Perforovaný duodenální vřed v těhotenství – vzácná příčina akutní bolesti břicha v těhotenství: A Case Report and Literature Review
Abstract
Medicínské a chirurgické poruchy v těhotenství mohou být pro porodníka-gynekologa poměrně náročné i v zemích bohatých na zdroje. Dosažení přesné diagnózy a podání vhodné léčby může být v přítomnosti probíhajícího těhotenství obtížné. Význam zapojení specialistů z jiných oborů (multidisciplinární péče) nelze přeceňovat. Představujeme zajímavý případ perforovaného duodenálního vředu u těhotné pacientky, podáváme přehled literatury ,diskutujeme diferenciální diagnózu a hodnotíme zásady léčby tohoto vzácného stavu.
1. Úvod
Vředová choroba duodena (PUD) je v těhotenství a v pureperiu vzácná. Těhotenství přináší několik obtíží v diagnostice a léčbě peptických vředů. Za prvé příznaky PUD (nauzea, zvracení epigastrický dyskomfort) jsou poměrně časté i v těhotenství, za druhé diagnostická vyšetření PUD v běžné populaci (rentgenové vyšetření horní části gastrointestinálního traktu a ezofagogastroduodenoskopie EGD) se v těhotenství provádějí jen s velkými rozpaky a za třetí některé léky používané v běžné populaci při PUD (např. misoprostol) jsou v těhotenství kontraindikovány. Nicméně rychlá diagnóza a včasná léčba PUD v těhotenství jsou nezbytné, protože komplikace mohou mít za následek poměrně významnou morbiditu nebo dokonce mortalitu pacientky. Předkládáme zajímavý případ perforovaného duodenálního vředu v puerperiu.
2. Případ
Dvaceti sedmiletá prvorodička se dostavila na naše oddělení v 38. týdnu těhotenství se stížností na opakované epizody zvracení, celkovou malátnost, bolesti zad a neurčitý dyskomfort v podbřišku. Těhotenství bylo do té doby bezproblémové. V 10. týdnu těhotenství se dostavila do prenatální poradny na objednací schůzku. Neměla žádnou významnou anamnézu a neužívala žádné léky. Rezervační krevní testy i ultrazvukové vyšetření (rezervační i ve 20. týdnu) byly v normě. Tato hospitalizace ve 38. týdnu byla její první hospitalizací v těhotenství. Při fyzickém vyšetření při přijetí vypadala spíše špatně. Měla teplotu 36 °C. Krevní tlak a puls byly normální. Její břicho bylo měkké a nebylo citlivé. Výška děložního fundu odpovídala gestačnímu stáří. Kardiotokografie (CTG) prokázala uklidňující srdeční obraz plodu. Byla stanovena předpokládaná diagnóza infekce močových cest. Byl odebrán vzorek krve na vyšetření FBC (kompletní krevní obraz), močoviny a elektrolytů v séru (U&E), jaterních funkčních testů (LFT) a C-reaktivního proteinu (CRP). Vzorek moči ze středního proudu byl odeslán na kultivaci a stanovení citlivosti a byla jí nasazena antiemetika a antibiotika. Krevní testy ukázaly sérový draslík 3,4 mmol/l (3,5-5,5 mmol/l) a zvýšený CRP 25 mg/l (1-10 mg/l). Navzdory pravidelnému podávání antiemetik se pacientovo zvracení zhoršovalo, objevovalo se častěji a bylo stále více zabarvené žlučí. Bolesti břicha se také více lokalizovaly do horní části břicha. Téhož dne následovaly děložní kontrakce a v časných ranních hodinách následujícího dne měla ventouse porod z důvodu přetrvávající decelerace srdeční frekvence plodu na CTG (kardiotokografie) při plné dilataci děložního hrdla. po porodu bolesti horní části břicha a zvracení pacientky pokračovaly. Objevila se u ní také poměrně výrazná citlivost v epigastriu. O prohlídku pacientky byli požádáni všeobecní chirurgové. Byly zopakovány krevní testy, vyžádáno ultrazvukové vyšetření břicha a břicha a rentgenové vyšetření hrudníku. Ultrazvukové vyšetření ukázalo kolekci tekutiny v pravém horním kvadrantu břicha (o rozměrech asi 8,5 × 3 cm). Zdálo se, že tekutina obklopuje játra a žlučník. Játra, žlučník a ledviny vypadaly normálně. Děloha a vaječníky vypadaly normálně. Rentgenový snímek hrudníku byl normální. Kromě zvýšení CRP na 131 mg/l zůstaly všechny krevní testy (FBC, U&E, LFT) v normě. Na základě zhoršujícího se klinického stavu a těchto vyšetření byla provedena diagnostická laparoskopie. Laparoskopie odhalila velké množství hnisu a rozsáhlé srůsty v okolí žaludku. Byla provedena laparotomie (středočárovým řezem). Ta odhalila přední perforaci 2. části dvanáctníku. Perforace byla opravena. Byla vytvořena podpůrná omentální záplata (Grahamova záplata). Po operaci byla ponechána nazogastrická sonda a pacient byl po dobu 24 hodin udržován nil by mouth. Pacientka prodělala bezproblémovou pooperační rekonvalescenci a 7. pooperační den byla propuštěna domů. Byla propuštěna na omeprazolu po dobu jednoho měsíce a na klaritromycinu/metronidazolu po dobu jednoho týdne.
3. Diskuse a přehled
Mnoho epidemiologických studií potvrzuje snížený výskyt PUD (peptické vředové choroby) v těhotenství a pueperium .
