Pivot Shift Test
Přední zkřížený vaz se nachází v přední části kolena. Přetržení předního zkříženého vazu (ACL) je stav, který se běžně vyskytuje při sportu, obvykle v důsledku bezkontaktního poranění při otáčení. Pivot Shift test je specifický test pro defekt ACL v koleni (zranění ACL). Pivot shift je patognomonický pro přetržení ACL a nejlépe se prokazuje v chronickém stavu. Lachmanův test je nejcitlivějším vyšetřovacím testem pro poranění ACL. ACL zabraňuje vysunutí holenní kosti před stehenní kost a zajišťuje rotační stabilitu kolena. Ruptura ACL způsobuje anterolaterální rotační nestabilitu. Holenní kost se při extenzi pohybuje anterolaterálně; při flexi kolene se však IT band stává flexorem kolene. IT band se stahuje zpět a snižuje holenní kost. Test pivot shift přechází z extenze (tibie subluxována) do flexe, přičemž tibie je redukována iliotibiálním pásem. Lachmanovy testy i test Pivot shift jsou spojeny s 20-30stupňovou flexí kolene. Lachmanův test začíná při 20-30 stupních flexe. Při Pivotově testu posunu pocítíte zacvaknutí při 20-30 stupních flexe. Pro vyšetření ACL je důležitých 20-30 stupňů flexe. Při Lachmanově testu je stehenní kost stabilizována jednou rukou a druhá ruka táhne holenní kost dopředu a dozadu proti stehenní kosti. Holenní kost může být tažena dopředu více, než je obvyklé (anteriorní translace). Vyšetřující bude mít pocit zvýšeného pohybu a absence pevného koncového bodu. Pro test pivotního posunu by měl pacient ležet na zádech a být zcela uvolněný. Při testu pivot shift je koleno v subluxované poloze, když je koleno v plné extenzi. Pivot shift začíná při extenzi kolene a při 20-30 stupních flexe můžete cítit „cvaknutí“. Provedení: Podržte koleno v plné extenzi a poté přidejte valgozní sílu plus vnitřní rotaci holenní kosti, abyste zvýšili rotační nestabilitu kolena. Poté přeneste koleno do flexe. Hmatné cvaknutí je velmi specifické pro trhlinu ACL. Iliotibiální pás sníží holenní kost a vytvoří cvaknutí na vnější straně kolena. Vždy porovnávejte s druhou stranou. ACL brání přední translaci holenní kosti. Je sekundárním omezením rotace tibie a varózního a valgózního zatížení. ACL se skládá ze dvou svazků: posterolaterálního svazku a anteromediálního svazku. Posterolaterální svazek zabraňuje pivotnímu posunu, přispívá k rotační stabilitě, zabraňuje vnitřní rotaci tibie při koleni v téměř extenzi a zvyšuje přední translaci a rotaci tibie při 30o flexi. Anteromediální svazek je ve flexi napjatý a zvyšuje přední translaci při 90o flexi. Lachmanův test je nejcitlivějším testem zejména v akutních situacích a vyšetřující nenajde žádný koncový bod při přední translaci tibie. V akutním prostředí může být fyzikální vyšetření obtížné nebo omezené kvůli bolesti. Při Pivotově testu posunu musí být pacient zcela uvolněný a test je užitečný v chronických situacích, zejména pokud si pacient stěžuje na ústup kolena. Při testu Pivot shift se koleno subluxuje v extenzi a snižuje se při 20-30 stupních flexe. Pivot shift úzce koreluje se spokojeností pacienta s rekonstruovaným kolenem. Je měřítkem funkční nestability po rekonstrukci ACL. Vertikální umístění femorálního tunelu způsobí rotační nestabilitu viditelnou jako pozitivní pivotní posun a špatné umístění kostního tunelu bude patrné na rentgenovém snímku kolene v AP pohledu. Poloha na 9 nebo 10 hodinách je lepší než poloha na 12 hodinách; vertikální poloha je špatná. U pacienta s poraněním ACL se obvykle jedná o bezkontaktní otočnou příhodu s nešikovným přistáním, pocitem „prasknutí“ nebo okamžitým otokem. Aspirace obvykle prokáže krev v koleni, což při aspiraci krve z kolene dokazuje 75% pravděpodobnost natržení ACL. Pacienti také vykazují pozitivní Lachmanův test, který může být obtížné vyšetřit kvůli bolesti. Aspirace kolene může vyšetření usnadnit. Magnetická rezonance kolenního kloubu zobrazí hematom a může ukázat kostní léze nebo modřiny v typickém místě, které jsou charakteristické pro trhliny ACL. Tato poranění se typicky nacházejí uprostřed femorálního kondylu a v zadní části tibie laterálně. V rámci magnetické rezonance můžete najít trojité poranění (O’Donoghueova nešťastná triáda). O’Donoghueova nešťastná triáda zahrnuje poranění předního zkříženého vazu (ACL), mediálního zkříženého vazu (MCL) a laterálního menisku. Při chronickém přetržení ACL je nejčastěji poškozenou strukturou zadní roh mediálního menisku. Při akutním přetržení ACL pošlete pacienta na terapii kvůli rozsahu pohybu, nasaďte ortézu a nechte MCL zahojit a v případě potřeby ACL rekonstruujte později. Pacienti by měli při natržení ACL provádět zátěžovou terapii hamstringů. Pacient si pravděpodobně bude ihned nebo později stěžovat na nestabilitu.
Nabil Ebraheim, MD .