Očkování proti spalničkám a infekce:
Spalničky zažívají ve Spojených státech historické oživení, které je z velké části důsledkem klesající proočkovanosti v některých oblastech země. Epidemie spalniček nejsou ničím novým: virus spalniček, známý také jako rubeola, sužuje lidstvo již po staletí. Současná epidemie se však od těch, které se pravidelně vyskytovaly v oblasti před očkováním, liší tím, že probíhá v rámci vysoce proočkované populace. To má za následek potenciální zmatek pro veřejnost a komplikace pro lékaře, epidemiology a laboratoře klinické mikrobiologie, které pracují na identifikaci nakažených pacientů a na sledování a kontrole epidemie. V nedávném příspěvku jsme se zabývali laboratorní diagnostikou spalniček v době po jejich eliminaci; zde se budeme zabývat některými běžnými zdroji zmatků a mylných představ o současné epidemii spalniček v USA a podobných epidemiích v populacích, kde byla většina lidí očkována.
Můžete dostat spalničky, pokud jste byli očkováni?
Je možné dostat spalničky po očkování, ale je to velmi vzácné.
Vakcína proti spalničkám (která se v USA podává vždy jako součást kombinované vakcíny proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám (MMR)) je vysoce účinná, přičemž standardní dvoudávkové schéma poskytuje ochrannou imunitu přibližně 99 % osob, které ji dostanou. Rutinní očkování dětí, kdy se dávky obvykle podávají ve věku 12 měsíců a 4 let, nakonec vedlo k úspěšné eliminaci spalniček v USA v roce 2000.
Eliminace však není totéž co eradikace: eliminace je definována jako nulový výskyt onemocnění ve vymezené zeměpisné oblasti, zatímco eradikace znamená nulový výskyt onemocnění na celém světě (spalničky mají vlastnosti, které z nich činí kandidáta na eradikaci: je k dispozici účinná vakcína, klinický syndrom, který způsobují, je snadno rozpoznatelný a neexistují žádné rezervoáry mimo člověka). V současné době jsou spalničky stále velmi rozšířené po celém světě, ročně se odhaduje 7 milionů případů a více než 100 000 úmrtí na celém světě. V důsledku toho se ~1 % lidí, u kterých se po obdržení 2 vakcín MMR nevytvoří ochranná imunita, může nakazit spalničkami, pokud cestují do oblastí, kde se toto onemocnění stále endemicky vyskytuje, nebo mají kontakt s infikovanou osobou z oblasti s výskytem spalniček.
Proč někteří lidé, kteří dostanou vakcínu proti spalničkám, dostanou během epidemií spalničky?“
Existují 2 typy selhání vakcíny, které mohou způsobit, že lidé po očkování budou náchylní k infekci, a oba jsou velmi vzácné případy:
- Primární selhání vakcíny. Přibližně u 1 ze 100 očkovaných osob se po absolvování 2 očkování proti spalničkám nevytvoří ochranná protilátková odpověď; u těchto osob se hovoří o primárním selhání vakcíny. Když bylo v roce 1963 zavedeno očkování proti spalničkám, podávala se jedna dávka, ale eliminace bylo dosaženo až poté, co byla v roce 1989 do očkovacího schématu přidána druhá dávka, aby se snížil počet osob s primárním selháním vakcíny.
- Sekundární selhání vakcíny. Sekundární selhání vakcíny nastává, když protilátková odpověď na očkování časem slábne. Sekundární selhání vakcíny se zdá být ještě vzácnější než selhání primární vakcíny a u většiny lidí očkování proti spalničkám zřejmě poskytuje celoživotní ochranu.
V eliminačním prostředí je velmi nepravděpodobné, že by se lidé s primárním nebo sekundárním selháním vakcíny (stejně jako další lidé zranitelní vůči spalničkám, včetně dětí příliš malých na to, aby byly očkovány, a některých imunokompromitovaných osob) spalničkami nakazili, jednoduše proto, že jim nejsou vystaveni. Přítomnost většího počtu osob nakažených spalničkami však zvyšuje riziko kontaktu nakažené osoby s osobou s primárním nebo sekundárním selháním očkování. V současné době, kdy míra proočkovanosti klesá a USA hrozí ztráta statusu eliminace, je stále pravděpodobnější, že se osoby, které nejsou proti spalničkám imunní, setkají s osobami nakaženými spalničkami a samy se tak nakazí.
