PMC

PMC

MANAGEMENT

Léčba zácpy má za cíl zmírnit nepohodlí pacienta, obnovit a udržet uspokojivé a pohodlné BM, předcházet souvisejícím příznakům zácpy nebo projímadel (např, nevolnosti, nadýmání a bolesti břicha), zlepšit pacientův pocit kontroly nad střevními návyky a zachovat pohodlí a důstojnost (Clemens et al., 2013; Larkin et al., 2008; Librach et al., 2010). Intervence se do jisté míry odvíjejí od prognózy a od toho, jak moc pacienta zácpa trápí. Přístupy k léčbě mohou zahrnovat neléková, doplňková opatření, ale soustřeďují se na farmakologické intervence.

Léková opatření

Pro pacienty s nádorovým onemocněním existují jen skromné důkazy o úpravě životního stylu (např. zajištění soukromí a pohodlí pacienta, doporučení, aby se pacient snažil vyprazdňovat každé ráno nebo po jídle ve stejnou dobu) a vlákniny (Andrews & Morgan, 2013; Foxx-Orenstein, McNally, & Odunsi, 2008). Zvýšení množství perorálních tekutin a cvičení nemusí být užitečné (nebo možné). Vláknina má omezený přínos a nemůže zabránit nebo léčit OIC, která vyžaduje profylaktické podávání laxativ (Clemens et al., 2013; Wald, 2007). Podobně je kontraproduktivní navrhovat anorektickému a mírně dehydratovanému pacientovi s pokročilým onemocněním doplněk vlákniny, protože vláknina může zhoršit časné nasycení a vyžaduje pití velkého množství tekutin, aby byla účinná (Larkin et al., 2008). Výsledky metaanalýzy pěti studií, které zkoumaly vliv vlákniny na zácpu, dospěly k závěru, že příjem vlákniny významně zvyšuje počet BM, ale nezlepšuje konzistenci stolice, užívání laxativ ani bolestivé BM (Yang, Wang, Zhou, & Xu, 2012). Tito autoři naznačili, že vláknina může být účinná při mírné až středně těžké, nikoli však těžké zácpě. Relativně zdraví pacienti s dobrou prognózou mohou najít recepty na domácí doplňky vlákniny (příklady viz http://www.in.gov/fssa/files/Bowel_Aid_Food_Recipes_OR-FM-HS-CN-12(11-6-09).pdf).

Observační studie, kazuistiky a klinické přehledy naznačují, že masáž břicha může být dalším užitečným pomocným opatřením při zácpě u pacientů v paliativní péči, starších osob, pacientů s poraněním míchy nebo s pooperačním ileem (Sinclair, 2011). Existují důkazy o fyziologických účincích masáže břicha, které zvyšují motilitu trávicího traktu a trávicí sekreci, uvolňují svěrače, zkracují tranzitní čas trávicího traktu, snižují břišní diskomfort a zvyšují rektální zátěž, což zvyšuje pocit, že je třeba mít BM (Andrews & Morgan, 2013; Lamas, Lindholm, Stenlund, Engstrom, & Jacobsson, 2009). Jedna prospektivní studie zjistila, že masáž břicha nebyla okamžitě účinná, ale po 8 týdnech došlo u pacientů v masírované skupině k významnému snížení GI symptomů a břišního diskomfortu a ke zvýšení BM oproti kontrolní skupině (Lamas et al., 2009). Vyšetřující sestry dospěly k závěru, že opožděný účinek masáže břicha doplňuje projímadla. Lékaři mohou pacienty nebo pečovatele naučit masáži břicha, což zlepšuje sebeřízení a relaxaci pacientů (Andrews & Morgan, 2013). Mnoho webových stránek jasně a stručně vysvětluje postup a většina z nich má užitečné ilustrace (příklady viz https://www.youtube.com/watch?v=N39GIWquhWg nebo http://www.guysandstthomas.nhs.uk/resources/patient-information/gi/abdominal-massage-for-constipation.pdf)

Farmakologická terapie

Farmakologické prostředky na zácpu zahrnují perorální, volně prodejné (OTC) projímací přípravky, rektální čípky a klystýry a methyl-naltrexon (parenterální lék na předpis; viz tabulka 3). Perorální přípravky se dělí na objemová, změkčovadla stolice, stimulační laxativa a osmotická laxativa. Existuje jen málo randomizovaných kontrolovaných studií s projímadly v onkologické nebo paliativní péči a výběr projímadel je z velké části založen na klinických zkušenostech a konsenzuálních doporučeních odborníků. Všechna laxativa a methylnaltrexon jsou kontraindikována u pacientů s podezřením na střevní obstrukci (Woolery et al., 2008).

