Příznaky a symptomy OA

Příznaky a symptomy OA

Detekce příznaků a symptomů OA, zejména včasná detekce, může lépe vybavit poskytovatele a pacienty při výběru nejvhodnějšího způsobu léčby jak symptomů OA, tak dalších komorbidních onemocnění.

STÁHNOUT PDF

Osteoartróza (OA) je komplexní onemocnění postihující kost, chrupavku, meniskus, synoviální tkáně, šlachy/vazy a svaly v celém kloubu a jeho okolí, které bylo přirovnáno k „selhání kloubu“.1,2 Mnoho rizikových faktorů je dobře známo, včetně stárnutí, poranění kloubu, genetiky, pohlaví, anatomických faktorů a přítomnosti komorbidních chronických onemocnění.3,4

OA lze diagnostikovat a charakterizovat pomocí kombinace tří zdrojů dat:

• Příznaky a anamnéza pacienta
• Fyzikální vyšetření
• Zobrazové hodnocení

Příznaky a anamnéza pacienta

Pacienti mohou uvádět zjevné příznaky OA, jako je bolest a ztuhlost některých kloubů, ale během komplexní anamnézy a fyzikálního vyšetření se mohou objevit jemnější příznaky svědčící pro toto onemocnění (funkční změny, poruchy spánku, poranění kloubu v anamnéze, komorbidity).

BOLEST A ZTUHLOST

Mezi místa nejčastěji postižená OA patří ruce, kyčle, kolena, chodidla a páteř. Příznaky se liší v závislosti na postiženém kloubu (kloubech) a závažnosti stavu. Častou stížností je bolest.5,6 Pacienti s mírnou OA obvykle pociťují lokalizovanou, zákeřnou bolest, která se zmírňuje při odpočinku, ale zhoršuje se při aktivitě. Ačkoli OA nemusí nutně progredovat, u středně těžkých až těžkých forem se intenzita bolesti může měnit, zejména v noci, když byla aktivita během dne vysoká.7 Bolest při OA může být neuropatické povahy, což se projevuje pocitem pálení nebo „špendlíků a jehel“.8 OA může být jednostranná nebo oboustranná, ale často postihuje více kloubů.

Častými stížnostmi jsou také ztuhlost kloubů (i když obvykle trvá méně než 30 minut) a omezený rozsah pohybu. Postižené klouby mohou otékat, zejména po delší aktivitě. Tyto příznaky spíše narůstají v průběhu času, než aby se objevily náhle.

OA může různými způsoby postihovat více kloubů na těle:

• Kyčle- Bolest je pociťována v oblasti třísel nebo hýždí a někdy na vnitřní straně kolene nebo stehna; ztuhlost po sezení
• Kolena- Při pohybu kolenem se může objevit pocit strouhání nebo škrábání; ztuhlost po sezení.
• Ruce- Kostní zvětšení (uzly) může způsobit otok/zvětšení a citlivost prstů. Může se objevit bolest na bázi palce.
• Chodidla- Bolest a citlivost je pociťována ve velkém kloubu na bázi palce a ve střední části chodidla. Mohou se objevit otoky kotníků nebo prstů na nohou.

ČINNOSTI DENNÍHO ŽIVOTA A FUNKČNÍ ZMĚNY

Bolest, otok nebo ztuhlost OA mohou ztěžovat provádění běžných úkonů v práci nebo doma.9 Jednoduché úkony, jako je zastrkávání povlečení, otevírání krabice s jídlem, uchopení počítačové myši nebo řízení auta, se mohou stát téměř nemožnými. Při postižení kloubů dolní části těla mohou být obtížné činnosti, jako je chůze, chůze do schodů a zvedání předmětů. Při postižení kloubů prstů a rukou může OA ztěžovat uchopení a držení předmětů, například tužky, nebo jemné úkony, jako je vyšívání nebo zapínání oděvů.