Rozložení případů v probíhajících epidemiích spalniček ve Spojených státech (obrázek 1) poskytuje dobrý příklad toho, jak epidemie spalniček ovlivňují osoby s různým stavem proočkovanosti. Ze 704 případů hlášených mezi 1. lednem a 29. dubnem 2019 se většina (71 %) vyskytla u neočkovaných osob, zatímco 11 % nakažených osob dostalo alespoň jednu dávku vakcíny MMR; u 18 % případů nebyl očkovací status znám (obrázek 2). Uvážíme-li, že v USA není celkově proti spalničkám očkováno méně než 10 % dětí, skutečnost, že nejméně 71 % případů se vyskytlo u neočkovaných osob, dává tušit, o kolik je tato populace zranitelnější vůči nákaze spalničkami, které jsou jednou z nejnákazlivějších známých infekcí – nakazí se až 90 % neimunních osob vystavených kontaktu s osobou se spalničkami!
Počet očkovaných osob (nebo dospělých narozených před rokem 1957, kteří téměř všichni získali imunitu přirozenou infekcí v oblasti před očkováním) je o tolik větší než počet neočkovaných osob, že jich bude spalničkám nevyhnutelně vystaveno mnohem více. V důsledku toho, i když se nakazí jen nepatrný zlomek očkovaných osob, bude to stále představovat značný počet případů.
Můžete dostat spalničky z vakcíny proti spalničkám?“
Pokud nemáte výrazně oslabenou imunitu (v takovém případě byste vakcínu obecně neměli dostat), odpověď zní ne.
Vakcína proti spalničkám je vakcína proti živému oslabenému viru, což znamená, že obsahuje živý, ale výrazně oslabený („oslabený“) virus spalniček. Replikace oslabeného viru v imunitních buňkách je nezbytná pro vznik účinné imunitní odpovědi. Krása očkování živou vakcínou spočívá v tomto „přehrávání“ přirozené infekce, kdy bezpečná, omezená verze infekce vyvolá plnou, silnou a trvalou imunitní odpověď, která je v podstatě ekvivalentní imunitní odpovědi vyvolané přirozenou infekcí. U některých dětí se 5-12 dní po očkování proti spalničkám objeví horečka a mírná vyrážka; předpokládá se, že tyto příznaky, které obvykle trvají pouze 1-2 dny, jsou důsledkem replikace oslabeného viru v průběhu vývoje imunitní odpovědi. Přestože tyto příznaky připomínají velmi mírnou verzi některých příznaků spalniček, je důležité si uvědomit, že tyto příznaky nepředstavují případ spalniček. Zde je několik zásadních způsobů, kterými se příznaky spojené s očkováním liší od skutečných spalniček:
| Infekce spalničkami | Příznaky spojené s očkováním proti spalničkám | |
| Příznaky | Vysoká horečka, vyrážka, kašel, ucpaný nos a zánět spojivek, které mohou trvat týden nebo déle | Mírná a krátkodobá horečka a vyrážka |
| Přenos | Mimořádně nakažlivé | Nelze přenášet z člověka na člověka |
| Komplikace | Zahrnují zápal plic a ušní infekce, stejně jako encefalitidu a smrtelné, neléčitelné pozdní onemocnění (subakutní sklerotizující panencefalopatie, SSPE) | Není spojeno s těmito typy komplikací |
| Úmrtnost | V USA zemřelo v průměru 400-500 lidí.USA a 2.6 milionů lidí na celém světě každý rok v době před očkováním a zůstává hlavní příčinou úmrtí v rozvojovém světě | Žádná potvrzená úmrtí v důsledku očkování proti spalničkám s výjimkou vzácných případů u těžce imunokompromitovaných osob (u kterých se očkování nedoporučuje) |
Těžce imunokompromitované osoby mohou získat spalničky v důsledku očkování; z tohoto důvodu se očkování proti spalničkám (a očkování jinými živými vakcínami) obecně nedoporučuje u osob s oslabenou imunitou. To je další důvod, proč je tak důležité očkovat všechny, kteří mohou vakcínu bezpečně dostat: lidé, kteří nemohou být očkováni, jsou z hlediska ochrany závislí na stádní imunitě, kterou jim poskytuje trvale vysoká míra očkování v komunitě. Další skupinou, která je závislá na stádové imunitě, jsou děti, které jsou příliš malé na to, aby mohly být očkovány. V USA, je první dávka vakcíny MMR běžně podávána ve věku 12 měsíců, ale další dávka může být podána již ve věku 6 měsíců, pokud to pediatr považuje za vhodné, obvykle v době epidemie nebo před cestou do zahraničí.
