástí komplexnějšího léčebného programu, který zahrnuje psychoedukaci a může zahrnovat behaviorální léčbu, školení rodičů a/nebo behaviorální terapii vedenou učitelem . Pokyny Americké akademie dětské a dorostové psychiatrie (AACAP) však také naznačují, že pokud pacient s ADHD pociťuje robustní příznivé účinky farmakologické léčby, a vykazuje tedy normální fungování v několika oblastech života, je tato léčba sama o sobě uspokojivá. Toto doporučení podporují randomizované kontrolované studie (RCT), jako je studie Multimodal Treatment of ADHD (MTA) a metaanalýza , srovnávající methylfenidát s psychosociální léčbou a jejich kombinací.
Ve studii MTA bylo 579 dětí randomizováno po dobu 14 měsíců na léčbu methylfenidátem, intenzivní behaviorální léčbu, kombinaci těchto dvou léčebných postupů nebo standardní komunitní péči. U dětí, které dostávaly kombinovanou léčbu a medikamentózní léčbu, došlo k většímu poklesu symptomů ADHD ve srovnání s dětmi, které dostávaly behaviorální léčbu nebo komunitní péči. Kombinovaná léčba navíc neměla aditivní účinek na snížení příznaků ADHD ve srovnání se samotnou medikamentózní léčbou. Van der Oord a kol. porovnávali 24 studií, včetně studie MTA, o účinnosti methylfenidátu, psychosociální léčby nebo jejich kombinace u dětí s ADHD. Došli k závěru, že jak methylfenidát, tak psychosociální léčba jsou účinné při snižování příznaků ADHD, ale že samotná psychosociální léčba má menší účinky než methylfenidát a kombinovaná léčba. Podobně jako v závěrech studie MTA se ani v této metaanalýze neprokázalo, že by psychosociální léčba měla aditivní hodnotu k methylfenidátu při redukci symptomů ADHD. Další metaanalýza srovnávala randomizované kontrolované studie hodnotící účinky nefarmakologické léčby ADHD, a to jak dietní intervence (omezená eliminační dieta; n = 7, vyloučení umělých potravinových barviv; n = 8 a suplementace volnými mastnými kyselinami; n = 11), tak psychosociální intervence (kognitivní trénink; n = 6, neurofeedback; n = 8 a behaviorální intervence; n = 15). U všech 6 typů intervencí výsledky ilustrovaly snížení základních příznaků ADHD při hodnocení osobou (často nezaslepenou), která byla nejblíže terapeutickému prostředí. Když se však hodnotilo hodnocení od osob, které byly vůči léčebným podmínkám slepé, zůstala účinná pouze suplementace volnými mastnými kyselinami a vyloučení umělých potravinářských barviv při snižování základních příznaků ADHD. Autoři dospěli k závěru, že velikosti účinků zjištěné u nefarmakologických léčebných postupů jsou podstatně nižší než ty, které byly zjištěny ve studiích s léky na ADHD, a že pro psychosociální intervence u ADHD je zapotřebí lepších důkazů ze zaslepených hodnocení, aby mohly být nabízeny jako léčba založená na důkazech. Do dřívější metaanalýzy bylo zahrnuto 174 studií o účinnosti psychosociálních intervencí (založených na rodičích, učitelích a dětech) u dětí s ADHD. Celkové výsledky ukazují, že psychosociální intervence jsou účinné při snižování příznaků ADHD a že velikost účinku zjištěná v této studii je srovnatelná s velikostí účinku zjištěnou u stimulačních léků na ADHD. Rozdíl mezi posledními dvěma metaanalýzami však spočívá v tom, že Sonuga-Barke et al. zahrnuli pouze RCT spadající do nejvyšší kategorie důkazů, tj. důkazy z alespoň jedné RCT , zatímco Fabiano et al. zahrnuli i studie spadající do nižších kategorií důkazů (např. nekontrolované studie a studie s jedním případem). Kromě toho Fabiano et al. zahrnuli děti s externalizujícími poruchami chování, ale bez diagnózy ADHD, což může částečně vysvětlovat i vysoce pozitivní výsledky. Konečně nedávný rozsáhlý přehled účinků samotného methylfenidátu u dětí a dospívajících (n = 12 245, věk od 3 do 21 let) s ADHD zahrnoval 185 RCT srovnávajících methylfenidát s placebem nebo bez intervence . Výsledky ukazují, že methylfenidát může snížit klíčové příznaky ADHD a může zlepšit celkové chování a kvalitu života. Vzhledem k většinou špatně navrženým výzkumným studiím, a tedy vysokému riziku zkreslení u všech zahrnutých studií, je však kvalita důkazů de nízká. K dalšímu prokázání účinnosti methylfenidátu jsou zapotřebí lépe navržené RCT, zejména pokud jde o proces zaslepení. Autoři navíc zdůrazňují význam pro rozsáhlé RCT nefarmakologické léčby ADHD.