OA může mít pro člověka sociální důsledky, protože narušuje činnosti každodenního života, návštěvy přátel a příbuzných a zapojení do širšího společenství.10

Hawker a spol.7 popisují 3 stadia OA na základě pacientem udávané bolesti a funkčních omezení:

• Časná OA: pacienti pociťují vzácnou a předvídatelnou, ale ostrou bolest vyvolanou specifickými pohyby nebo aktivitami, jako jsou sporty s velkým dopadem; obvykle mají stále dobře zachovanou funkci kloubu a kvalitu života (QOL).
• Střední OA: pacienti nadále pociťují předvídatelnou, ale trvalejší bolest a začínají mít také nepředvídatelné příznaky, jako je zablokování. Tyto příznaky začínají zhoršovat funkčnost, účast na aktivitách a QOL.
• Pokročilá OA: pacienti mají trvalé tupé a bolestivé bolesti s občasnými epizodami nepředvídatelné ostré bolesti. Pociťují únavu spolu se zhoršenou funkčností a jsou výrazně omezeni v aktivitách a QOL. 7

Pacienti mohou také udávat poruchy spánku charakteristické pro nespavost (nedostatečný spánek, někdy včetně potíží se zahájením nebo udržením spánku) a pocit neodpočinutí (nebo neodpočinutí; nedostatečná spokojenost s prožitkem spánku).11 Prevalence poruch spánku u osob s OA kolenního kloubu se odhaduje na více než 70 %.11

HISTORIE ÚRAZU KLOUBU

Pacienti s úrazem kloubu v anamnéze mají zvýšené riziko vzniku artritidy. Posttraumatická artritida tvoří přibližně 12 % všech případů OA a může být důsledkem úrazů utrpěných při automobilových nebo vojenských nehodách, pádech nebo sportu.12 U někoho, kdo má v anamnéze přetržení předního zkříženého vazu (ACL) nebo menisku, je 2,5krát vyšší pravděpodobnost vzniku OA kolene a čtyřikrát vyšší pravděpodobnost, že podstoupí případnou totální endoprotézu kolene.13-15 Během prvního desetiletí po poranění ACL má přibližně 1 ze 3 pacientů radiografickou OA bez ohledu na počáteční strategii léčby.16,17

KOMORBIDITY

Spojitost mezi OA a mnoha dalšími chronickými onemocněními je silná. Přítomnost dalších komorbidních stavů může sloužit jako indikátor toho, že pacient může mít OA nebo je ohrožen vznikem OA, nebo že komorbidní stavy mohou komplikovat léčbu OA. Více informací o OA & dalších komorbidních stavech naleznete v modulu Komorbidity a průvodní příznaky.

Fyzikální vyšetření

VYHLEDÁVÁNÍ KLOUBU

Při fyzikálním vyšetření se postižený kloub (klouby) může jevit normálně, může však být přítomna citlivost, bolest nebo mírný otok. Klouby s OA nejsou obvykle výrazně teplé, zarudlé nebo značně oteklé; může se však vyskytnout otok a citlivost. Může být hmatný krepitus, praskání nebo skřípání v kloubu. Může být také přítomno ochabnutí svalů (např. čtyřhlavého svalu stehenního nebo svalů bedra) nebo deformace kloubu (v důsledku kostního zvětšení, ankylózy nebo špatného postavení). Osteofyty lze nahmatat jako kostní výběžky a mohou vést k deformitám, zejména v distálních interfalangeálních a proximálních interfalangeálních kloubech rukou. Tyto deformity mohou v konečném důsledku omezit rozsah pohybu v kloubu.18

Heberdenovy & Bouchardovy uzly

U pacientů s OA ruky se mohou vyskytovat Heberdenovy a/nebo Bouchardovy uzly, které představují kostní rozšíření distálních, respektive proximálních interfalangeálních kloubů. Tyto uzly jsou častější u žen a pacientů s OA více kloubů.

Copyright 2019. American College of Rheumatology. Použito se svolením.

DIFERENČNÍ DIAGNÓZA

Když se pacient dostaví se stížnostmi na „bolest kloubů“, měly by být vyhodnoceny určité klíčové prvky, které nejlépe nasměrují péči. Tabulka 1 znázorňuje rozlišovací znaky mezi OA a jinými běžnými formami artritidy, jako je revmatoidní artritida (RA) a dna nebo krystalická artritida. Pokud se pacient dostaví s příznaky nebo má laboratorní (např, sérové) markery charakteristické pro zánětlivou artritidu, doporučuje se neprodlené odeslání k poskytovateli primární péče za účelem dalšího vyšetření, protože by to mohlo znamenat přítomnost RA nebo akutní dny.