Sbalovací přípravky: Rozpustné (např. psyllium, pektin) a nerozpustné (metylcelulóza) vlákninové produkty vyvolávají ve střevní stěně strečový reflex, který zvyšuje propulzní aktivitu, absorpci vody a bakteriální proliferaci v tlustém střevě, což vede k měkčí a větší hmotě stolice a snazší BM (Candy et al., 2015; Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Larkin et al., 2008; Wald, 2007). Hromadná projímadla nejsou účinná u pacientů s již vzniklou zácpou, zejména u pacientů užívajících opioidní analgetika nebo anticholinergní léky. Nejvhodnější jsou pro pacienty, kteří nekonzumují dostatečné množství vlákniny, mají dobrý výkonnostní stav, trpí mírnou až středně těžkou zácpou a mají normální tranzit trávicím traktem.

Hromadná projímadla jsou obecně dobře snášena, ale mezi nežádoucí účinky může patřit nadýmání a nadměrná plynatost. Objemná projímadla mohou zhoršit příznaky u pacientů se zácpou s pomalým tranzitem způsobenou opioidy nebo anticholinergními látkami nebo s anorektální dysfunkcí. Kromě toho se objemová laxativa nedoporučují pacientům s pokročilým onemocněním, kteří nemusí pít dostatečné množství tekutin, aby se vyhnuli střevní obstrukci nebo impakci stolice (Candy et al., 2015; Woolery et al., 2008). Mezi vzácné nežádoucí účinky objemových projímadel patří obstrukce jícnu a přecitlivělost na psyllium (Xing & Soffer, 2001). Akutní obstrukce jícnu po požití objemového projímadla se vyskytla u pacientů s mírnou dysfagií nebo bez ní. Skutečný výskyt přecitlivělosti není znám, ale u 5 % osob připravujících psyllium se během 30 minut po přípravě psylliového projímadla vyskytla dušnost, sípání nebo kopřivka. Objemná projímadla mohou také výrazně snížit pocit hladu, zvýšit pocit sytosti a zpomalit vyprazdňování žaludku – to vše má negativní účinky u pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním.

Změkčovadla náčiní (lubrikanty nebo zvláčňující látky): Dokusát (Colace, Surfak) a minerální olej (tekutý parafín) jsou změkčovadla stolice, která působí jako detergenty (látky smáčející povrch) a umožňují průnik vody do střeva a snižují povrchové napětí a jako lubrikanty/emoliencia změkčují a lubrikují stolici (Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Pitlick & Fritz, 2013). Samostatně užívaná změkčovadla stolice jsou méně účinná než psyllium a u jedinců se zácpou jsou neúčinná. Pacienti musí s těmito přípravky zvýšit příjem tekutin, aby změkčily stolici; to může být užitečné pro pacienty s hemoroidy nebo análními trhlinami, které způsobují bolestivé vyprazdňování, a pro ty, kteří by se jinak měli vyvarovat namáhání (Candy et al., 2015; Woolery et al., 2008). Dokusát by však byl kontraindikován u pacientů s nedostatečným perorálním příjmem, kteří nemohou zvýšit příjem tekutin, nebo u pacientů s příliš suchou stolicí v důsledku prodlouženého pobytu v tlustém střevě v důsledku OIC. Doksát může zvyšovat gastrointestinální nebo jaterní absorpci jiných léčiv, ale velikost tohoto účinku a jeho klinický význam pro změnu hepatotoxicity nejsou známy (Xing & Soffer, 2001).