Shrnem lze říci, že mezinárodní pokyny pro léčbu ADHD, podpořené současnými poznatky o účinnosti methylfenidátu ve srovnání s poněkud ambivalentnějšími důkazy o účinnosti jiných možností léčby, naznačují, že methylfenidát je u dětí s ADHD doposud stále léčbou první volby . Navíc při pohledu na nákladovou efektivitu medikace oproti behaviorální léčbě se zdá, že medikace je také preferovanou možností, protože bylo odhadnuto, že náklady na léčbu jednoho dítěte s ADHD činí 1079 dolarů během 14 měsíců, zatímco náklady na behaviorální léčbu jednoho dítěte s ADHD činí 7176 dolarů během stejného časového období . Nicméně obavy z četnosti předepisování methylfenidátu a jeho možných nevýhod stále více narůstají . Tyto obavy jsou vzhledem k literatuře o podstatných omezeních (stimulační) medikace ADHD oprávněné. Za prvé, užívání stimulačních léků může mít za následek vedlejší účinky, jako je nespavost, ztráta chuti k jídlu, bolesti břicha, bolesti hlavy, úzkost, stres a nervozita . Ve studii MTA trpělo 64,1 % dětí jedním nebo více mírnými, středně závažnými nebo závažnými vedlejšími účinky. Za druhé, stimulační léky působí pouze krátkodobě a po vysazení léků se příznaky vracejí . Proto musí děti s ADHD pokračovat v užívání léků po delší dobu, aby si udržely příznivé účinky . Zatřetí, jak již bylo uvedeno, přibližně 70 % dětí s ADHD vykazuje symptomatickou odpověď na methylfenidát, avšak až 30 % dětí nemá z methylfenidátu žádný prospěch . Při systematickém podávání dalších farmakologických postupů léčby ADHD stále 10 % dětí nereaguje na žádný z léků . Za čtvrté, věrnost léčbě je často nízká, přičemž míra nonadherence se u osob s ADHD pohybuje mezi 13,2 a 64 % . Nonadherence je vyšší u krátkodobě působících stimulancií ve srovnání s dlouhodobě působícími stimulancii . Nedodržování léčby může být způsobeno nedostatečným dohledem, včetně opožděného podání nebo vynechání dávky, ale také tím, že pacienti mohou zapomínat nebo odmítat užívat léky . Většina předepisovaných stimulancií je krátkodobě působících, včetně methylfenidátu, a vyžaduje užívání 2krát nebo 3krát denně. V důsledku toho musí děti užívat léky na veřejnosti, například ve škole, což může být trapné nebo (sociálně) stigmatizující . Za páté, stimulační léky jsou kontraindikací pro osoby se schizofrenií, hypertyreózou, srdeční arytmií, anginou pectoris a glaukomem. Dále je třeba dbát zvýšené opatrnosti v případě hypertenze, deprese, tiků, epilepsie, anorexie, poruch autistického spektra, těžké mentální retardace nebo zneužívání drog či alkoholismu v minulosti . Za šesté, bezpečnost léků pro děti s ADHD není zcela známa . Zatímco krátkodobé nežádoucí účinky mohou být po vysazení léků reverzibilní, o dlouhodobých nežádoucích účincích je známo jen málo. Literatura o vlivu dlouhodobého užívání léků na růst, krevní tlak, srdeční frekvenci a výskyt sebevražedných, psychotických a manických příznaků je omezená . Některé studie zjistily, že děti s ADHD, které užívají léky několik let, vykazují ve srovnání se svými vrstevníky snížený růst a hmotnost . Zdá se však, že rozdíl v růstu se časem zmírňuje, a diskutuje se o tom, zda je ovlivněn konečný růst dospělých . Za sedmé, účinnost dlouhodobého užívání methylfenidátu není zcela známa . Studie o účinnosti léků na ADHD ukazují robustní účinky na snížení symptomů a další oblasti životního fungování až o 2 roky později . O účinnosti po tomto období je zatím známo jen málo. Výsledky osmiletého sledování studie MTA však u většiny dětí neprokázaly přínos medikamentózní léčby po 2 letech .
