Nonneoplastické zduření jazyka lymfatického a lymfocytárního původu: Tři kazuistiky
Abstrakt
Jazyk je tvořen masou svalů a slinných žláz uložených v předním vysoce vaskulárním a zadním lymfoidním stromatu a pokryt specializovaným povrchovým epitelem. Mohou se vyskytovat výrůstky ze všech těchto heterogenních složek, což má za následek širokou variabilitu klinických příznaků a chování, od sebeomezujících až po agresivní léze. Léčbou volby je proto chirurgická excize. Cílem této studie je podat zprávu o třech různých lézích, které přišly na oddělení ústní chirurgie na Fakultě ústní a zubní medicíny Káhirské univerzity. Na základě klinického a histopatologického vyšetření bylo dosaženo diagnózy reaktivní lymfoproliferativní léze, cystické lymfoepiteliální léze a vývojové malformace lymfatických cév.
1. Na základě klinického a histopatologického vyšetření bylo dosaženo diagnózy reaktivní lymfoproliferativní léze, cystické lymfoepiteliální léze a vývojové malformace lymfatických cév. Úvod
Jazyk je jedinečná vitální struktura, která má velký význam pro zdraví ústní dutiny. Obvykle se objevuje ve čtvrtém týdnu nitroděložního života plodu. Přední dvě třetiny jazyka jsou tvořeny spojením obou primárních faryngeálních oblouků a tuberculum impar. Zatímco zadní třetina vzniká z 2., 3. a 4. hltanového oblouku .
Jazyk je vysoce cévní a svalový orgán, který je zapojen do slizničního vaku. Tento váček je hladký ve vztahu k ventrálnímu povrchu jazyka a drsný obsahující různé typy jazykových papil ve vztahu k dorzálnímu povrchu. Ventrální povrch je více cévnatý než dorzální s tenkými pavučinovitými výběžky (plica fimbriata) vznikajícími uvnitř jazykové uzdičky, zatímco dorzální povrch je rozdělen rýhou na papilární přední dvě třetiny a lymfatickou zadní třetinu. Lymfatická tkáň se nachází v zadní třetině jazyka. Je součástí Waldeyerova prstence .
Jeho pojmenování jako svalového hydrostatu vyplývá z jeho schopnosti pohybovat se a poskytovat tomuto pohybu kostěnou oporu. Tyto hydrostatické vlastnosti souvisejí se specializovanými svalovými soustavami a svalovými vlákny. Jazyk proto řídí kritické funkce, jako je řeč, vnímání chuti, polykání a čištění ústní dutiny. Jazyk poskytuje vodítko a odraz o systémovém stavu. Pokud dojde k deformaci nebo patologii jazyka, tyto funkce se zhorší . Tato rozvíjející se patologie se liší od vrozených abnormalit a idiopatických lézí až po infekce a karcinogenní poruchy. Léze jazyka mohou být krátkodobé nebo dlouhodobé, které se klasifikují podle umístění, povahy, složení, hloubky a chování. Běžně se dělí na vývojové, reaktivní, benigní nebo maligní léze. Jednotlivé léze se liší barvou a konzistencí (tabulka 1). Rozpoznání a diagnostika těchto lézí vyžaduje odpovídající znalosti o základní anatomii jazyka, komplexní vyšetření a správnou anamnézu. Většina lézí jazyka zpravidla rychle odezní, pokud jde o vysoké prokrvení, pokud není nutné provést biopsii k vyloučení malignity .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Lymfangiomy jsou vrozené malformace, které vycházejí z lymfatických cév. Týkají se především hlavy a krku. Existují různé teorie, které vysvětlují jejich vznik. Vznikají především v důsledku defektu vzniklého během embryogeneze. Mohou být kapilární, kavernózní nebo cystické . Intraorální lymfangiomy jsou vzácné a vznikají především v oblasti bukální sliznice, rtů, patra a laterální a zadní plochy jazyka. Hlavním problémem způsobeným těmito lézemi je makroglosie, která způsobuje omezení pohybu jazyka, krvácení při úrazu a spánkovou apnoe. Mohou být povrchové nebo hluboké. Povrchové léze se obvykle projevují jako oblázky, které mohou ovlivnit strukturu a barvu povrchu. Na druhé straně hluboké léze nevykazují změnu povrchu nebo barvy jazyka, ale způsobují difuzní zvětšení. V závislosti na jejich umístění, velikosti, hloubce a přístupnosti je lze odstranit běžnou čepelovou technikou, kryoterapií nebo laserem. U nepřístupných lézí lze použít také skleroterapii .