Tabulka 1: Srovnání osteoartritidy, revmatoidní artritidy, a akutní dny19

Charakteristika	Osteoartritida	Reumatoidní artritida	Akutní dna
Viz. příznaky zánětu	žádné nebo velmi mírné	Často přítomné	Ano
Nástup bolesti	Postupně (měsíce až roky)	Postupně (týdny až měsíce)	Často náhlá (často přes noc)
Ztuhlost při nečinnosti	< 30 minut	> 30 minut	Nepředvídatelné
Systémové příznaky	Ne	Ano	Ne běžně
Počet postižených kloubů	Často 1-.2	2+ (oboustranně, symetrické)	1 (často velký prst)
Časté postižení kloubů	Distální ruce, bazální palec, kolena, kyčel, páteř	Prst, kotníky, proximální ruce, zápěstí, kotníky, chodidla	Ruce, zápěstí, lokty, koleno, kotník, palec u nohy

PŘÍSLUŠNÉ VYŠETŘOVACÍ ZJIŠTĚNÍ

Posouzení chůze &Malignment

Při pozorování chůze pacienta na klinice lze zaznamenat nerovnoměrnou nebo nestabilní chůzi. Kromě toho může nesprávné postavení (tj. varus nebo valgus ) vést ke zvýšenému riziku vzniku nebo progrese OA kolenního kloubu. Čím horší je malalignita, tím větší pokles fyzické funkce pacienti pravděpodobně pociťují.20 Problémy s vyrovnáním a chůzí lze lépe posoudit na základě doporučení PT. Více informací o doporučení viz modul Klinický management OA.

Síla kvadricepsu

Snížená síla kvadricepsu je spojena se zvýšeným funkčním postižením a bolestí u osob s OA kolene21,22 a je rizikovým faktorem pro OA i pády u starší populace.23 Cvičení na posílení svalů, ať už s fyzioterapeutem nebo prostřednictvím komunitního intervenčního programu, může pomoci snížit bolest a funkční omezení.

Zobrazovací vyšetření

Lékařská anamnéza a klinické vyšetření mohou indikovat další vyšetření pomocí různých zobrazovacích metod k potvrzení nebo upřesnění diagnózy OA, i když to často není nutné. Zobrazovací metody nejsou obecně nutné k rozhodnutí o léčbě. Pacienti s OA mohou mít vysilující příznaky, ale mají málo radiografických důkazů podporujících OA, nebo mohou mít významné radiografické důkazy, ale málo příznaků.24 Radiografické vyšetření lze zvážit k potvrzení diagnózy v případě nejistoty nebo jiných možných etiologií (např, vyhodnocení osteonekrózy nebo zlomeniny); pokročilejší zobrazovací metody jsou z klinického hlediska indikovány jen zřídka.

RENTGENOVÉ ZÁŘENÍ

Plošný rentgenový snímek neboli RTG je nejběžnější, nákladově nejefektivnější a nejdostupnější formou zobrazování OA, ale není bez omezení. Rentgenové snímky jsou užitečné pro zobrazení dvourozměrných strukturálních změn, které mohou být užitečné při diagnostice OA, protože postižený kloub bude mít charakteristický vzhled:

• • • Osteofyty (kostní ostruhy) se často vyvíjejí na okrajích kloubů a jsou jedním z klíčových znaků OA u každého postiženého kloubu
    • Zúžení kloubního prostoru lze pozorovat u každého postiženého kloubu a často odráží ztenčení, poškození nebo úplnou ztrátu chrupavky. U kolenního kloubu se může kloubní prostor jevit jako zúžený v důsledku poškození a vytlačení menisku. Zúžení kloubního prostoru může být ovlivněno rentgenovým pohledem a polohou pacienta.
    • Subchondrální cysty a skleróza ukazují na poškození podkladové subchondrální kosti, často sousedící s oblastí s poškozením chrupavky.
    • Rizikovým faktorem může být špatné postavení nebo deformace kloubu (např, varus malalignment) nebo důsledky procesu OA z poškození kloubů v průběhu času.

