PMC
KONTROLNÍ STUDIE
Velká část výzkumu psychoterapie poruch osobnosti nevyužívá randomizace a kontrolních skupin, částečně kvůli obtížím při získávání finančních prostředků na takové studie a částečně proto, že rozšířená povaha mnoha terapií vede k ohromným problémům při plánování (např. obtíže při hledání vhodných kontrolních subjektů, značná míra vyřazení a vliv zasahujících životních událostí během klinické studie). Přesto se v literatuře objevilo několik kontrolovaných studií.
Linehan et al.6 náhodně přiřadili 44 pacientů s hraniční poruchou osobnosti (BPD) k dialektické behaviorální terapii (DBT) nebo k „léčbě jako obvykle“, která spočívala v léčbě „hit-or-miss“ v komunitě. Pacienti, kteří dostávali DBT, měli jednou týdně skupinovou a jednou týdně individuální terapii. Individuální terapie se zaměřovala na korekci kognice, na skupinových setkáních se pacienti učili behaviorálním dovednostem zvládání problémů. Na konci jednoho roku byl u skupiny, která byla léčena pomocí DBT, zaznamenán medián 1,5 sebepoškozujících činů za 12 měsíců ve srovnání s 9 činy v kontrolní skupině. Také epizody sebepoškozování byly méně závažné než u kontrolní skupiny. V důsledku DBT došlo k dramatickému snížení počtu dnů hospitalizace, kdy léčená skupina potřebovala za celý rok pouze 8,46 dne hospitalizace ve srovnání s 38,86 dne v kontrolní skupině. V následné zprávě7 vyšetřovatelé také zjistili, že subjekty DBT měly nižší skóre hněvu a vykazovaly zlepšení v sociálním přizpůsobení.
Začaly se také objevovat kontrolované studie psychodynamické terapie hraniční poruchy osobnosti. Australská studie původně použila design „pre/post“ k prospektivnímu sledování 30 pacientů s hraniční poruchou osobnosti podle DSM-III-R.8 Pacienti byli nejprve identifikováni a sledováni po dobu 12 měsíců před zahájením léčby. Stejní pacienti pak dostávali dvakrát týdně psychodynamickou terapii ovlivněnou myšlenkami Winnicotta a Kohuta po dobu dalších 12 měsíců. Ačkoli terapie nebyla manualizovaná, tréninkoví terapeuti byli intenzivně supervidováni. Po ukončení terapie byli stejní pacienti sledováni dalších 12 měsíců. Bylo pozorováno podstatné a trvalé zlepšení. Mezi statisticky významné změny patřily následující:
-
1. Před terapií pacienti chyběli v práci v průměru 4,7 měsíce ročně; po terapii se tento průměr snížil na 1,37 měsíce ročně.
-
2. Počet epizod sebepoškozování byl po terapii na čtvrtinové úrovni oproti stavu před terapií.
-
3. Počet návštěv u lékařů po psychoterapii klesl na jednu sedminu míry před léčbou.
-
4. Průměrná doba strávená v nemocnici se snížila na polovinu.
-
5. Počet návštěv u lékařů po psychoterapii klesl na jednu sedminu míry před léčbou. Počet hospitalizací se po terapii snížil o 59 %.
Trvalost těchto změn byla potvrzena pětiletým následným hodnocením.9 Většina výsledných ukazatelů nadále vykazovala pokles ve srovnání s mírami před léčbou. Jedinou výjimkou byla doba nepřítomnosti v zaměstnání, která se v průběhu pětiletého sledování začala zvyšovat, ale vyšetřovatelé nedokázali určit, nakolik tyto potíže se zaměstnáním souvisely s recesí, k níž v Sydney v tomto období došlo.
Ti samí vyšetřovatelé10 následně publikovali srovnání svých 30 pacientů s BPD s kontrolní skupinou z čekacího seznamu. Srovnávací skupinu tvořilo prvních 30 pacientů z čekací listiny, kteří čekali 12 měsíců nebo déle. Tito pacienti měli během čekací doby obvyklou léčbu, která zahrnovala podpůrnou terapii, krizovou intervenci a kognitivní terapii. Vyšetřovatelé poté porovnali výsledky léčených pacientů s výsledky kontrolních osob z čekací listiny. Z 30 léčených pacientů po 12 měsících psychoterapie již 30 % nesplňovalo kritéria pro BPD. U 30 pacientů na čekací listině po dobu 1 roku nebo déle nedošlo ke změně diagnózy. U léčené skupiny došlo také k významnému snížení skóre v kontrolním seznamu symptomů; u skupiny z čekací listiny nedošlo v těchto ukazatelích k žádné významné změně. Z této studie nelze vyvodit definitivní závěry, protože nebyla použita randomizace, doba, než byly shromážděny údaje o sledování, se u skupiny čekajících na léčbu lišila a v obou skupinách byly použity různé nástroje k měření symptomatického zlepšení. Nicméně výsledky naznačují podstatné zisky z nabízené dynamické terapie.