Předpokládá se také, že pravidelné užívání minerálního oleje může bránit absorpci vitaminů rozpustných v tucích, ale to nebylo potvrzeno. Minerální olej představuje riziko aspirační pneumonie u pacientů s poruchami polykání a může způsobit perianální podráždění kvůli prosakování olejovitého materiálu (Xing & Soffer, 2001).

Někteří lékaři paliativní péče a hospiců znají orální vazelínu (OPJ), nazývanou také „vazelínové kuličky“, jako alternativu minerálního oleje používanou po neúspěšné léčbě zácpy standardními projímadly. Tavares, Kimbrel, Protus a Grauer (2014) provedli online průzkum zahrnující pohodlný vzorek 353 lékařů, zdravotních sester, ošetřovatelů a lékárníků (67 % z nich znalo OPJ), které byly použity přibližně u 10 % pacientů. Většina lékařů (87 %) hodnotila OPJ jako účinné nebo velmi účinné při navození BM do 24 hodin od podání.

Orální vazelína se vyrábí zchlazením vazelíny, zformováním do kuliček velikosti hrášku až kuličky, obalením v prášku nebo granulátu pro zvýšení chutnosti a zmrazením nebo zchlazením až do použití. Zmrazením jsou OPJ hypoteticky bezpečnější než minerální oleje, protože se zkapalní až při teplotě 100,4 °C v trávicím traktu. Předpokládá se, že v tomto okamžiku se chovají jako minerální olej a obalují a změkčují výkaly, což způsobuje vysokou impakci. Neexistuje žádná dohodnutá velikost dávkování nebo interval pro OPJ.

Stimulanty: Mezi stimulační projímadla patří senna (Senokot, Ex-Lax), bisakodyl (Dulcolax, Correctol) a ricinový olej. Vyvolávají silný projímavý účinek přímou stimulací podslizničních a hlubších myenterických plexů ve střevní stěně, což způsobuje silnou peristaltiku a zvýšené uvolňování vody a elektrolytů do střeva (Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Larkin et al., 2008; Wald, 2007). Senna musí být podávána perorálně, aby byla metabolizována a aktivována v trávicím traktu, zatímco bisakodyl může být podáván perorálně nebo čípkem, protože je aktivován střevní glukuronidázou. Stimulující laxativa jsou považována za možnosti první volby a často se používají při OIC, zejména senna, která působí proti opioidy indukované segmentační aktivitě a je nejméně nákladná (Pitlick & Fritz, 2013; Twycross et al., 2012; Woolery et al., 2008).

Osmotické látky: Nevstřebatelné cukry a polyetylenglykol (PEG) bez elektrolytů jsou osmotická projímadla – léky první volby pro jejich rychlý nástup, nízký počet nežádoucích účinků, snadné použití a relativně nízkou cenu. Polyetylenglykol je vynikající volbou díky svým změkčujícím a stimulačním účinkům (Pitlick & Fritz, 2013). Tyto špatně vstřebatelné ionty nebo molekuly způsobují osmotický gradient v tenkém střevě a vedou k zadržování vody, rychlejšímu střevnímu tranzitu a měkčí stolici (Clemens et al., 2013; Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Twycross et al., 2012; Wald, 2007).

Osmoticky působí také soli hořčíku (hořečnaté mléko, síran hořečnatý , citrát hořečnatý). Ionty katartik obsahujících hořčík jsou však částečně vstřebatelné, takže závažné nežádoucí účinky související především s nadměrnou absorpcí iontů mohou způsobit metabolické poruchy (Xing & Soffer, 2001). Opakované dávkování může vést k hypermagnezémii a příznakům hyporeflexie a letargie, které mohou přejít v lékařskou pohotovost s hypotenzí, šokem, prodlouženým QT intervalem, respirační depresí a dokonce smrtí. Magnéziová laxativa by se měla používat k akutní evakuaci (k rychlému navození BM) a měla by se vynechat u pacientů s renální insuficiencí. Hypermagnezémie se však vyskytla u pacientů s normální funkcí ledvin. Chronické užívání těchto látek může také zhoršit přetížení tekutinami u pacientů s městnavým srdečním selháním.