Rentgenové snímky nezobrazují měkké tkáně, ani nemohou rozeznat časné příznaky OA. Strukturální změny, které jsou zjistitelné na prostém rentgenovém snímku, obecně svědčí o pozdějším, pokročilejším stavu onemocnění.2

Vzorové rentgenové snímky kolenního kloubu

Obrázky z Johnston County Osteoarthritis Project, s laskavým svolením Amandy E. Nelson MD MSCR

VYŠŠÍ MODALITY ZOBRAZOVÁNÍ

Ačkoli MRI (magnetická rezonance), CT (počítačová tomografie) a USG (ultrazvuk) jsou citlivé modality pro detekci různých změn v kloubu s OA, nejsou indikovány pro klinické použití. Tyto modality jsou však velmi užitečné ve výzkumu vzhledem k jejich většímu rozlišení, citlivosti a schopnosti odhalit změny v časné fázi procesu onemocnění. Tyto informace se mohou ukázat jako užitečné pro identifikaci podskupin (nebo fenotypů) OA, které mohou s větší pravděpodobností reagovat na danou léčbu při vývoji nových intervencí. Kromě toho je US užitečná jako nástroj v místě péče pro vedení intervence25 (např, intraartikulární injekce do hlubokých nebo obtížných kloubů).

Včasné odhalení a léčba

Symptomatická OA a radiografická OA se ne vždy překrývají: pacienti s radiografickou OA nemusí trpět příznaky OA a pacienti mohou mít příznaky OA dříve, než je onemocnění patrné při vyšetření nebo na zobrazovacích studiích.

Pacienty uváděné příznaky bolesti a související postižení jsou pro poskytovatele důležitějšími ukazateli, které mohou využít při diagnostice OA a pomoci pacientům začít zvládat jejich příznaky a funkční omezení.26

OA se však může vyvíjet po mnoho let a ještě předtím, než se u pacienta projeví příznaky a symptomy OA, je důležité, aby si poskytovatelé uvědomovali potenciální rizikové faktory a zasahovali u pacientů na preventivní úrovni.27,28 Zvláště ohroženi rozvojem OA jsou pacienti, kteří utrpěli poranění ACL nebo nitrokloubní zlomeninu, pacienti s dysplazií kyčelního kloubu27 nebo morfologií kyčelního kloubu29 a také pacienti s nadváhou3,30-33 nebo ti, kteří se účastnili pracovních nebo sportovních aktivit, při nichž dochází k opakovanému nebo nadměrnému zatěžování kloubů.34-37 Je důležité zapojit tyto pacienty do prevence a strategií vlastní péče co nejdříve, aby zvládli své příznaky a zabránili progresi OA nebo ji oddálili.

Připojte pacienty k aktivitám a programům zaměřeným na sebeřízení

Ukázalo se, že účast v komunitních programech, které podporují vzdělávání v oblasti sebeřízení a zvyšování fyzické aktivity, pomáhá při zvládání symptomů a prevenci nebo oddálení progrese OA. Moduly Klinický management OA a Komunitní zdroje a zdroje pro pacienty poskytují informace o programech, které doporučuje CDC, a také návod, jak tyto programy vyhledat ve vaší komunitě.

Zvládání bolesti pro zlepšení kvality života a zvládání dalších chronických onemocnění

Schopnost nebo chuť pacienta účastnit se pohybové terapie (např. kardiální rehabilitace, pravidelné fyzické aktivity) jako možnosti léčby kardiovaskulárních onemocnění, diabetu nebo obezity může být omezena v důsledku bolesti a funkčních omezení souvisejících s OA. Je důležité, aby poskytovatelé posuzovali pacienty s jinými chronickými onemocněními z hlediska přítomnosti bolesti kloubů a identifikovali a řešili tuto překážku cvičení. Poskytovatelé mohou pacienty ujistit, že cvičení s OA je bezpečné, a poskytnout jim zdroje o specializovaných intervencích, jako je vodní terapie38 nebo Walk With Ease39. Brožura Zdroje pro lidi s artritidou obsahuje další informace o těchto programech a další zdroje. Poskytovatelé mohou také doporučit vhodná opatření proti bolesti, jako jsou APAP nebo NSAID, s konkrétními pokyny ohledně dávkování v době cvičení.

