Nechirurgická akutní cholecystitida: 2 případy ruptury žlučníku po vnitřní endoskopické nebo perkutánní diverzi
Úvod
Ruptura žlučníku je vzácnou, ale závažnou komplikací akutní cholecystitidy (AC) . Obvykle se projevuje jako důsledek lokálního nekontrolovaného zánětu a nikdy nebyl zaznamenán její výskyt po drenáži žlučníku. Popisujeme dva případy AC s kontraindikací k operaci, u kterých byla provedena vnitřní drenáž žlučníku perkutánním, resp. endoskopickým přístupem. U obou došlo k ruptuře žlučníku při následném sledování po léčbě. V případě perkutánní léčby byla komplikace řešena konzervativně, zatímco ruptura žlučníku vzniklá po endoskopické léčbě vyžadovala zevní perkutánní přístup.
Kasikatura 1
An 84-year-old woman with previous lithiasis of the common bile treated with endoscopic sphincterotomy was admitted to ER for acute right flank pain. Laboratorní, klinické a zobrazovací nálezy naznačovaly akutní kalkulózní cholecystitidu (obr. 1). Vzhledem k nechirurgickému profilu (ASA skóre = 4) jí byla provedena perkutánní vnitřní drenáž žlučníku přes cystický a společný žlučovod do duodena. Cholangiografie prokázala opacifikaci žlučového stromu bez litiázy cystického vývodu. Poté byl zaveden 26 cm 8F dvojitý J-ureterální stent, dokud jeho distální hrot neležel ve II. části duodena (obrázek 1c). Po zmenšení na 6F byl odstraněn zevní drén s bezobslužným doporučením podstoupit endoskopickou náhradu nejpozději do 3-4 měsíců. Pacient se k nám znovu dostavil po 8 měsících s horečkou a bolestmi v hypogastriu. Kontrastní CT vyšetření neprokázalo přítomnost žlučníku, ale pouze hyperdenzní kameny v peritoneální dutině (obr. 1d). Medikamentózní léčba pacienta stabilizovala a zabránila dalším komplikacím. Pacientka byla po několika dnech propuštěna do domova důchodců, kde se až do doby psaní tohoto článku udržovala zdravá.
Obrázek 1: CT obraz akutní cholecystitidy s litiázou (A). Perkutánní zavedení cholecystostomie (B) s mírným zúžením infundibula, ale pravidelným rysem hlavního žlučovodu. Vnitřní diverze (C) s DJ ureterálním 8 F stentem. Kompletní lacerace žlučníku s rentgenovými kameny v retroperitoneálním prostoru (D).
Popis případu 2
Pětaosmdesátiletá žena byla přijata na pohotovost pro bolesti v horní části břicha, žloutenku a horečku. V minulosti měla litiázu společných žlučových cest léčenou endoskopickou sfinkterotomií a vytažením kamenů. Podstoupila kontrastní CT vyšetření, které prokázalo distenzi žlučníku se zesílenými, zesílenými stěnami a hyperdenzním materiálem ve společném žlučovodu i cystickém vývodu (obrázek 2a). Bylo provedeno endoskopické vyčištění společného žlučovodu a ve stejném sezení byla zavedena endoskopická vnitřní žlučníková drenáž pod ultrazvukovou kontrolou (Hot AXIOS™, Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) se záměrem snížit distenzi žlučníku odvedením žluči do dvanáctníku. O 5 týdnů později byl pacient znovu přijat kvůli otoku a bolesti pravého boku. Kontrastní CT vyšetření místo žlučníku odhalilo kolekci se vzduchem a tekutinou komunikující s duodenem (obrázek 2c). Vzhledem k riziku zevní píštěle byla zavedena perkutánní drenáž. Za účelem uzavření odtoku do trávicího traktu byla dovnitř AXIOSu zavedena 12mm zátka Amplatzer II (St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA). Zevní drenáž byla ponechána na místě, dokud nepřestane docházet k vylučování tekutiny. O 1 měsíc později byla zevní drenáž odstraněna a CT vyšetření s kontrastem potvrdilo úspěšnou okluzi diverze a vymizení kolekce (obrázek 2e). Nakonec byla provedena gastroskopie k posouzení stěn duodena v okolí systému AXIOS a dodané zátky Amplatzer, která nepotvrdila žádné změny ve slizniční vrstvě.
Obrázek 2: Akutní cholecystitida se ztluštěním stěny žlučníku a nadměrnou distenzí před (A) a po zavedení systému AXIOS (B). Přeměna žlučníku v nehomogenní kolekci stále spojenou s duodenem (C). Amplaserová zátka II umístěná k okluzi AXIOSu během zákroku (D) a při závěrečné kontrole na CT s kuželovým svazkem (E). Úplné vyřešení kolekce po odstranění perkutánní drenáže (G).
