Orto-estetika:

Orto-estetika:

Když se u pacientů objeví léze, které mohou být kazivé, imunitně kompromitované nebo traumatické etiologie, musí být před definitivním ošetřením posouzeno mnoho proměnných. Mezi možnosti ošetření zubů s pochybnou dlouhodobou prognózou v důsledku vnitřní nebo vnější resorpce1 patří záchovná stomatologie, fixní částečné protézy, snímatelné protézy, implantáty s okamžitou extrakcí a umístěním implantátu nebo implantáty s postupným protokolem.

Při množství dostupných možností je povinností každého praktického lékaře poučit pacienta o prognóze jednotlivých možností léčby, stejně jako o omezeních léčby, a splnit požadované cíle pacienta.

Tato kazuistika poukáže na řešení esteticky náročného zevního resorpčního defektu založené na důkazech.

PŘÍPADOVÁ ZPRÁVA
Přišla 56letá žena s ortodontickou klasifikací II. třídy, 2. oddělení. Měla diastémy distálně od špičáků a retroklon předního čelistního segmentu (obr. 1). Bělení zubů prováděla každý týden po dobu více než 20 let. Uváděla, že na lingválních plochách předních čelistních zubů cítila výstupek a jednoho dne výstupek zmizel a ona cítila „něco divného“ na dásni. Etiologie její resorpce mohla být způsobena dlouhodobou bělící činností, protože v anamnéze neuváděla žádný úraz, ortodoncii ani jinou příhodu týkající se jejích předních zubů.

Obrázek 1. Předoperační fotografie celého obličeje pacienta (třída II, oddělení 2)	Obrázek 2. Předoperační retrakční pohled.
Obrázek 3. Předoperační snímek pacienta. Předoperační snímek zubu č. 9, na kterém je patrná vnitřní resorpce.	Obrázek 4. Pohled na úsměv z profilu, na kterém jsou vidět zpětně skloněné řezáky.

Obrázek 5. Pohled z profilu vpravo, zvýrazňující velký diastém distálně od zubu č. 6.

Představovala se zevní resorpční léze na lingválním zubu č. 9, která byla hodnocena jako se slušnou až špatnou dlouhodobou prognózou (viz vložka na straně 108). Bylo provedeno pracovní vyšetření, aby se zhodnotila její dostupná kost pro implantát, abutment a korunkovou náhradu. Retrográdní řezáky pacientky – spolu s tenkým biotypem dásní a gumovitým úsměvem spolu s téměř průsvitným odstínem skloviny – si vyžádaly zhodnocení ortodoncie s kosmetickou rehabilitací předních zubů (nebo bez ní), aby se její zuby a úsměv vrátily na ideálnější estetickou úroveň a zároveň se ochránil vážně ohrožený zub č. 9. 9 (obr. 2 až 5).

Tato pacientka měla ortodontickou a ortopedickou diskrepanci a také selhávající přední zub sekundárně v důsledku zevní resorpce. Ortodontická korekce by trvala nejméně 1,5 roku a síly působící na zuby mohly vést k dalším resorpčním změnám a ztrátě předního zubu.2

Obrázky 6a až 6d. Fotografie stínových záložek pro laboratoř.

Obrázek 7. Z diagnostického vosku byla zhotovena průhledná stahovací matrice, která je zde zobrazena nad zuby.

Extrahovat přední zub, nebo ne?
Komplikace vyplývající z akutního úhlu mezi implantátem a abutmentem
Výměna zubu č. 9 s výsledným úhlem mezi abutmentem a implantátem v důsledku ortodontické klasifikace třídy II, divize 2 by ztížila umístění implantátu a protetickou rehabilitaci. Navíc, pokud by se o umístění implantátu uvažovalo, tenký gingivální biotyp, kvalita a množství kosti a vysoká linie úsměvu by tuto estetickou rehabilitaci učinily náročnou. A konečně, časté bělení pacientky a obtížné sladění odstínů způsobily, že komplexní estetická rehabilitace byla předvídatelnějším řešením těchto nesčetných problémů. Použití více vodítek odstínů se nemohlo přiblížit blízké shodě, pokud bylo zvoleno řešení s jedním zubem (Obrázek 6).