DOPLŇUJÍCÍ ČTENÍ

Hunter DJ, Bierma-Zeinstra S. Osteoartróza. Lancet. 2019;393(10182):1745-1759.

1. 1. Nuki G. Osteoartróza: problém kloubního selhání. Z Rheumatol. 1999;58(3):142-147.
   2. Loeser RF, Goldring SR, Scanzello CR, Goldring MB. Osteoartróza: onemocnění kloubu jako orgánu. Arthritis Rheum. 2012;64(6):1697-1707.
   3. Loeser R. Pathogenesis of osteoarthritis. In: Osteoartróza a osteoporóza: Osteoartróza a osteoporóza: Sborník příspěvků k problematice artrózy: Post T, ed. UpToDate. Waltham, Mass: UpToDate; 2018: www.uptodate.com. Přístup 23. ledna 2019.
   4. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. Osteoartritida. Dostupné na http://www.cdc.gov/arthritis/basics/osteoarthritis.htm. Zveřejněno v roce 2019. Aktualizováno 21. února 2019. Dostupné z:
   5. Arthritis Foundation. Diagnostika osteoartrózy. Dostupné na https://www.arthritis.org/about-arthritis/types/osteoarthritis/diagnosing.php. Dostupné 12. června 2018.
   6. Johns Hopkins Arthritis Center. Osteoartróza: Příznaky a symptomy. Dostupné na https://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/osteoarthritis/signs-and-symptoms/. Přístupné 4. června 2018.
   7. Hawker GA, Stewart L, French MR, et al. Understanding the pain experience in hip and knee osteoarthritis-an OARSI/OMERACT initiative. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16(4):415-422.
   8. Hochman JR, Gagliese L, Davis AM, Hawker GA. Symptomy neuropatické bolesti v komunitní kohortě pacientů s OA kolenního kloubu. Osteoarthritis Cartilage. 2011;19(6):647-654.
   9. McDonough CM, Jette AM. The contribution of osteoarthritis to functional limitations and disability [Podíl osteoartrózy na funkčních omezeních a invaliditě]. Clin Geriatr Med. 2010;26(3):387-399.
   10. Theis KA, Murphy L, Hootman JM, Wilkie R. Social participation restriction among US adults with arthritis: a population-based study using the International Classification of Functioning, Disability and Health. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65(7):1059-1069.
   11. Allen KD, Renner JB, Devellis B, Helmick CG, Jordan JM. Osteoarthritis and sleep: Johnston County Osteoarthritis Project (Osteoartritida a spánek: projekt Johnston County Osteoarthritis). J Rheumatol. 2008;35(6):1102-1107.
   12. Punzi L, Galozzi P, Luisetto R, et al. Posttraumatická artritida: přehled o patogenetických mechanismech a úloze zánětu. RMD Open. 2016;2(2):e000279.
   13. Buys LM, Wiedenfeld SA. Osteoartróza. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, M P, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 10e. New York, NY: McGraw-Hill.
   14. Vina ER, Kwoh CK. Epidemiologie osteoartrózy: aktualizace literatury. Curr Opin Rheumatol. 2018;30(2):160-167.
   15. Hunter DJ, Zhang YQ, Niu JB, et al. The association of meniscal pathologic changes with cartilage loss in symptomatic knee osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2006;54(3):795-801.
   16. Luc B, Gribble PA, Pietrosimone BG. Prevalence osteoartrózy po rekonstrukci předního zkříženého vazu: systematický přehled a analýza počtu potřebných k léčbě. J Athl Train. 2014;49(6):806-819.
   17. Harris KP, Driban JB, Sitler MR, Cattano NM, Balasubramanian E, Hootman JM. Tibiofemorální osteoartróza po chirurgické nebo nechirurgické léčbě ruptury předního zkříženého vazu: Systematický přehled. J Athl Train. 2017;52(6):507-517.
   18. Hunter DJ, Felson DT. Osteoarthritis. BMJ. 2006;332(7542):639-642.
   19. Venables P, BChir M. Diagnosis and differential diagnosis of rheumatoid arthritis. In: Revmatologická revmatologie. UpToDate. Waltham, Mass: UpToDate; 2018.