Diskuse
Popsali jsme dva případy AC léčené perkutánním nebo endoskopickým přístupem. Rozdílná terapeutická strategie byla způsobena rozdílnými lékaři na příjmu. V obou případech však došlo k úplné ruptuře žlučníku v pozdním pooperačním období.
Perforace žlučníku je dobře známou komplikací chronické cholecystitidy a je obvykle způsobena obstrukcí cystického vývodu, která spustí kaskádovou reakci . Retence intraluminálního sekretu distenzuje žlučník, až vzestup intraluminálního tlaku brání venózní a lymfatické drenáži. Cévní kompromitace nakonec vede k ischemii, nekróze a perforaci. Byly zaznamenány i spontánní perforace žlučníku a další příčiny netraumatických perforací žlučníku .
Endoskopická a perkutánní vnitřní biliární drenáž byly popsány při léčbě AC a představují zavedené přístupy u nechirurgických kandidátů . Jatrogenní perforace žlučníku při operaci byly rovněž popsány , ale perforace po nechirurgické léčbě AC byly dosud hlášeny zřídka .
Hypomotilita byla uznána jako důležitý rizikový faktor biliární litiázy a AC. Zpoždění ve vyprazdňování lumen podporuje stázu s tvorbou kalu a představuje rizikový faktor pro chronizaci zánětu i v přítomnosti patentního cystického vývodu . Chronický zánět je známým rizikovým faktorem perforace žlučníku . Postulujeme hypomotilitu jako odpovědný mechanismus vývoje popsaných případů i jako možnou příčinu obstrukce stentu bez ohledu na techniku. Úspěch vnitřní biliární drenáže, prováděné buď perkutánním (případ č. 1), nebo endoskopickým (případ č. 2) přístupem, totiž závisí na vnitřní schopnosti žlučníku vyprazdňovat se do duodena.
V tomto ohledu může zevní perkutánní drenáž obstát jako elektivní terapeutická strategie u nechirurgických pacientů, protože překonává hypomotilitu žlučníku a umožňuje promytí a vyprázdnění lumen. I když lze tyto operace provádět i po zavedení endoskopické drenáže, jsou skutečně praktičtější a lépe tolerované, pokud se provádějí prostřednictvím perkutánní drenáže, a nikoliv nazoduodenálním katétrem, který je špatně tolerován a jehož malý kalibr může ztěžovat proplachovací a vyprazdňovací manévry. Perkutánní zevní přístup navíc umožňuje vyhnout se invazivním zákrokům, jako je sfinkterotomie, jejíž komplikace, jako je pankreatitida, lokální infekce, mohou kriticky nemocní pacienti sotva tolerovat.
V případě č. 2 byla provedena nová metoda přerušení biliárně-duodenální diverze. Podle našich nejlepších znalostí nebylo použití cévní zátky Amplatzer v této situaci nikdy popsáno a vedlo k úspěšné terapeutické volbě. Jak je většině intervenčních radiologů známo, cévní zátka Amplatzer dokonale zapadá do systému AXIOS. Tato vnitřní vlastnost by měla být operatérům známa a její použití v tomto prostředí je třeba zařadit mezi možná off-label a nerutinní použití.
Závěrem lze říci, že ruptura žlučníku je možnou komplikací AC léčeného vnitřní žlučovou diverzí, ať už je prováděna endoskopickým nebo perkutánním přístupem. Uznáváme-li hypomotilitu jako rizikový faktor chronizace AC, stojí zevní perkutánní drenáž jako elektivní terapeutická strategie u nechirurgických pacientů s hydropickou AC. K okluzi biliárně-duodenální diverze dosažené pomocí systému AXIOS lze použít cévní zátku Amplatzer.
Výkaz autorského podílu
První autor: MUDr: Data curation, Formal analysis, Writing – original draft, review & editing.
Druhý třetí autor:
Čtvrtý autor: Metodologie, Psaní – původní návrh, poradce pro předkládání: Konceptualizace, dohled, klinické nastavení.
Etický souhlas: Tato studie nebyla předložena etické komisi, ale byl získán pouze písemný informovaný souhlas dvou účastníků.
Konkurenční zájem: Od komerční strany, která je přímo či nepřímo spojena s předmětem tohoto článku, nebyly ani nebudou získány žádné výhody v jakékoli formě.
Příslušnost časopisu: Neoperativní akutní cholecystitida je pro chirurgy otevřeným tématem. Toto krátké sdělení podtrhuje rostoucí roli IR v jeho léčbě především v případech, kdy může být ohrožena motilita žlučníku a perkutánní přístup by mohl být účelnější než endoskopický
Děkujeme za přijetí našeho rukopisu a jeho posouzení v recenzním řízení. Vážíme si Vašeho času a těšíme se, že se Vám zde ozvete.