Lymfoepiteliální cysta je vzácný idiopatický intraorální stav. Obvykle vzniká v souvislosti s laterálním a ventrálním povrchem jazyka . Ačkoli patro není častou lokalizací tohoto typu cyst, může vzniknout ve vztahu k patrovým tonzilám a tvrdému a měkkému patru. Neexistuje žádná věková ani pohlavní predilekce. Jedná se o nebolestivou lézi, pokud není traumatizována. Její léčba se omezuje na chirurgickou excizi .
Lymfoidní hyperplazie patří mezi vzácné lymfoproliferativní léze. Ačkoli má společné klinické a histopatologické rysy s karcinomem dutiny ústní, je benigní povahy. Obvykle se projevuje jako nebolestivý vřed podobný malignímu .
2. Případ 1
Osmapadesátiletá pacientka se dostavila na Kliniku ústní a čelistní chirurgie Fakulty zubního lékařství Káhirské univerzity a stěžovala si na otok v pravé části jazyka. Přítomnost tohoto otoku způsobovala také obtíže při řeči a deglutiaci.
Při klinickém vyšetření byl na pravém laterálním okraji zadní třetiny jazyka zaznamenán dobře ohraničený růžovobílý uzlík o velikosti přibližně 1 × 1 cm a kulatého tvaru (obrázek 1). Povrch byl hladký. Při palpaci byla měkká a necitlivá.
Do diferenciální diagnostiky byly zahrnuty fibrom, lymfoidní hyperplazie, lymfoepiteliální cysta, choristom, lymfom a novotvar slinné žlázy.
Excizní biopsie byla provedena na oddělení ústní chirurgie a chirurgický vzorek byl předán k mikroskopickému vyšetření na oddělení ústní a čelistní patologie Fakulty zubního lékařství Káhirské univerzity. Při makroskopickém vyšetření byl vzorek přijat jako jeden útvar, který se jevil jako zaoblený tvar o velikosti asi 1,0 × 1,2 cm s úzkým pahýlem asi 1,0 × 0,6 cm. Vzorek měl bělavou barvu a měkkou konzistenci (obr. 1).
Histopatologické vyšetření odhalilo cystickou dutinu vystlanou ortokeratinizovaným stratifikovaným dlaždicovým epitelem s nestejnou tloušťkou. Uvnitř lumen byly pozorovány keratinové sliznice protkané lymfocyty. Stěna pojivové tkáně obsahovala dobře ohraničené agregáty lymfocytů. V lymfatické tkáni bylo zjištěno několik zárodečných center. Léze byla pokryta keratinizovaným stratifikovaným dlaždicovým epitelem (obrázek 2). Imunohistochemická reakce na CD3 a CD20 prokázala normální vzhled zárodečných center vylučující maligní povahu léze. Konečná diagnóza byla označena jako orální lymfoepiteliální cysta.
3. Případ 2
Šedesátiletá pacientka se dostavila na Kliniku ústní a čelistní chirurgie Fakulty zubního lékařství Káhirské univerzity a stěžovala si na oboustranné otoky jazyka. Pacientka si všimla zvětšení útvaru na levé straně
Při klinickém vyšetření byly na pravém a levém laterálním okraji zadní třetiny jazyka zaznamenány dobře ohraničené červené uzlíky o velikosti přibližně 1 × 1 cm a 1,5 × 1,25 cm (obr. 3). Povrch byl hladký. Při palpaci byly měkké a necitlivé. Očekávaly se reaktivní nebo hamartomatózní léze.