Obrázek 8a. Kousnutí holí (Blu-Mousse ).	Obrázek 8b. Sekvenční registrace záběru (Blu-Mousse).
Obrázek 9. Odstín pahýlu (pařezu) preparátů	Obrázek 10. K ochraně okrajů preparátů se používá tkáňový retraktor.

Byla vyhledána endodontická konzultace, byla diagnostikována zevní resorpce a pacient se rozhodl pokusit se o záchranu zubu pomocí endodontické terapie a kosmetické rehabilitace. Na závěr výše uvedeného ošetření by pak byla zhotovena a dodána noční dlaha, která by pomohla zabránit případnému poškození v důsledku bruxismu nebo parafunkce. Výběr odstínů skloviny, jako součást předoperačního vyšetření, byl dokončen před preparací, aby nedošlo k dehydrataci skloviny. K posouzení přirozeného odstínu, barvy a hodnoty vybělených zubů, které předložila, bylo použito několik průvodců odstíny. Po pořízení fotografií se standardními kartami s vodítky odstínů a jejich kontrole (obr. 6) zhotovil tým laboratoře několik vlastních karet odstínů, které byly rovněž použity k posouzení a finalizaci konečných odstínů a průsvitnosti zubů.

Po zhotovení transferu obličejového laloku a alginátových otisků byl zhotoven diagnostický wax-up (laboratoře Glidewell). Přes kamenný model wax-upu byla zhotovena průhledná stahovací matrice, která byla použita k posouzení zubů a k vytvoření preparačního vodítka před počáteční redukcí zubů (obr. 7). Tato průhledná šablona byla vyplněna bis-akrylovým dočasným materiálem (Integrity Multi-Cure ) a šetrně usazena na zuby. Skus na tyči s využitím materiálu pro registraci skusu (Blu-Mousse ) zajistil, že řezáková rovina bude rovnoběžná s podlahou a paralelní s mezizubními čarami, a také vyznačil středové linie, aby nám poskytl prostředky pro zahájení procesu kontrolního skusu. Toho bylo dosaženo nanesením přípravku Blu-Mousse na okluzní plochy a umístěním dalšího bolusu před přední zuby. Poté byl aplikátor s bavlněným hrotem natočen do pěny Blu-Mousse a vyrovnán, zatímco se pacient díval přímo na lékaře, aby mohl být rovnoběžný s interpupilární linií. Byl také zhotoven sekundární hlavní skus, který se měnil po každých 2 až 3 preparátech.

Vnitřní resorpce: Winter

Ariel S. Winter

Ztráta tvrdých zubních tkání, jako je dentin a cement v důsledku odontoklastické činnosti, se nazývá zevní cervikální resorpce (ECR). ECR je nejméně pochopeným resorpčním jevem. Byl popsán například jako invazivní cervikální resorpce, odontoklastom, periferní cervikální resorpce a subepiteliální zevní resorpce kořene.3-6

Předpokládá se, že etiologie ECR vzniká poškozením ochranné vrstvy cementu pod epiteliálním úponem. Poté dochází k migraci osteoklastů, které resorbují povrch kořene a mohou migrovat pod a do klinické korunky. V tomto případě nebylo v anamnéze žádné trauma, ortodoncie, nitrokořenové bělení ani parodontální terapie, které byly navrženy jako příčiny ECR. Tato pacientka se však věnovala rozsáhlému bělení vitálních zubů, což mohlo být jednou z etiologií resorpčního procesu.3,7

Intrakoronární bělení bylo zdokumentováno jako predisponující faktor pro ECR. Mechanismus, jakým k tomu dochází, spočívá podle Rotsteina a spol.7 v tom, že defekty v CEJ mohou vést k úniku peroxidu vodíku z pulpové komory endodonticky ošetřeného zubu na vnější povrch zubu prostřednictvím dentinových tubulů, které mohou denaturovat dentin a vyvolat imunologickou resorpční reakci. Lze extrapolovat, že dlouhodobé bělení po mnoho let pomocí bělících misek by mohlo rovněž dráždit exponované kořenové povrchy, což by vedlo k ECR stejným mechanismem a následnou imunoreakcí.4,8 Dlouhodobé bělení tedy může způsobovat stejné resorpční problémy jako intrakoronární bělení (to však vyžaduje další zkoumání).