Zjevné snížení výskytu PUD v těhotenství vysvětluje několik teorií. V roce 1945 Horwich vysvětloval vzácnost peptického vředu v těhotenství korelací hypochlorhydrie se zvýšenou sekrecí hormonů podobných přední hypofýze v moči . Předpokládalo se také, že ženské těhotenské hormony (zejména progesteron) snižují míru tvorby vředů tím, že zvyšují syntézu žaludečního hlenu. Zvýšení plazmatického hitasminu v těhotenství (způsobené placentární syntézou histaminázy) zvyšuje metabolismus mateřského histaminu, a tím snižuje sekreci žaludeční kyseliny během těhotenství . Vyhýbání se ulcerogenním faktorům, jako je kouření cigaret, alkohol a NSAIDS (nesteroidní protizánětlivé léky), pravděpodobně přispívá ke snížení výskytu PUD v těhotenství.
Přes všechny tyto důvody se PUD v těhotenství a pueperiu vyskytuje. Diagnóza je často stanovena pozdě v těhotenství se zcela devastujícími následky. Paul a kol. ve svém přehledu literatury z roku 1962 popisují 14 případů perforovaného duodenálního vředu v těhotenství, při nichž všech 14 žen přišlo o život .
Příznaky PUD napodobují jiné běžné gastrointestinální problémy v těhotenství (např. gastroezofageální refluxní choroba, těhotenská nevolnost a zvracení, hyperemesis gravidarum a cholecystitida). Kardinálními příznaky PUD jsou Bolest, nevolnost a zvracení. Bolest je často epigastrická a horší v noci. V přítomnosti gravidní dělohy (a zejména při následném porodu) může být pro pacientky poměrně obtížné bolest lokalizovat. U naší pacientky byla bolest zpočátku lokalizována do podbřišku! Na rozdíl od refluxní choroby se bolest nezhoršuje v poloze vleže ani není spojena s regurgitací. Ačkoli se nevolnost a zvracení vyskytují u 50-80 % normálních těhotenství, je neobvyklé, aby tyto příznaky přetrvávaly po 20. týdnu těhotenství. Těhotenská nevolnost a zvracení jsou klasicky nejintenzivnější ráno, zatímco příznaky PUD jsou horší v noci a postprandiálně během dne. Příznaky PUD se také zhoršují s rostoucí graviditou, a proto jsou obvykle nejzávažnější ve 3. trimestru. Příležitostně se PUD může projevit hematemézou. Nekomplikovaný PUD má minimální fyzické příznaky. Při komplikovaném PUD jsou často přítomny fyzikální příznaky, citlivost břicha (nebo dokonce strážlivost), odrazová citlivost a okultní krev ve stolici.
Léčba by měla být vždy multidisciplinární za účasti porodníků, gastroenterologů a chirurgů.
Základní vyšetření by měla zahrnovat plný krevní obraz, močovinu a elektrolyty v séru, jaterní funkční testy a amylázu v séru. Ultrazvukové vyšetření břicha je užitečné k vyloučení cholelitiázy a pankreatitidy se žlučovými kameny. Ačkoli je rentgenové vyšetření břicha v těhotenství obecně kontraindikováno, musí být provedeno při podezření na perforaci trávicího traktu k posouzení přítomnosti pneumoperitonea. Přínos rychlé diagnózy a léčby pro matku a plod značně převažuje nad případným rizikem teratogenity plodu nebo vzniku rakoviny v dětství. Několik studií naznačuje, že v indikovaných případech (např. u pacientů s gastrointestinálním krvácením nebo obstrukcí žaludečního vývodu) je ezofagogastroduodenoskopie (EGD) bezpečná pro plod i matku . Při podezření na gastrointestinální perforaci je EGD kontraindikována. Důvodem je, že endoskopická intubace může přeměnit uzavřenou perforaci na volnou intraperitoneální perforaci, a tím podpořit intraperitoneální rozlití kontaminovaného střevního obsahu.
U pacientů, kteří mají mírné příznaky PUD, lze použít změnu životního stylu (vyhýbání se tučným jídlům, kofeinu, kouření cigaret, alkoholu a NSAIDS) nebo léky, jako jsou antacida nebo antagonisté histaminových receptorů, například ranitidin. Při podezření na perforaci je nutné provést chirurgický zákrok. Časná operace zlepšuje prognózu matky i plodu. Před operací by měla být zahájena resuscitace tekutin a korekce elektrolytové nerovnováhy. Operace perforace duodena obvykle zahrnuje uzávěr Grahamovou záplatou (primární uzávěr s podporou omentální záplaty). U pacientek, které jsou v době diagnózy předčasně narozené, může laparotomie vést k předčasnému porodu, a proto je třeba zvážit intramuskulární podávání steroidů pro dozrání plic plodu.
Pooperační antibiotika by měla být podávána po dobu nejméně jednoho týdne. Léčba PUD musí být zahájena a musí pokračovat až do doby, než se pacientka dostaví na kontrolní kliniku. U našeho pacienta byla zahájena léčba omeprazolem inhibitorem protonové pumpy (PPI). Tyto přípravky jsou vysoce účinné v léčbě duodenálních vředů a mohou být použity po porodu pacienta. Jejich bezpečnost v těhotenství však v současné době není prokázána, protože klinických údajů je málo. Před propuštěním je třeba poskytnout jasné pokyny pro následnou péči.
4. Závěr
Komplikace vředové choroby žaludku se v těhotenství vyskytují (i když velmi vzácně). Často se stává, že pokud k nim dojde, je diagnóza stanovena velmi pozdě s následnou závažnou morbiditou. Ve výše uvedeném případě jsme se snažili upozornit na hlavní znaky, na které je třeba se zaměřit při diagnostice komplikované PUD v těhotenství. Rovněž jsme nastínili způsob léčby perforovaného duodenálního vředu v těhotenství. Doufáme, že tím zvýšíme povědomí zdravotníků o této vzácné komplikaci duodenálního vředu v těhotenství.