(a)
(b)
(a)
(b)
Excizní biopsie z levé strany byla odebrána na oddělení ústní chirurgie a předložena k mikroskopickému vyšetření na oddělení ústní a čelistní patologie Fakulty zubního lékařství Káhirské univerzity. Při makroskopickém vyšetření byl vzorek přijat jako dva malé kousky o velikosti 0,5 × 1 a 0,8 × 1 cm, načervenalé barvy a měkké konzistence.
Histopatologické vyšetření odhalilo hyperplastickou lymfatickou tkáň obsahující shluky lymfocytů, které v některých oblastech tvoří zárodečná centra. Léze byla pokryta hyperplastickým keratinizovaným stratifikovaným dlaždicovým epitelem (obr. 3). Konečná diagnóza byla označena jako lymfoidní hyperplazie.
4. Případ 3
Desetiletá pacientka se dostavila na Kliniku ústní dutiny a zubního lékařství Fakulty zubního lékařství Káhirské univerzity a stěžovala si na otok a četné červené plochy na dorzálním povrchu jazyka.
Při klinickém vyšetření byl na pravém dorzálním povrchu jazyka zaznamenán dobře ohraničený namodralý uzlík o velikosti přibližně 1,2 × 1,2 cm (obr. 4). Povrch byl hladký. Při palpaci byla měkká a necitlivá. Kromě toho byly na dorzální a laterální ploše jazyka zjištěny čtyři depapilované červené plochy. Jazyková masa byla vyříznuta a předložena k patologickému vyšetření. Při makroskopickém vyšetření měl přijatý vzorek velikost 1 × 1 cm, namodralou barvu a měkkou konzistenci.
(a)
(b)
(a)
(b)
Histopatologické vyšetření odhalilo četné různě velké lymfatické cévy, z nichž některé obsahují koagulovanou lymfu. Léze byla pokryta keratinizovaným stratifikovaným dlaždicovým epitelem (obr. 4). Konečná diagnóza byla označena jako lymfangiom.
O pět dní později bylo provedeno opětovné vyšetření hojící se oblasti operace a bylo zaznamenáno vymizení červených ploch (obrázek 4).
5. Lymfangiom v místě operačního výkonu. Diskuse
Odpady v zadní části jazyka představují diagnostické a terapeutické dilema vzhledem k jejich odlišné histogenezi, povaze a následně i chování. Pomalu rostoucí, nebolestivé neulcerativní výrůstky jsou obvykle benigní, zatímco přítomnost bolesti, krvácení, vředu a indurace jsou charakteristické pro malignitu. Vyskytují se však některé překrývající se klinické příznaky. K odlišení benigních lézí od premaligních a maligních lézí je proto obvykle nutná biopsie .
Orální lymfoepiteliální cysty (OLC) jsou vzácné léze vznikající běžně na dně úst, následuje laterální okraj a ventrální povrch jazyka. Několik případů bylo popsáno také na měkkém a tvrdém patře, v retromolární oblasti, v patrohltanovém oblouku a na patrové tonzile .
Přes časný popis tohoto typu cyst je patogeneze stále sporná. Sethi a Patankar předpokládali, že orální lymfoepiteliální cysta je pseudocysta způsobená obstrukcí v kryptě tonzilárního ústí , zatímco Bhaskar označil za původce lymfoepiteliální cysty ektopický žlázový epitel přítomný v lymfatické tkáni ústní sliznice, pokud prochází cystickými změnami .
LC se může vyskytnout v jakémkoli věku, přičemž většina případů je obvykle diagnostikována ve druhé a třetí dekádě s mírnou predilekcí u mužů .
Jak bylo zaznamenáno v našem případě, klinicky se OLC jeví jako solitární malý měkký otok obvykle s barvou podobnou barvě přilehlé sliznice. V některých případech se však může jevit jako žlutá papula v důsledku přítomnosti keratinu v jejím lumen, což vede ke krémovému nebo sýrovitému vzhledu.