   20. Sharma L, Song J, Felson DT, Cahue S, Shamiyeh E, Dunlop DD. The role of knee alignment in disease progression and functional decline in knee osteoarthritis [Úloha zarovnání kolenního kloubu v progresi onemocnění a funkčním poklesu u osteoartrózy kolenního kloubu]. JAMA. 2001;286(2):188-195.
   21. O’Reilly SC, Jones A, Muir KR, Doherty M. Slabost kvadricepsu u osteoartrózy kolenního kloubu: vliv na bolest a postižení. Ann Rheum Dis. 1998;57(10):588-594.
   22. Bacon KL, Segal NA, Oiestad BE, et al. Thresholds in the relationship of quadriceps strength with functional limitations in women with knee osteoarthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2018.
   23. Ahmadiahangar A, Javadian Y, Babaei M, Heidari B, Hosseini S, Aminzadeh M. The role of quadriceps muscle strength in the development of falls in the elderly people, a cross-sectional study. Chiropr Man Therap. 2018;26:31.
   24. Block JA. Kapitola 181: Klinické rysy osteoartrózy. In: Hochberg MC, Gravellese EM, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH, eds. Rheumatology, 7. vydání. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019.
   25. Finnoff JT, Hall MM, Adams E, et al. Stanovisko Americké lékařské společnosti pro sportovní medicínu (AMSSM): Intervenční muskuloskeletální ultrazvuk ve sportovní medicíně. Br J Sports Med. 2015;49(3):145-150.
   26. Nelson AE, Elstad E, DeVellis RF, et al. Composite measures of multi-joint symptoms, but not of radiographic osteoarthritis, are associated with functional outcomes: the Johnston County Osteoarthritis Project. Disabil Rehabil. 2014;36(4):300-306.
   27. Chu CR, Millis MB, Olson SA. Osteoartritida: From Palliation to Prevention (Od paliativní léčby k prevenci): AOA Critical Issues. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(15):e130.
   28. Chu CR, Williams AA, Coyle CH, Bowers ME. Včasná diagnóza umožňující včasnou léčbu pre-osteoartrózy. Arthritis Res Ther. 2012;14(3):212.
   29. Agricola R, Waarsing JH, Arden NK, et al. Cam impingement of the hip: a risk factor for hip osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2013;9(10):630-634.
   30. Garstang SV, Stitik TP. Osteoartróza: epidemiologie, rizikové faktory a patofyziologie. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(11 Suppl):S2-11; quiz S12-14.
   31. Johns Hopkins Arthritis Center. Role tělesné hmotnosti u osteoartrózy. Dostupné na https://www.hopkinsarthritis.org/patient-corner/disease-management/role-of-body-weight-in-osteoarthritis/. Přístup 4. června 2018.
   32. Messier SP, Gutekunst DJ, Davis C, DeVita P. Weight loss reduces knee-joint loads in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2005;52(7):2026-2032.
   33. Messier SP, Mihalko SL, Legault C, et al. Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis: the IDEA randomized clinical trial. JAMA. 2013;310(12):1263-1273.
   34. Yucesoy B, Charles LE, Baker B, Burchfiel CM. Profesní a genetické rizikové faktory osteoartrózy: přehled. Work. 2015;50(2):261-273.
   35. Cameron KL, Driban JB, Svoboda SJ. Osteoartróza a taktický sportovec: A Systematic Review. J Athl Train. 2016;51(11):952-961.
   36. Amoako AO, Pujalte GG. Osteoartritida u mladých, aktivních a sportovně založených jedinců. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord. 2014;7:27-32.
   37. Driban JB, Hootman JM, Sitler MR, Harris KP, Cattano NM. Is Participation in Certain Sports Associated With Knee Osteoarthritis? A Systematic Review. J Athl Train. 2017;52(6):497-506.
   38. Rahmann AE. Cvičení pro osoby s osteoartrózou kyčelního nebo kolenního kloubu: srovnání intervencí na souši a ve vodě. Open Access J Sports Med. 2010;1:123-135.
   39. Arthritis Foundation. Walk With Ease (Chůze s lehkostí). Dostupné na https://www.arthritis.org/living-with-arthritis/tools-resources/walk-with-ease/. Přístup 25. června 2019.

.