Laktulóza a sorbitol jsou nestravitelné a nevstřebatelné cukry, které bakterie tlustého střeva metabolizují na sloučeniny zvyšující kyselost stolice a osmolalitu, což způsobuje nasávání tekutiny do tlustého střeva a zvýšení peristaltiky (Hsieh, 2005; Wald, 2007). Bakteriální fermentace s laktulózou také způsobuje produkci plynů, křeče v břiše a plynatost – zejména při větších dávkách. Na druhou stranu bakterie tlustého střeva nemohou rozkládat PEG (MiraLAX), který proto s menší pravděpodobností způsobuje nadýmání a plynatost. PEG podávaný jednou denně obvykle vyvolává laxaci a existují určité důkazy, že je při chronické zácpě lepší než laktulóza (Solomon & Cherny, 2006; Woolery et al., 2008). Potenciální elektrolytová nerovnováha, která může nastat při užívání osmotických laxativ včetně laktulózy nebo sorbitolu, zahrnuje hypernatrémii a hypokalémii (Xing & Soffer, 2001). K těmto jevům dochází, protože v trávicím traktu zůstává více vody než sodíku a draslík se může ztratit v řídké stolici.

Periferní antagonisté opioidů: Methylnaltrexon je jediným periferním mu-opioidním antagonistou schváleným pro OIC u pacientů s pokročilým onemocněním nebo bolestí nesouvisející s rakovinou. Periferní antagonisté opioidů nejsou sama o sobě laxativa. Jak již bylo uvedeno, opioidy se vážou nejen na opioidní receptory centrálního nervového systému, ale i na mu receptory v ENS, aby v konečném důsledku způsobily OIC (Chey et al., 2014; Wald, 2016). Methylnaltrexon a další antagonisté ENS (např. naloxegol a alvimopan) se kompetitivně vážou na opioidní receptory GI a antagonizují účinky ENS, ale nemohou projít hematoencefalickou bariérou a snížit analgezii. Methylnaltrexon nenahrazuje potřebu projímadel při zácpě z jiných příčin nebo jiných projevů, jako jsou křeče v břiše a opožděné vyprazdňování žaludku (Ahmedzai & Boland, 2010).

Většina dospělých, kteří mají OIC (navzdory podávání projímadel), má BM do 4 hodin po podání subkutánního (SC) methylnaltrexonu (Portenoy et al., 2008). Nejčastějšími nežádoucími účinky methylnaltrexonu jsou mírné bolesti břicha, průjem, nevolnost, rektální plynatost nebo zvracení. Zpočátku se podává každý druhý den v dávkách podle hmotnosti pacienta. Intervaly dávkování lze prodloužit nebo zkrátit, ale methylnaltrexon by neměl být podáván častěji než jednou denně. Těžká porucha funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) vyžaduje snížení dávky o 50 % (Pitlick & Fritz, 2013). Vzhledem k vysoké ceně ve srovnání s jinými perorálními a rektálními laxativy by methylnaltrexon měl opodstatnění až poté, co by optimální dávky jiných laxativ byly neúčinné (Argoff et al., 2015; Twycross et al., 2012).

Rektálně podávané čípky a klystýry: Rektální projímadla – čípky nebo klystýry – jsou obecně bezpečná a účinná a jsou preferovanou možností v případech, kdy je žádoucí rychlá a předvídatelná evakuace stolice z konečníku a distálního tračníku, například u pacientů s fekální impakcí, kompletním poraněním míchy nebo neurogenním střevem (Brown, Henderson, & McDonagh, 2009; Woolery et al., 2008). Pokud má pacient fekální impakci, může léčba zahrnovat disimpakci, evakuaci tlustého střeva a udržovací střevní režim, aby se zabránilo recidivě (Hussain et al., 2014). U pacientů s nádorovým onemocněním by prvním krokem bylo podání klyzmatu nebo čípku ke změkčení nebo lubrikaci stolice v konečníku a distálním tračníku, aby byla umožněna snadnější pasáž.

