NUEM Blog
Expert Commentary
Dr Ahlzadeh představil pěkný přehled přístupu k poranění nehtů a některé užitečné techniky. I když se během rezidentského výcviku zřídkakdy konají formální přednášky věnované traumatům nehtů, je to něco, s čím se pravidelně setkáváme a co ošetřujeme na ORL, takže je důležité, abychom to dělali dobře. Je zcela v kompetenci urgentní medicíny být primárním poskytovatelem péče o většinu poranění nehtů.
Subunguální hematom je pravděpodobně nejčastějším poraněním nehtů, se kterým se v urgentní medicíně setkáváme. Tradiční dogma nařizuje poskytovateli odstranit nehet za účelem opravy základního poranění v přítomnosti >25-50% hematomu. Toto doporučení zanechalo mnoho z nás poškrábaných na hlavě. Podstupovali jsme složitý postup odstranění nehtu vypreparováním nehtu od spodního nehtového lůžka, pečlivě jsme opravovali laceraci nehtového lůžka, pokud to bylo nutné, a poté jsme stentovali otevřenou eponychiální řasu v naději, že normální nehet doroste bez deformací navzdory traumatu z poranění a samotného zákroku. Zdálo se, že jsme vnesli do nehtového lůžka a eponychiální řasy mnoho traumat pro teoretický (důkazy nepodložený) přínos. Čím více jsme to dělali, tím více si mnozí z nás kladli otázku: „Co kdybychom to nechali být?“
Dnes se zdá, že se karta obrátila. Nyní je všeobecně uznávanou praxí ponechat nehet na místě při subunguálním hematomu, pokud je nehet neporušený a leží rovně na nehtovém lůžku, bez ohledu na procentuální velikost hematomu. To dává intuitivní smysl. Anatomicky neporušený nehet ležící rovně na nehtovém lůžku by měl vést k rovnému hojení pod ním ležící lacerace. Běžným postupem, jak zajistit, aby nehet zůstal po propuštění plochý, je trepanace nehtu, aby tlak ze základního hematomu nezvedal po propuštění nehet z nehtového lůžka.
Trepanace nehtu je jedním z přínosnějších postupů v urgentní medicíně. Pacienti přicházejí s pulzujícím tlakem z napjatého subunguálního hematomu a po trepanaci nehtu obvykle dochází k okamžitému zlepšení. Bylo popsáno mnoho technik. Dr. Ahlzadeh dokonce hovoří o „trefinátoru“. Nejsem si vlastně jistý, co tento přístroj vůbec je. Bez ohledu na to by tento postup měl být rychlý a snadný. Není nutná žádná anestezie. Doporučuji, aby to bylo jednoduché. Místo zahřívání jehly nebo kancelářské sponky použijte raději kauter. Na naší klinice máme bezdrátový jednorázový plastový kauter, který je velký jako kouzelný fix. Má jedno tlačítko a hrot se po stisknutí tlačítka zahřeje na oranžovo, takže víte, že je horký a připravený k použití. Upozorněte pacienta, že ucítí trochu tepla a možná uvidí nebo ucítí trochu kouře, ale bude to krátké a nebude to bolet (pokud nebudete příliš silní, v tom případě to bude horké a bolestivé!). Vyberte místo ve středu hematomu. Opakovaně se velmi lehce dotýkejte horkým hrotem kauteru hřebu nad středem hematomu, dokud hřebem neprojdete. Že jste hotovi, poznáte, když z otvoru, který jste trepanovali, vytryskne kapka krve. V tu chvíli můžete přestat a opatrně vytlačit veškerou krev, kterou můžete. To je celý postup. Mělo by to trvat pouhé sekundy. Když pacient překoná počáteční úzkost ze zákroku, obvykle si uvědomí, že se cítí lépe.
Nehty, které jsou deformované nebo vyvýšené mimo nehtové lůžko, nejsou vhodnými kandidáty na trepanaci. Tyto nehty by měly být odstraněny pro opravu nehtového lůžka, aby se nehtové lůžko zahojilo naplocho. Nepokoušejte se o to ani v případě, že váš digitální blok není vysoce účinný. Na našem ORL nemáme komerční škrtidla na prsty, takže si rád vyrábím vlastní profesionálně vypadající škrtidlo. Pořídím si sterilní rukavici je přibližně stejné velikosti (nebo o půl velikosti menší), než by odpovídalo pacientovi. Odstřihnu samotnou špičku prstu rukavice, která odpovídá pacientovu poraněnému prstu. Pak nasadím rukavici na pacienta a odříznutý prst rukavice sroluji proximálně a voilá, máte škrtidlo i čisté pole. Nyní jste připraveni se pohodlně usadit a opravit nehtové lůžko podle technik doktora Ahlzadeha! I když je k propíchnutí nehtu potřeba pevná jehla, přesto se mi často stává, že nehet jehlu deformuje. Proto místo propíchnutí nehtu jehlou opět používám své věrné kauterové zařízení, abych do nehtu udělal otvory, kterými jehla snadno projde, aniž by se deformovala.