Co to znamená, když je u pacienta zjištěn vakcinační kmen spalniček?
Pokud v komunitě spalničky necirkulují, lze u nedávno očkovaného dítěte, u kterého se objeví horečka a vyrážka, obecně předpokládat, že se jedná buď o reakci na vakcínu, nebo o jednu z mnoha běžných a obvykle samovolně probíhajících dětských virových infekcí, které způsobují podobné příznaky a kterými se dítě mohlo shodou okolností nakazit v době očkování. V obou případech není obvykle nutné zjišťovat příčinu příznaků, protože není nutná žádná specifická léčba nebo zásahy. Pokud se však spalničky vyskytují v komunitě, může vyrážka po spalničkách ve skutečnosti představovat skutečnou spalničkovou infekci získanou buď krátce před očkováním, nebo těsně po něm (tj. dříve, než se stihla vyvinout imunita vyvolaná očkováním). Může se to zdát jako nepravděpodobná náhoda, ale může se to stát v případě epidemie v komunitě s nízkou proočkovaností, kdy se rodiče rozhodnou nechat své dříve neočkované děti doočkovat proti spalničkám poté, co viděli, že nemoc postihla jiné děti.
Určení, zda horečka a vyrážka jsou způsobeny příznaky spojenými s očkováním nebo divokým typem spalniček, je z hlediska veřejného zdraví nesmírně důležité. Epidemiologové a další pracovníci v oblasti veřejného zdraví případy spalniček pečlivě sledují. Děti se spalničkami musí být izolovány od ostatních a osoby, s nimiž byly v kontaktu, vyžadují další izolaci a postexpoziční profylaxi, pokud nejsou proti spalničkám imunní. Jak bylo uvedeno výše, protože vakcína proti spalničkám je vakcína s živým virem, oslabený vakcinační kmen se po očkování replikuje v podskupině imunitních buněk, a v důsledku toho může být detekován ve vzorcích nosohltanu stejně jako spalničky divokého typu. Opět je však důležité poznamenat, že spalničky očkovacího kmene se nepřenášejí z člověka na člověka a nezpůsobují komplikace, které jsou častým důsledkem infekce spalničkami divokého typu. Techniky založené na PCR v reálném čase, které dokáží rychle odlišit spalničky vakcinačního kmene od spalniček divokého typu, mohou být velmi užitečné při rychlé identifikaci nakažených dětí v ohnisku nákazy, aniž by bylo nutné zbytečně zavírat nenakažené děti do karantény. Tento typ testování však není běžně dostupný v referenčních laboratořích, takže lékaři, kteří mají potíže s rozlišením příznaků spojených s očkováním od infekce spalničkami divokého typu, by se měli obrátit na místní oddělení veřejného zdraví, aby získali informace o možnostech testování.
Očkování je neuvěřitelně účinným nástrojem prevence infekčních onemocnění a úmrtí souvisejících s infekcí a přináší řadu dalších ekonomických a sociálních výhod. Schopnost vakcín vyvolat vysoce specifické, účinné a dlouhotrvající reakce imunitního systému bez nebezpečí infekce je ohromující, ale zmatek a nepochopení veřejnosti ohledně způsobu fungování vakcín může mít hluboké důsledky pro zavádění vakcín a kontrolu a eliminaci onemocnění. Imunitní odpověď na živé vakcíny, jako je MMR, je složitá, ale podstata je jednoduchá: tyto vakcíny jsou bezpečné, jsou účinné a zachránily – a stále zachraňují – nespočet životů.
.