Naopak manuální disimpakce (s lehkou sedací) by byla u pacientů s nádorovým onemocněním poslední volbou kvůli nepohodlí pacienta, možným rozpakům a riziku komplikací (Hussain et al., 2014; Solomon & Cherny, 2006). Před manuální disimplikací musí klinik vyloučit kontraindikace – zejména neutropenii a trombocytopenii – a zvážit relativní riziko iatrogenního poranění sliznice nebo perforace, synkopy nebo arytmie související s vagovou stimulací u pacienta (Hussain et al., 2014). Profylaktický denní perorální projímací režim by měl být podáván spolu s rektálními léky nebo krátce poté, co se impakce zmírní (Brown et al., 2009; Solomon & Cherny, 2006).

Neexistují žádné důkazy, které by doporučovaly jeden typ přípravku na úkor druhého, ale mikroenemám se dává přednost před fosfátovými klystýry, protože mají menší objem a méně nežádoucích účinků a jsou podobně účinné (Brown et al., 2009). Klystýr s vodovodní vodou a glycerinové čípky jsou také dobrou volbou, protože obvykle vyvolávají BM za 30 až 60 minut a mají málo nežádoucích účinků, i když rektální podání může způsobit mírné podráždění konečníku (Pitlick & Fritz, 2013; Solomon & Cherny, 2006).

Bisanz (2007) doporučuje jako první krok klystýr s minerálním olejem u pacientů s nízkou nebo vysokou impedancí a druhý klystýr (např, Mýdlo a kohoutková voda ≤ 1 l) o 1 hodinu později, pokud je to nutné. Celkový zdravotní stav pacienta a komorbidní onemocnění určují množství klystýrové tekutiny, které pacient toleruje. Pokud pacient leží na pravém boku se zavedenou klystýrovou trubicí v konečníku po dobu 20 minut, může být schopen klystýrovou tekutinu udržet. Vyjmutí klystýrové trubice obvykle vyvolá okamžité nutkání na stolici. Velká jídla a horké tekutiny před klystýrem nebo disimplikací zvyšují peristaltiku a břišní koliku a je třeba se jim vyhnout (Woolery et al., 2008). Pokud se u pacienta po prvním nebo druhém klyzmatu neobjeví tekutá stolice a není mu nevolno, je první volbou citrát hořečnatý nebo PEG. Další možností je laktulóza nebo sorbitol (30 ml čtyřikrát denně), ale je pravděpodobnější, že způsobí plynatost, nadýmání a křeče v břiše. Kterýkoli z těchto klystýrů lze v případě potřeby opakovat za 12 hodin.

Klystýry s fosforečnanem sodným (florou) se běžně používají v paliativní péči a jsou považovány za relativně bezpečné. U osob starších 65 let a dalších osob s komorbiditami však může být větší riziko abnormalit ve vodě a elektrolytech (Ahmedzai & Boland, 2010). Existují zprávy o tom, že klystýr s fosforečnanem sodným způsobuje významnou morbiditu a mortalitu u starších pacientů nebo pacientů s renální insuficiencí, a to i při podávání standardních dávek (Ori et al., 2012; Xing & Soffer, 2001). U postižených pacientů se obvykle do 24 hodin (i když k tomu může dojít až po 72 hodinách) objeví akutní a život ohrožující hyperfosfatemie a reciproční hypokalcemie, nevolnost a zvracení, metabolická acidóza, akutní selhání ledvin a možná i hypernatremie a hypokalemie. Jedná se o lékařskou pohotovost a pacienti vyžadují resuscitaci tekutin a někdy i hemodialýzu.

Patogeneze extrémní hyperfosfatemie lineárně souvisí s retenční dobou klyzmatu; pokud není stolice vyloučena během krátké doby, dochází k absorpci fosfátů z tlustého střeva do oběhového systému. Klystýru s fosforečnanem sodným by se proto měli vyhnout pacienti s impakcí stolice, paralytickým ileem nebo střevní obstrukcí, stejně jako pacienti s poruchou tekutin a elektrolytů. Pokud tedy pacient nevyloučí stolici z klyzmatu do 30 minut, musí být přijata jiná opatření k evakuaci střeva, aby se minimalizovala absorpce fosfátu.

.