Diagnostika ECR obvykle začíná růžovou skvrnou, kde měkké tkáně invaginovaly do defektu uvnitř cementu. Pacientka měla růžové zbarvení na lingválu zubu č. 9, které bylo zjištěno při rutinním stažení. Pacient byl odeslán k endodontistovi, který k lokalizaci léze dále použil rentgenové snímky a CBCT. Zub byl ošetřen endodontickou terapií a mineralizovaným trioxidovým agregátem (MTA), aby se léze zastavila a poskytla se ochranná plocha pro bonding před zhotovením celoplošných výplní.

Diagnostikovat ECR z kořenového kazu lze klinicky tím, že se defekt nelepil na explorátor a nebyl přítomen kaz. Základ léze byl tvrdý a pevný, se zřetelným zvukem při seškrábání dentinu oproti měkkému kazu.

Použití rentgenových snímků s paralaktickou technikou může dále pomoci rozlišit mezi vnější a vnitřní resorpcí. U vnitřního resorpčního defektu zůstává léze vycentrovaná uvnitř kanálku bez ohledu na úhel expozice rentgenového snímku. Defekt ECR se bude pohybovat podle toho, jak se bude pohybovat hlava rentgenky.2,9,10 Při diagnostice ECR se doporučuje zhotovit rentgenové snímky z více úhlů, aby se potvrdila léze v meziální, bukální a distální poloze a zabránilo se superpozici nad kanálem. U zevní resorpce lze kořenový kanálek vysledovat i přes superimpozici léze nad systémem kanálků.11 Léčba ECR závisí na lokalizaci, závažnosti a rozsahu léze.12 Využití CBCT k diagnostice a sledování ECR je stále častější a může mít význam zejména při diagnostice ECR na labiálních a lingválních plochách kořenů.13,14

Klasifikace ECR
ECR lze podle Heithersaye3 klasifikovat následovně: Třída I jsou malé léze s minimální penetrací do dentinu. Léze třídy II jsou dobře ohraničené, invazivní resorpční léze, které jsou blízko koronární pulpální komory, ale s malým radikulárním šířením. Léze třídy III jsou hlubší, zasahují koronární dentin a zasahují do koronární třetiny kořenové struktury. Léze třídy IV jsou rozsáhlé léze, které výrazně přesahují koronální třetinu nebo jednu třetinu AG kořenového kanálku.
1. Žádná léčba a sledování léze
2. Okamžitá nebo odložená extrakce s přítomností symptomů
3. Forsírovaná ortodontická erupce
4. Obnovení léze endodontickou terapií, pokud léze proniká do pulpové komory nebo kanálu

Pacientka zde prezentovala malokluzi II. třídy, divize 2 a traumatickou okluzi se silně retroklonovaným chrupem. Násilná erupce, stejně jako ortodontická intervence, byla vyloučena, protože tyto síly by mohly resorpční proces zhoršit. Velikost této léze, léze II. třídy podle Heithersaye3 , pronikala do blízkosti koronární pulpy s dobře ohraničenou resorpční lézí, která nepronikala do radikulární struktury kořene (obr. 21 a 22).Heithersay3 uvádí 100% úspěšnost ošetření lézí I. a II. třídy ECR a 77,8% úspěšnost u lézí III. třídy.

Podoba, umístění a velikost léze umožnily endodontistovi ošetřit zub a opravit defekt pomocí MTA před protetickou rehabilitací. Byla zde dostatečná struktura zubu, která umožňovala vytvoření ferule o velikosti nejméně 4,0 mm, což usnadnilo použití celokeramických korunek k ochraně defektu ECR.