Vzhledem k výše jmenovaným omezením a nejasnostem nemusí děti a jejich rodiče považovat medikaci za významnou možnost. Nejsou otevřeni vyzkoušení medikace, ale rádi by podstoupili nefarmakologickou léčbu . Závěrem lze říci, že medikace je celosvětově primární léčbou volby u dětí s ADHD, má však obrovské nevýhody a psychosociální léčba zatím neprokázala dostatečnou účinnost. Proto existuje velká poptávka po alternativních možnostech léčby. Trénink všímavosti se v posledním desetiletí stal stále populárnějším, studie v této rozvíjející se oblasti vykazují slibné výsledky a z mnoha důvodů je potenciálním uchazečem v léčbě dětské ADHD.
Trénink všímavosti je intervence založená na východních meditačních technikách, jejímž cílem je zvýšit uvědomění tím, že se cíleně věnuje přítomnému okamžiku, posílit nehodnotící pozorování a snížit automatické reakce . Jedinci jsou vedeni k tomu, aby zaměřili svou pozornost na vnitřní prožitky, jako jsou tělesné pocity, emoce, myšlenky a tendence k jednání, a také na podněty z prostředí, jako jsou vůně a zvuky v jejich okolí . Schopnost soustředit a udržet pozornost v přítomném okamžiku a vrátit pozornost zpět do přítomného okamžiku, kdykoli se od ní odchýlí, která se trénuje během kurzu všímavosti, může být zvláště přínosná pro děti s diagnózou ADHD, protože jedním z hlavních příznaků ADHD je nepozornost. Cvičení všímavosti může dětem poskytnout větší kontrolu nad jejich pozorností, což může být následně prospěšné i pro další psychologické příznaky . Kromě toho je třeba pozorovat neustálé proudy vnitřních a vnějších podnětů, které vstupují do 1 vědomí, aniž by je člověk hodnotil nebo posuzoval . Tím se člověk učí – na základě zkušenosti první osoby – přijímat vše, co je přítomno, nezávisle na valenci podnětu. Vzorce myšlenek, emocí a reakcí budou rozpoznány, a tudíž vědomým upozorněním na ně lze tyto automatické vzorce přerušit. Jedinci se naučí na podněty spíše reagovat než reagovat. Tato schopnost může být přínosná zejména pro děti s diagnózou ADHD, protože dalším hlavním příznakem je hyperaktivní a impulzivní chování. Tím, že si všímají, které impulsy se objevují nebo tendence reagovat hyperaktivně, 1 vytváří možnost volby, jak reagovat, a ne reagovat na automatického pilota.
Mindfulness meditace byla začleněna do programů, jako je Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) a Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) . MBSR byla původně vyvinuta pro pacienty s chronickou bolestí, aby jim pomohla vyrovnat se s jejich nemocí, zatímco MBCT (meditace všímavosti začleněná do kognitivní terapie) byla vyvinuta jako metoda prevence relapsu pro pacienty trpící opakovanými depresemi. Důkazy z velkého počtu studií naznačují, že intervence založené na všímavosti jsou spojeny s pozitivními psychologickými účinky, jako je zlepšení pohody, kvality života a regulace chování a snížení psychopatologie a emoční reaktivity . Existují silné důkazy o účinnosti všímavosti při snižování deprese, úzkosti a stresu u dospělých . Předběžné důkazy ze studií všímavosti navíc naznačují snížení tělesných obtíží, jako je (chronická) bolest a somatizační poruchy . Gu, Strauss, Bond a Cavanagh provedli metaanalytický přehled o tom, které mechanismy změny jsou základem zlepšení duševního zdraví a pohody u dospělých, kteří sledovali intervenci založenou na všímavosti. Výsledky dokazují, že účinky intervencí založených na všímavosti nepřímo zlepšují duševní zdraví (např. deprese, stres, úzkost, stavy nálady a negativní afekt) prostřednictvím změn kognitivní a emoční reaktivity, všímavosti a opakovaného negativního myšlení. Předběžné, avšak nedostatečné důkazy byly nalezeny pro soucit se sebou samým a psychologickou flexibilitu jako mechanismy změny. Jiná studie však nalezla důkazy, že soucit se sebou samým je zprostředkujícím mechanismem ve výsledcích léčby MBCT .
