PMC

PMC

G&H Jaké endoskopické techniky jsou v současnosti k dispozici pro odstranění polypů tlustého střeva?

PD V současné době jsou pro odstranění polypů tlustého střeva k dispozici tyto hlavní endoskopické techniky: polypektomie, endoskopická slizniční resekce (EMR) a endoskopická submukózní disekce (ESD).

G&H Jak se EMR provádí a kdy by se měla použít?

PD EMR se provádí pomocí snare, kterým se zachytí cílová tkáň. Elektrochirurgický proud se pak používá k transekci zachycené tkáně, ačkoli nedávno byla popsána EMR pomocí studeného snare. Injekce se obvykle podává do podslizničního prostoru k elevaci léze, ale není vždy nutná; některé techniky, jako například podvodní EMR, nevyžadují injekci do podsliznice. Pokud je léze větší než 15 až 20 mm, musí být obvykle odstraněna po částech. Hlavní využití EMR spočívá v odstranění dysplastických polypů, které jsou větší než 10 mm.

G&H Jak se provádí ESD a kdy by měla být použita?

PD ESD se provádí vstříknutím tekutiny do submukózy a vytvořením řezu po obvodu léze a následným opatrným vyříznutím léze z hlubších vrstev. K provedení zákroku se používají různé specializované nástroje (ESD nože). Použití ESD se stále vyvíjí s tím, jak se technika zdokonaluje. V Japonsku a Evropě existují pokyny, které poskytují konkrétní doporučení pro vhodné použití ESD. Ačkoli mezi těmito dvěma pokyny existují jemné rozdíly, obecně lze říci, že ESD se doporučuje u lézí, u nichž je vysoká pravděpodobnost invaze karcinomu do povrchové submukózy, a u lézí, které nelze odstranit pomocí EMR z důvodu fibrózy v submukózním prostoru nebo recidiv po EMR. V současné době neexistují žádná specifická americká doporučení pro použití ESD.

G&H Jaké jsou výhody a nevýhody spojené s jednotlivými technikami?

PD Každá technika má své výhody a nevýhody. EMR je relativně jednoduchá na provedení, používá omezený počet přístrojů a má dlouhou historii úspěšnosti u většiny dysplastických, prekancerózních lézí. Hlavní nevýhodou EMR je, že u větších lézí je nutná částečná resekce, což v některých případech znemožňuje přesné histopatologické hodnocení a může ohrozit vyléčení. V důsledku toho mohou někteří pacienti léčení pomocí EMR vyžadovat další operaci, zatímco kdyby byli léčeni pomocí ESD, mohli být vyléčeni. Další velkou nevýhodou EMR je vysoká míra recidivy léze v rozmezí 15-20 %, která vyžaduje další léčbu.

Hlavní výhodou ESD je, že umožňuje en bloc resekci jakéhokoli typu léze bez ohledu na její velikost. Odstranění celé léze v jednom kuse je základním onkologickým principem a nese s sebou výhody přesného histologického posouzení a stagingu, stanovení kurativní resekce a velmi nízké míry recidivy, která je nižší než 1 %. ESD je však technicky náročnější než EMR a vyžaduje pokročilé endoskopické dovednosti. Kromě toho je ESD delší zákrok spojený s vyšší mírou perforací ve srovnání s EMR. Naštěstí lze naprostou většinu perforací způsobených ESD úspěšně léčit endoskopicky bez nutnosti operace.

G&H Jaké nežádoucí účinky jsou s těmito technikami spojeny?

PD Nežádoucí účinky u EMR i ESD jsou podobné, i když se vyskytují v různém poměru. Míra perforace je přibližně 0,5 až 1 % u EMR a přibližně 5 % u ESD. Může se vyskytnout opožděné krvácení, jehož míra je u obou postupů přibližně stejná.

G&H Hodnotila nějaká studie krátkodobou a dlouhodobou nákladovou efektivitu obou technik?

PD Studie hodnotily nákladovou efektivitu EMR a ESD ve srovnání s chirurgickým zákrokem a tato zjištění ukázala významnou úsporu nákladů u endoskopických přístupů.

G&H Jaké školení je nutné k provádění EMR a ESD?

PD Oba postupy jsou pokročilé endoskopické techniky a je nutné specializované školení. Ačkoli je EMR často označována jako jednodušší k provedení, stále se jedná o poměrně složitý postup. Studie ukázaly, že je zapotřebí více než 100 výkonů EMR, než je dosaženo plošší části křivky učení. Křivka učení pro ESD je ještě strmější, protože tento postup vyžaduje věnovaný čas a úsilí. Školení v ESD je obzvláště náročné ve Spojených státech, kde mentor nemusí být nutně snadno dostupný. Proto ve Spojených státech endoskopisté, kteří chtějí být vyškoleni v ESD, procházejí vyvíjející se cestou k získání kompetencí. Tato cesta obvykle zahrnuje účast na praktických seminářích, jako jsou semináře pořádané Americkou společností pro gastrointestinální endoskopii, samostudium na zvířecích modelech a pozorování odborníků – což v současné době vyžaduje návštěvu velkoobjemového centra v jihovýchodní Asii. Po těchto úvodních krocích by vyškolení endoskopisté měli nejprve provádět ESD u jednodušších případů, jako jsou léze nacházející se v distálním žaludku a konečníku.

G&H Proč je ESD preferovanou metodou v asijských zemích, zatímco v západních zemích je preferována EMR?

PD ESD byla vyvinuta v Japonsku, protože tato země má nejvyšší prevalenci karcinomu žaludku na světě. Japonští endoskopisté odstraňovali časný karcinom žaludku pomocí EMR a výsledky byly neuspokojivé, většinou kvůli nízké míře vyléčení a vysoké míře recidiv. Proto začali zkoumat minimálně invazivní endoskopické alternativy k EMR. ESD způsobila revoluci v léčbě časného karcinomu žaludku a nyní je preferovanou metodou na celém světě. Po úspěchu u žaludku se použití ESD rozšířilo na jícen a kolorektum a v Japonsku se tento postup v těchto oblastech rutinně provádí. Na Západě se k ESD přistupovalo zdráhavě kvůli nižšímu výskytu karcinomu žaludku, endoskopisté však dospěli k poznání, že ESD může být velmi užitečnou technikou v celém gastrointestinálním traktu. V posledních několika letech došlo ve Spojených státech k velkému nadšení pro přijetí ESD, což vedlo k rozšíření možností školení, dostupnosti nových přístrojů a uznání hodnoty ESD praktikujícími gastroenterology.

V současné době jsou endoskopické resekční techniky preferovanou modalitou pro léčbu dysplastických a časných nádorových lézí v celém gastrointestinálním traktu. ESD i EMR přispívají k úspěšnému zvládnutí těchto lézí a u každého pacienta je třeba zvolit tu techniku, která je v jeho případě nejvhodnější. Proto by měly být obě techniky přijaty a dostupné našim pacientům.

G&H Jaké jsou priority výzkumu v této oblasti?

PD Jednou z hlavních priorit je prokázat účinnost a bezpečnost ESD u západní populace. Kromě toho je k dispozici stále více novějších zařízení a bylo by přínosné zdokumentovat výsledky s těmito zdokonalenými zařízeními. V neposlední řadě je třeba prozkoumat nákladovou efektivitu ESD ve srovnání s chirurgickým zákrokem nebo s EMR.

.