Preparace byla dokončena na pravé straně pacienta, přičemž zuby č. 8 a 9 byly ponechány bez preparace, aby byl zajištěn pozitivní přední doraz. Poté byl upraven hlavní skus, aplikován Blu-Mousse a skus byl usazen pro záznam nově preparovaných zubů. Registrace skusu Blu-Mousse byla pečlivě zastřižena a postup se opakoval na levé straně pacienta. Následně byly preparovány zuby č. 8 a 9 a (opět) byl skus přerovnán tak, aby byl k dispozici segmentální skus i nedotažený tyčový skus, který mohl laboratorní tým použít pro ověření registrace skusu (obr. 8). Odstíny dentinu pak byly zachyceny pomocí fotografií, které obsahovaly vodicí tabulky odstínů (obrázek 9). Všimněte si úcty, která byla věnována tkáním pečlivou retrakcí pomocí gingiválních retrakčních nástrojů. Nejenže byly zachovány gingivální zenity, ale pomocí gingiválních retrakčních chráničů (Tanaka Dental) byla zachována i interproximální anatomie papil (obrázek 10).

Provizorní náhrady byly zhotoveny vstřikováním bis-akrylového provizorního materiálu (Integrity Multi-Cure) do tmelové matrice (Sil-Tech ) (obr. 11) vyrobené ze schváleného diagnostického vosku.

Schopnost provést předvídatelnou estetickou rehabilitaci vyžaduje, aby měkkým tkáním byl poskytnut čas na zhojení a vyzrání. Poskytnutí provizorních náhrad na „zkušební jízdu“ umožňuje pacientům zhodnotit estetiku, fonetiku a funkci před usazením definitivních náhrad a navíc umožňuje získat intraorálně potvrzenou šablonu pro prototypovou náhradu (obrázek 12). Tento světlem vytvrzený nebo dvojitě vytvrzený bisakrylový materiál je pevný a po vyleštění nabývá vysokého lesku. Obrázek 13 ukazuje obrysy výplní před glazováním a leštěním.

Obrázek 11. Obrázek 12: Obrázek 13 ukazuje obrysy výplní před glazováním a leštěním. Tmelová matrice Sil-Tech Putty Matrix (Ivoclar Vivadent) s provizorním materiálem Integrity Multi-Cure (Dentsply Sirona Restorative)	Obrázek 12. Zhojená tkáň, po jednom měsíci v provizoriu.
Obrázek 13. Zhojená tkáň, po jednom měsíci v provizoriu. Provizorky před barvením a zasklením	Obrázek 14. Obrázek 15. Provizorky před barvením a zasklením	. Zhotovení otisku preparátů z vinylpolysiloxanu (VPS) (Aquasil Ultra Xtra ).
Obrázek 15. Obrázek 16. Zhotovení otisku preparátů z vinylpolysiloxanu (VPS). Korunky z disilikátu lithia (IPS e.max ) v den cementace	Obrázek 16. Korunky z disilikátu lithia (IPS e.max ) v den cementace. Tříletý pooperační snímek lithium disilikátových (IPS e.max) náhrad.

Obrázek 17. Okluzní pohled na 3leté výplně.

pečlivě zhotovené provizorní výplně umožnily vlastní přední vodicí tabulky pro znovuvytvoření správných lingválních kontur u schválených provizorních výplní a finálních výplní. Použití techniky dvojité šňůry, kvalitního vinylpolysiloxanového (VPS) materiálu (Aquasil Ultra Xtra ), který vykazuje hydrofilnost a vysokou odolnost proti roztržení, a pracovní doby, která dává operatérovi celých 5 minut na pečlivé vstříknutí materiálu při aplikaci wash/tray, poskytlo vynikající hlavní otisk (obrázek 14). Kromě toho tyčinkový skus, hlavní skus a fotografie pahýlu a odstínu skloviny poskytly týmu zubních laborantů vše potřebné k vytvoření ideálních náhrad.