Ačkoli účinky tréninku všímavosti u dospělých jsou dobře známé, výzkum účinnosti tréninku všímavosti v dětské a adolescentní psychiatrii je relativně novou oblastí. Většina výzkumů v této oblasti se zabývá dětmi a dospívajícími na neklinických vzorcích . Metaanalýza provedená Zoogmanem et al. zahrnovala 20 studií o intervencích založených na všímavosti u mládeže, z nichž čtyři byly klinické studie. Výsledky ukazují malou až středně velkou univerzální velikost účinku všech intervencí zaměřených na všímavost dohromady (del = 0,23), která převyšuje účinky aktivních kontrolních skupin. Zjištění navíc naznačují, že trénink všímavosti může být přínosnější pro klinické vzorky než pro neklinické vzorky a také účinnější při snižování příznaků psychopatologie než jiná výsledná opatření. Tyto studie ukazují předběžné důkazy, že intervence založené na všímavosti jsou prospěšné i pro mládež s různými psychologickými symptomy, neboť bylo zaznamenáno zlepšení v měřeních pozornosti, internalizujících a externalizujících problémů s chováním, spánku, úzkosti a studijních výsledků.
Co se týče studií, které se konkrétně zaměřily na účinky tréninku všímavosti u dětí a dospívajících s ADHD (a jejich rodičů), bylo dosud provedeno 8 studií.
Studie Bögelse a kol. zahrnovala 14 klinicky odeslaných dospívajících (ve věku 11 až 18 let) trpících externalizujícími poruchami a jejich rodiče, z nichž dva dospívající měli primární diagnózu ADHD a další dva měli komorbidní ADHD. Dospívající absolvovali ranou verzi osmitýdenního tréninku všímavosti MYmind s paralelním tréninkem všímavého rodičovství pro své rodiče (Bögels SM. MYmind: trénink všímavosti pro děti s ADHD a jejich rodiče. V přípravě). Dospívající a jejich rodiče byli měřeni na čekací listině, před testem, po testu a při 8týdenním sledování. Po tréninku adolescenti uváděli podstatné zlepšení v oblasti osobních cílů, internalizace, externalizace a problémů s pozorností, štěstí a všímavosti a dosáhli podstatně vyššího skóre v testu pozornosti d2. Rodiče zase v posttestu uváděli zlepšení u svých adolescentů v oblasti cílů, externalizačních problémů a problémů s pozorností, sebekontroly, naladění na druhé a stažení se. Tyto účinky se udržely i při osmitýdenním sledování.
Ve studii Singha a kol. se jí zúčastnily dvě děti s ADHD (ve věku 10 a 12 let) a jejich matky. Děti absolvovaly 12 sezení tréninku všímavosti souběžně s tréninkem všímavého rodičovství svých matek, přičemž byl použit design s více výchozími hodnotami napříč matkami a dětmi. Matky uváděly zlepšení dodržování pravidel ze strany svých dětí v důsledku tréninku všímavého rodičovství, dodržování pravidel bylo dále zvýšeno tréninkem dětí. Výsledky se udržely během 24týdenního sledování. Jejich výsledky navíc dokládaly zlepšení interakce mezi matkou a dítětem a spokojenost s jejich rodičovstvím. Děti v této studii byly hodnoceny pouze z hlediska výsledku chování, ale nikoliv z hlediska základních příznaků ADHD.
Zylowska et al. provedli studii proveditelnosti s designem před a po testování s 24 dospělými a 8 dospívajícími s ADHD, kteří absolvovali 8týdenní trénink všímavosti přizpůsobený pro ADHD. Po tréninku účastníci uváděli pokles symptomů ADHD, které sami uváděli, nikoli však hyperaktivity, a zlepšení v neurokognitivních úlohách pro měření konfliktu pozornosti, nikoli však pracovní paměti. U dospělých bylo zjištěno zlepšení v oblasti úzkosti a deprese. Vzhledem k nízkým počtům v této studii nebyly vyvozeny samostatné závěry pouze pro dospívající.
Ve studii Haydickyho a kol. byly hodnoceny účinky 20týdenního tréninku bojových umění Mindfulness u 60 dětí v klinickém vzorku dospívajících chlapců (ve věku 12-18 let) s poruchami učení, a to pomocí designu před a po testování a kontrolní skupiny s čekacím seznamem. Dvacet osm účastníků mělo diagnostikovanou souběžnou poruchu ADHD, z nichž 14 bylo zařazeno do tréninku mindfulness a 14 do kontrolní skupiny s čekacím seznamem. Zjištění v této podskupině ukázala snížení externalizujícího chování hodnoceného rodiči, problémů s opozičním vzdorem a problémů s chováním. V další studii Haydickyho a kol. byly hodnoceny účinky osmitýdenního tréninku všímavosti MYmind pro adolescenty s ADHD (n = 18, ve věku 13-18 let) a paralelního tréninku všímavého rodičovství pro jejich rodiče (n = 17) pomocí designu pre-post-follow-up a kontroly v rámci čekací skupiny bez randomizace. Při post-testu adolescenti neuváděli zlepšení v žádném z měřítek. Rodiče však uváděli pokles nepozornosti, problémů s chováním a problémů ve vztazích s vrstevníky u svých dospívajících a pokles vlastního rodičovského stresu. Rodiče také uváděli, že se zvýšila jejich všímavá výchova. Obecně platí, že zisky dosažené během tréninku se udržely i při šestitýdenním sledování a adolescenti nyní uváděli pokles vlastních internalizačních problémů.