Slibné výsledky byly zjištěny také ve studii denní jednotky Halliwick, kterou provedli Bateman a Fonagy.11 Porovnávali 38 hraničních pacientů v psychoanalyticky orientovaném programu částečné hospitalizace s pacienty v kontrolním stavu. Podmínka částečné nemocnice se skládala z individuální psychoanalytické psychoterapie jednou týdně, skupinové psychoanalytické terapie třikrát týdně, expresivní terapie informované technikami psychodramatu jednou týdně, týdenního komunitního setkání, setkání s koordinátorem případu a kontroly medikace rezidentním psychiatrem. Kontrolní léčba se skládala z pravidelné psychiatrické kontroly v průměru dvakrát měsíčně se starším psychiatrem, hospitalizace podle potřeby, ambulantního a komunitního sledování, žádné psychoterapie a medikace podobné jako u léčebné skupiny.
Zjistili, že u léčebné skupiny došlo k jasnému snížení podílu vzorku se sebevražednými pokusy v předchozích 6 měsících, a to z 95 % při přijetí na 5,3 % po 18 měsících. Průměrná délka hospitalizace v kontrolní skupině v posledních 6 měsících studie dramaticky vzrostla; v léčebné skupině zůstala stabilní na úrovni přibližně 4 dnů za 6 měsíců. Jak stavová, tak rysová úzkost uváděná samotnými pacienty se v léčebné skupině výrazně snížila, ale v kontrolní skupině zůstala nezměněna. Skóre Beck Depression Inventory se v léčebné skupině rovněž výrazně snížilo. Po 18 měsících došlo ke statisticky významnému snížení závažnosti symptomů měřených pomocí Symptom Checklist-90.
Výzkumníci dospěli k závěru, že ke zlepšení psychiatrických symptomů a sebevražedných činů došlo po prvním 6měsíčním měření, ale snížení frekvence hospitalizací a délky hospitalizace bylo zřejmé až v posledních 6 měsících, což ukazuje na potřebu dlouhodobější léčby. Rozhodli také, že částečná hospitalizace s psychoanalytickou terapií se jeví jako slibná a levnější alternativa ke specializované ústavní a všeobecné psychiatrické léčbě.
Winston et al.12 náhodně zařadili 81 pacientů s PD do jedné ze tří skupin: krátká adaptační psychoterapie, krátkodobá dynamická psychoterapie nebo čekání na terapii. Terapie trvaly 40 týdnů a byly porovnávány s výsledky osob, které byly na čekací listině po dobu 15 týdnů. Čtyřicet čtyři procent pacientů mělo diagnózu PD C, dalších 23 % bylo diagnostikováno jako PD jinak nespecifikovaná s rysy Clusteru. Dvaadvaceti procentům byla diagnostikována PD klastru B (antisociální, hraniční, histriónská, narcistická) a 4 % pocházela z klastru A (paranoidní, schizoidní, schizotypální). Pacienti v obou terapeutických podmínkách se zlepšili významně více než pacienti z čekací listiny, pokud jde o cílové stížnosti, měření symptomů a sociální přizpůsobení. Při následném sledování (v průměru 1,5 roku) se zlepšení udrželo. Autoři dospěli k závěru, že většina pacientů s PD Clusteru i někteří pacienti s poruchami Clusteru B, především histrionští pacienti, reagují na obě modality. Vylučovací kritéria v této studii však byla široká, a proto do ní nebylo zahrnuto mnoho pacientů se špatnou prognózou.
V jednotlivých studiích vyhýbavé poruchy osobnosti13-15 byla použita krátká behaviorální léčba, včetně systematické desenzitizace, odstupňované expozice a tréninku sociálních dovedností. Ve všech třech studiích bylo zaznamenáno významně větší zlepšení v léčebných skupinách než v kontrolních skupinách s čekacím seznamem. Stravynski a spol.16 přiřadili 22 pacientům 14 sezení samotného tréninku sociálních dovedností nebo sociálních dovedností s přidáním kognitivních technik, které zpochybňovaly maladaptivní přesvědčení. U obou skupin byly zjištěny stejné a významné zisky. Jedním z důvodů, proč se vyhýbavé poruše osobnosti, stavu z osy II s malou psychodynamickou tradicí, dostalo tolika studií, je její rozsáhlé překrývání se sociální fobií. Mnozí totiž tvrdí, že rozlišování mezi generalizovanou sociální fobií a vyhýbavou poruchou osobnosti má jen malou platnost.17 Nejméně dvě studie17,18 naznačují, že pacienti s komorbidní sociální fobií a vyhýbavou poruchou osobnosti si při behaviorální léčbě vedou stejně dobře jako pacienti se sociální fobií bez poruchy osobnosti. Jedna další studie19 zjistila, že pacienti se sociální fobií komorbidní s vyhýbavou poruchou osobnosti se při léčbě výrazně zlepšili, ale nadále uváděli závažnější zhoršení všech výsledných ukazatelů než pacienti se sociální fobií bez vyhýbavé poruchy osobnosti.
Nějaké slibné výsledky pro pacienty s antisociální poruchou osobnosti vyplynuly ze studie závislých na opiátech20 , v níž bylo 110 pacientům mužského pohlaví se závislostí na opiátech náhodně přiděleno buď samotné paraprofesionální drogové poradenství, nebo poradenství plus profesionální psychoterapie (buď podpůrně-expresivní, nebo kognitivně-behaviorální). U těch, kteří trpěli antisociální poruchou osobnosti, došlo k významnému zlepšení symptomů a zaměstnání, přičemž se snížilo užívání drog a nelegální činnost – ale pouze v případě, že měli také diagnózu deprese na ose I. Pacienti s antisociální poruchou osobnosti bez deprese vykazovali z psychoterapie jen malý prospěch.