Bezprostředně po cementaci vykazovaly vrstvené lithium disilikátové (IPS e.max ) náhrady symetrii tvaru a funkce bez krvácení a s dobře zhojenými gingiválními tkáněmi (obrázky 15 až 18). Protože však tento případ nelze prohlásit za úspěšné vyřešení problému tohoto pacienta, aniž by byla prokázána dlouhá životnost dosažené práce, jsou zde sdíleny tříleté pooperační fotografie, které dokumentují morfologickou rovnováhu, oboustranné vedení špičáku (jak bylo navrženo a vyzkoušeno v provizorní náhradě) a přední vedení dosažené u tohoto pacienta (obrázky 19 a 20). Kontury měkkých tkání pacienta zůstaly stabilní a okluzní pohled ukazuje normalizované kontury a zachování celistvosti dásní. Pacientka byla s estetikou své rehabilitace po třech letech od operace stejně spokojená jako při jejím prvním cementování (obrázky 16 až 20). Periapikální rentgenový snímek a CBCT pořízené 3 roky po operaci prokazují nerozšíření ECR i intimní krytí celokeramickými (IPS e.max) korunkami (obrázky 21 až 22). Zde sdílené fotografie po 3 letech po operaci ukazují dobře provedenou kosmetickou rehabilitaci tohoto složitého a esteticky kompromitovaného případu (Obrázek 23).

Obrázek 18. Pohled na úsměv 3 roky po operaci	Obrázek 19. Pohled na úsměv 3 roky po operaci. Vedení špičáku vpravo ve 3 letech po operaci.

Obrázek 20. Vedení špičáku vlevo ve 3 letech po operaci.

Obrázek 21. Vedení špičáku vlevo ve 3 letech po operaci. Periapikální rentgenový snímek po 3 letech od operace, zhotovený po opravě resorpce a restauraci	Obrázek 22. CBCT zobrazující rozsah zevní cervikální resorpce II. třídy.

Obrázek 23. Předoperační a pooperační fotografie kosmetické rehabilitace.

ZÁVĚREČNÉ KOMENTÁŘE
Někteří pacienti mají estetické problémy, které nejsou snadno léčitelné implantáty z důvodu nepříznivého postavení zubů. Kreativní myšlení může často nabídnout řešení, která zamaskují ortodontické nebo ortopedické malpozice a zároveň usnadní dosažení požadovaných estetických výsledků.

Zda by byl tento případ obnoven pomocí implantátu s jedním zubem nebo způsobem, který byl obnoven pomocí endodontického ošetření, zevní cervikální resorpce (ECR) a tradičních korunek, závisí na školení, dovednostech, filozofii a úsudku. Pokud však vezmeme v úvahu také estetická přání pacienta, řešení se více soustředí na pacienta. Nyní, pokud centrální řezák selže, byl již zdokumentován a zaznamenán odstín zubů a byla zhotovena a zachována vlastní porcelánová tabulka odstínu, která napodobuje její nejobtížnější porcelánový odstín. Emergenční úhel a profil zubu č. 9 je pozitivní emergentní úhel a profil, takže v budoucnu usnadní sanaci implantátem bez nutnosti vytvářet ostrý úhel mezi implantátem a abutmentem.

Nakonec, a to je možná nejdůležitější, bylo vytvořeno ochranné vedení špičáku, které připraví půdu pro úspěšnou sanaci implantátem bez traumatické okluze nebo parafunkce, jak se prezentovala původně. Byla tedy připravena půda pro úspěch a v případě budoucího selhání jsme stále připraveni na úspěch, pokud by byla nutná sanace implantátem. Nezapomeňte, že pokud člověk neplánuje, případ může selhat. Tento článek ukazuje, jak lze do současného léčebného plánu zabudovat upgradovatelnou stomatologii15 a pomoci tak pacientovi dosáhnout předvídatelných výsledků nyní i v budoucnu, pokud by původní návrh selhal.

Zhodnocení literatury o ECR poskytlo přesvědčivou etiologii léze tohoto pacienta i analýzu možností protetického ošetření založenou na důkazech. Tato pacientka byla poučena, aby si přestala bělit zuby a nosila chránič zubů, aby se zabránilo parafunkci, která by mohla ohrozit úspěch její estetické a funkční rehabilitace.