Histopatologicky OLC odhaluje cystickou dutinu vystlanou stratifikovaným dlaždicovým epitelem s deskvamovaným keratinem v lumen. Stěna pojivové tkáně je obvykle tvořena difuzní lymfoidní tkání s často pozorovanými zárodečnými centry. Náš případ vykazoval všechny tyto znaky .
Obvykle se provádí chirurgická excize za účelem vyšetření a vyloučení pravděpodobnosti maligního onemocnění. Byla zaznamenána vzácná míra recidivy bez potenciálu maligní transformace .
Lymfoidní hyperplazie (LH) je neobvyklá benigní jednotka související s rychlou proliferací lymfocytů obsažených v lymfatických uzlinách nebo mimo ně. Většina existujících zpráv z oblasti hlavy a krku se týká hyperplazie v dutině ústní, konkrétně sliznice překrývající tvrdé patro. Přesná etiologie není jasně objasněna, ale silně se předpokládá reaktivní povaha .
Byl nazván pseudolymfomem vzhledem k velké podobnosti mezi jejich klinickým a histologickým obrazem .
LH postihuje běžně starší ženy. Může vzniknout jako jednostranný, nebolestivý, pomalu rostoucí, neulcerovaný útvar. Byly však hlášeny i multifokální léze. Histologicky je LH tvořena hustou lymfoidní hyperplazií v papilární a hluboké submukóze. Příležitostně lze pozorovat i zárodečná centra. Nepřítomnost buněčné monotonie a známek malignity podporuje vyloučení lymfomu .
V našem případě si stará nekuřačka stěžovala na pomalu rostoucí oboustranné zduření v zadní části laterálních okrajů jazyka.
Histologicky vyšetřený vzorek prokázal hustou lymfoidní hyperplazii s několika zárodečnými centry pokrytými hyperplastickým stratifikovaným dlaždicovým epitelem. Nebyly zjištěny žádné známky malignity. Klinický i histologický obraz odpovídal dříve uváděným údajům.
Lymfangiomy jsou benigní, hamartomatózní proliferace lymfatických cév. Pravděpodobně představují vývojové malformace, které vznikají ze sekvestrací lymfatické tkáně, jež normálně nekomunikuje se zbytkem lymfatického systému .
Objevují se v prvních letech života, pomalu rostou a někdy spontánně odezní. Byly klasifikovány podle velikosti lymfatických cév na lymfangiom simplex (kapilární lymfangiom), který se skládá z malých lymfatických kapilár, kavernózní lymfangiom, který obsahuje rozšířené lymfatické cévy, a cystický lymfangiom (cystický hygrom), který vykazuje velké, makroskopické cystické prostory .
Ve stejné lézi se však mohou vyskytovat všechny tyto varianty cév. Stejně jako v našem případě se lymfangiom dutiny ústní často vyskytuje na předních dvou třetinách jazyka s povrchovou lokalizací a oblázkovým povrchem. Byly však popsány i hluboko uložené léze, které způsobují difuzní zduření označované jako makroglosie .
Histopatologický obraz našeho případu odhalil malé lymfatické cévy velikosti kapilár obsahující bílkovinnou tekutinu a příležitostné lymfocyty. Tyto cévy se nacházely povrchově těsně pod povrchem epitelu. Nejpravděpodobnějším typem je kapilární lymfangiom.
Dalším klinickým nálezem zaznamenaným u stejného pacienta byla přítomnost červených oblastí, které spontánně ustoupily. To splňovalo znaky geografického jazyka.
Geografický jazyk je také znám jako benigní migrující glositida nebo migrující erytém. Jedná se o benigní samovolně se zhoršující stav neznámé etiologie, který je charakterizován depapilovanými červenými oblastmi a nevyžaduje žádnou léčbu kromě uklidnění. Byla zaznamenána mírná citlivost na horká nebo kořeněná jídla .
6. Závěr
Histologické vyšetření je jediným bezpečnějším způsobem, jak určit přesnou povahu zduření jazyka pro volbu vhodné léčby.
Konkurenční zájmy
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke střetu zájmů.