Metforminem indukovaná laktátová acidóza: užitečnost měření hladin a terapie vysokoprůtokovou hemodialýzou | Nefrología
K redakci,
Lakátová acidóza u pacientů s diabetes mellitus léčených metforminem je velmi vzácnou komplikací s vysokou mortalitou a často souvisí se základním onemocněním, které by samo o sobě mohlo způsobit tuto velmi závažnou hydroelektrolytickou nerovnováhu. Metformin je široce užívané perorální antidiabetikum, které se vylučuje aktivní tubulární sekrecí, ale hromadí se u pacientů se selháním ledvin.1 Klinicky se laktátová acidóza spojená s metforminem (MALA) rozvíjí náhle a je doprovázena nadýcháním, bolestmi břicha, ospalostí a kómatem. Abnormálními laboratorními ukazateli MALA jsou vysoká aniontová mezera, nadbytek bazí v arteriálním krevním plynu a vysoké plazmatické hladiny laktátu (prognostická hodnota) a plazmatické hladiny metforminu. Sledování hladin laktátu a metforminu je velmi užitečný způsob hodnocení vývoje a případné úpravy léčby. Léčba MALA je kontroverzní; obvyklé je použití bikarbonátu, i když neexistují žádné vědecké důkazy, které by jej spojovaly s lepší prognózou. Nízká vazba metforminu na plazmatické bílkoviny umožňuje při jeho předávkování použít hemodialyzační techniky s roztoky bikarbonátu. Tato technika se ukázala jako účinná při eliminaci metforminu z plazmy a umožňuje také korigovat acidózu.2,3 Zdá se, že dialýza významně přispívá k léčbě této závažné patologie a zlepšuje výsledky tam, kde je MALA spojena s akutním selháním ledvin.4 Pokud bychom porovnali MALA s těžkou laktátovou acidózou lokalizovanou jinde, je prognóza MALA výrazně lepší. Její diagnóza by měla být zvažována u všech pacientů léčených metforminem, u kterých se objeví laktátová acidóza.5
Osmdesáti jedna letý pacient s vysokým krevním tlakem, dyslipidemií, diabetem 2. typu a dilatační myokardiopatií (ejekční frakce 30 %). Obvyklá léčba: telmisartan, torsemid, metformin 850 mg/8 hod, atorvastatin, karvedilol a omeprazol. Na oddělení urgentního příjmu se dostavila s průjmem s hlenem a krví a zvracením, které trvalo jeden týden, a také s oligoanurií po dobu 24 hodin.
Fyzikální vyšetření: krevní tlak: 120/70 mm Hg, srdeční frekvence (HR): 95 tepů/min, teplota (T): 36 ºC.
Neurologické vyšetření: Glasgowské skóre 12, časoprostorová dezorientace a bradypsychie, bez známek zaostření. Rytmický srdeční rytmus, bez šelestu, praskání až ve středním poli. Žádné známky v oblasti břicha a dolních končetin.
Biochemické vyšetření ukázalo: hemoglobin: 11,7 g/dl; leukocyty: 18 030 (78,9 % neutrofilů); trombocyty: 133mg/dl; kreatinin: 6,89mg/dl; sodík: 134mEq/l; draslík: 4,4mEq/l; pH: 6,89; pCO2: 29mm Hg; bikarbonát: 6,9mmol/l; iontový vápník: 3,85mg/dl; aniontová mezera: 28. Normální koagulace. Moč: pH: 6; kreatinin: 71mg/dl; proteinurie: 400mg/dl; 100 erytrocytů/políčko; 60 leukocytů/políčko; pozitivní ketolátky a negativní léky (benzodiazepiny, barbituráty). Normální ultrazvuk břicha se symetrickými ledvinami (12cm); dobré ohraničení kortikomedulární oblasti.
Elektrokardiogram: blokáda levého raménka (LBBB) při 93bpm. RTG hrudníku: kardiomegalie a normální kraniální počítačová tomografie (CT). Bylo diagnostikováno chronické selhání ledvin 2. stupně sekundárně v důsledku akutní prerenální hypertenzní a diabetické nefropatie ve fázi tubulární nekrózy a laktátové metabolické acidózy s vysokým anion gapem. Repleční léčba fyziologickým roztokem (PSS) 0,9 % a roztokem dextrózy 5 %, kličkovými diuretiky a 1M bikarbonátem sodným. I přes tuto léčbu pokračovala anurie a její kognitivní funkce se nadále zhoršovaly. Rozhodli jsme se proto provést její první 2hodinovou hemodialýzu bez ultrafiltrace. Po potvrzení hyperlaktacidémie (10,7 mmol/l), vysokých hladin metforminu (34,4 mg/l; terapeutické hladiny 1,3-5) a příznaků přetížení srdce s hemodynamickou poruchou jsme se rozhodli provádět dialýzu po dobu čtyř dnů a poté každých 48 hodin až do dosažení konstantního poklesu laktátu a netoxických hladin metforminu (tab. 1). Celkem absolvovala 7 sezení. Dostala empirickou antibiotickou léčbu cefalosporinem třetí generace; kultivace moči a stolice byly negativní.
Byla propuštěna bez neurologických a renálních příznaků, s kreatininem 1,6mg/dl a následující léčbou: karvedilol v dávce 6. den.25mg/24hod, repaglinid v dávce 1,5mg/8hod, telmisartan, atorvastatin, torsemid v dávce 10mg/24hod a omeprazol v dávce 20mg/24hod.
V současné době má kreatinin 1,26mg/dl a je neurologicky stabilní.
Tabulka 1. Vývoj hladin metforminu