1. Hamilton RS, Gutmann JL. Endodonticko-ortodontické vztahy: přehled problémů integrovaného plánování léčby. Int Endod J. 1999;32:343-360.
2. Heithersay GS. Klinické, radiologické a histopatologické rysy invazivní cervikální resorpce. Quintessence Int. 1999;30:27-37.
3. Heithersay GS. Invazivní cervikální resorpce: analýza potenciálních predisponujících faktorů. Quintessence Int. 1999;30:83-95.
4. Heithersay GS. Invazivní cervikální resorpce po úrazu. Aust Endod J. 1999;25:79-85.
5. Heithersay GS. Léčba invazivní cervikální resorpce: analýza výsledků při použití lokální aplikace kyseliny trichloroctové, kyretáže a restaurace. Quintessence Int. 1999;30:96-110.
6. Tronstad L. Endodontické aspekty resorpce kořenů. In: Dějiny kořenového systému v České republice: Tronstad L. Klinická endodoncie: A Textbook. Stuttgart, Německo. 2. vyd: Thieme; 2002:146-156.
7. Rotstein I, Torek Y, Misgav R. Effect of cementum defects on radicular penetration of 30% H2O2 during intracoronal bleaching. J Endod. 1991;17:230-233.
8. Andreasen FM, Sewerin I, Mandel U, et al. Radiografické hodnocení simulovaných kořenových resorpčních dutin. Endod Dent Traumatol. 1987;3:21-27.
9. Gulabivala K, Searson LJ. Klinická diagnostika vnitřní resorpce: výjimka z pravidla. Int Endod J. 1995;28:255-260.
10. Gartner AH, Mack T, Somerlott RG, et al. Differential diagnosis of internal and external root resorption. J Endod. 1976;2:329-334.
11. Schwartz RS, Robbins JW, Rindler E. Management invazivní cervikální resorpce: postřehy ze tří soukromých praxí a zpráva o třech případech. J Endod. 2010;36:1721-1730.
12. Heithersay GS. Invazivní cervikální resorpce. Endod Topics. 2004;7:73-92.
13. Patel S, Dawood A. The use of cone beam computed tomography in the management of external cervical resorption lesions. Int Endod J. 2007;40:730-737.
14. Patel S, Ford TP. Je resorpce zevní nebo vnitřní? Dent Update. 2007;34:218-229.
15. Winter R. Upgradable dentistry: part 1. (Upgradovatelná stomatologie: část 1). Dent Today (Zubní lékařství dnes). 2009;28:82-87.

Navržená četba
Brosh T, Pilo R, Sudai D. The influence of abutment angulation on strains and stresses along the implant/bone interface: comparison between two experimental techniques. J Prosthet Dent. 1998;79:328-334.

Lewis S, Avera S, Engleman M, et al. The restoration of improperly incerlined osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1989;4:147-152.

Cavallaro J Jr, Greenstein G. Angled implant abutments: a practical application of available knowledge. J Am Dent Assoc. 2011;142:150-158.

Clelland NL, Gilat A, McGlumphy EA, et al. A photoelastic and strain gauge analysis of angled abutments for an implant system. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993;8:541-548.

Eger DE, Gunsolley JC, Feldman S. Comparison of angled and standard abutments and their effect on clinical outcomes: a preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15:819-823.

Dr. Winter, absolvent University of Minnesota School of Dentistry z roku 1988, má soukromou praxi v Milwaukee. Je magistrem AGD, diplomantem American Board of Oral Implantology/Implant Dentistry a International Congress of Oral Implantologists a členem American Academy of Implant Dentistry. Přednáší na témata upgradovatelné stomatologie, pokročilého plánování léčby a všeobecné stomatologie jako specializace. Kontaktovat ho můžete na stránkách hamptondentalassociates.com nebo e-mailem na adrese Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript..

Ms. Winterová je studentkou třetího ročníku zubního lékařství na Marquette University School of Dentistry v Milwaukee. Můžete ji kontaktovat na e-mailové adrese Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript..

Zveřejnění informací: Autoři neuvádějí žádné informace, které by mohly být zveřejněny.

Bulimie: Složitá etiologie, náročná léčba

Praktické využití laseru v běžné praxi

Složité problémy řešené biologickým myšlením