Další studie měřila účinky tréninku všímavosti MYmind pro 13-18leté adolescenty s ADHD (n = 9) a paralelního tréninku všímavého rodičovství pro jejich rodiče (n = 13), a to pomocí designu časových řad během výchozího období, tréninku a šestiměsíčního sledování . Výsledky ukázaly pokles stresu rodičů a dospívajících a stresu rodičů a dospívajících v důsledku rodinných konfliktů. Rodiče, nikoli však dospívající, uváděli snížení nepozornosti, hyperaktivity a impulzivity dospívajících. Tato zlepšení se obecně udržela i při sledování po šesti měsících.
Nakonec Bögels a kolegové provedli dvě studie. První studie hodnotila účinky rané verze osmitýdenního tréninku všímavosti MYmind pro děti s ADHD (n = 22, ve věku 8-12 let) s paralelním tréninkem všímavého rodičovství, a to pomocí designu pre-post-follow-up a kontroly v rámci skupiny waitlist bez randomizace . Výsledky ukázaly významné snížení chování rodičů s ADHD hodnoceného jimi samotnými i jejich dítětem, které se udrželo i při následném sledování. Dále bylo prokázáno významné snížení rodičovského stresu a nadměrné reaktivity při následném sledování. Druhá studie hodnotila účinky rané verze tréninku všímavosti MYmind pro adolescenty s ADHD (n = 10, ve věku 11-15 let) s paralelním tréninkem všímavého rodičovství, a to pomocí designu pre-post-follow-up bez randomizace . Výsledky ukázaly snížení sebehodnocení chování s ADHD u dospívajících a zlepšení v objektivních neuropsychologických počítačových úlohách zaměřených na pozornost. Na základě zpráv otců a učitelů byl prokázán pokles chování s ADHD u dospívajících. Otcové uváděli snížení rodičovského stresu v důsledku tréninku všímavého rodičovství a matky uváděly pokles rodičovské nadměrné reaktivity. Při 8týdenním sledování byly účinky ještě silnější než při posttestu, nicméně při 16týdenním sledování účinky slábly.
Shrnem lze říci, že předběžná účinnost tréninku všímavosti u dětí a dospívajících s ADHD je ve výše uvedených studiích jasně prokázána. Současná fáze výzkumu v této oblasti je však omezena nedostatkem randomizovaných a kontrolovaných (klinických) studií s velkými vzorky, standardizovanými formáty intervencí, objektivními měřítky a které jsou zobecnitelné mimo kontext intervence . Proto je logickým krokem další posouzení (nákladové) účinnosti tréninku všímavosti u dětí a dospívajících s ADHD v dobře navržené RCT s velkým počtem účastníků, v níž je trénink všímavosti hodnocen oproti methylfenidátu, současnému léku volby pro dětskou ADHD.
Cíle
Primárním cílem této RCT je porovnat trénink všímavosti se současnou nejúčinnější léčbou, methylfenidátem, pro děti s ADHD. Podle našich znalostí nebyly tyto dvě léčby dosud nikdy srovnávány v RCT týkající se dětí s ADHD. Účinky tréninku všímavosti pro děti v kombinaci s tréninkem všímavého rodičovství na primární výsledné ukazatele pozornosti a hyperaktivity/impulzivity jsou srovnávány s účinky methylfenidátu u dětí a dospívajících s ADHD. Dále porovnáme účinnost tréninku všímavosti oproti methylfenidátu s ohledem na: 1) nákladovou efektivitu; 2) sekundární měření u dětí: a) psychopatologii, b) stres, c) kvalitu života, d) štěstí a e) spánek (problémy); 3) sekundární měření u rodičů: a) vlastní ADHD a psychopatologii, b) stres, c) kvalitu života, d) spánek (problémy) a e) rodičovský pocit kompetence; a 4) potenciální mechanismy změny: a) uvědomování si (rodičů a dětí obecně, rodičů v jejich rodičovské roli a rodičovského soucitu se sebou samým), b) regulace emocí (regulace emocí a sebe sama u dětí a regulace emocí v rodině) a c) rodičovství (rodičovský styl a uvědomování si). Kromě toho bude sledováno dodržování léčby (účast rodičů a dětí na týdenních sezeních a počet minut domácí praxe rodičů a dětí).
.