PMC
Komplikace související s léky
Kyslík je velmi důležitý plyn. Všichni víme, že bez něj není možný život, ale zároveň musíme mít na paměti, že kyslík je medicinální plyn, lék, a má své vedlejší účinky. Takže i když děláme vše pro to, abychom zabránili hypoxii, musíme udržovat koncentraci kyslíku ve vdechovaném plynu v anesteziologickém přístroji na nejnižší úrovni, aby zůstala slučitelná s dobrou saturací hemoglobinu. Vysoká koncentrace kyslíku může zředit obsah dusíku v plicních oblastech a může podpořit absorpční atelektázu;1,2 vysoké průtoky suchého kyslíku mohou vysušit a podráždit slizniční povrch dýchacích cest a také snížit mukociliární transport a clearance sekretů.2 Nadbytek kyslíku způsobuje zvýšenou produkci peroxidu vodíku, superoxidového aniontu, singletového kyslíku a hydroxylových radikálů, které jsou toxické pro lipidy a proteiny v biologických membránách. U nedonošených dětí může nadbytek kyslíku vyvolat poškození oka, například retrolentální fibroplazii. A konečně jakákoli atmosféra obohacená kyslíkem představuje nebezpečí požáru.2
Inhalační anestetika mohou tlumit myokard, proto vždy přidáváme opioidy k prohloubení anestetického plánu, aniž bychom se spoléhali pouze na těkavá anestetika. V tomto ohledu mohou být cenné i regionální techniky, jako je kaudální blok a inguinální blok. Je důležité si uvědomit, že inhalační anestetika mají protektivní účinky proti ischemicko-reperfuznímu poškození a nedávní autoři naznačují, že tyto účinky mohou vést i ke klinicky relevantnímu zlepšení orgánových funkcí.3 Tato protektivní schopnost souvisí s účinkem prekondicioningu, postkondicioningu a také s účinkem na apoptózu. U v současnosti používaných těkavých látek (sevofluran, desfluran) již anestetická hepatotoxicita nepředstavuje významný klinický problém.3 Sevofluran a desfluran jsou kontraindikovány pouze ve velmi vzácných případech náchylnosti k maligní hypertermii. Sevofluran je ideální látkou pro inhalační úvod do anestezie u dětí, protože nedráždí dýchací cesty.4 K úvodu do anestezie používáme až 8 % sevofluranu, jakmile dítě ztratí vědomí, okamžitě vytáčenou koncentraci snižujeme. Sevofluran může reagovat s vyschlým absorbentem CO2 (tj. absorbentem, ve kterém po dlouhou dobu probíhal dlouhodobý průtok plynu) a může dojít k exotermické reakci, která poškodí dýchací cesty.4 Sevofluran je velmi účinný bronchodilatační prostředek a navzdory dřívějším kontroverzním zprávám o nefrotoxicitě způsobené produkcí sloučeniny A, degradačního produktu vznikajícího při interakci sevofluranu s absorbentem CO2 sodným vápnem, není ve skutečnosti pro ledviny vůbec toxický, pokud je udržován průtok čerstvého plynu ne menší než 2 litry za minutu.4 Desfluran není pro svůj dráždivý účinek na dýchací cesty vhodný k inhalační indukci, ale používáme ho k udržování anestezie (po tracheální intubaci) i u novorozenců. Desfluran je bronchodilatans a má mírný negativně inotropní účinek; nemá žádný nefrotoxický účinek. Oxid dusný může inaktivovat vitamin B12, což vyvolává neurologické poruchy jak u pacientů, tak u personálu operačního sálu. Oxid dusný nikdy nepoužíváme. Toxické účinky jsou možné zejména u osob se subklinickým, preexistujícím deficitem vitaminu B12, nelze však předem zjistit, kteří pacienti jsou vitaminu B12 zbaveni. Oxid dusný má také dobře známý účinek rozšíření jakékoli dutiny naplněné vzduchem.
Neuromuskulární blokátory jsou nejužitečnějšími léky v našem farmakologickém arzenálu, ale postanestetická morbidita spojená s neúplným zrušením neuromuskulárních blokátorů je stále častým jevem. Sugammadex, relativně nové léčivo, je cyklodextrin, který dokáže vytvořit velmi těsný komplex s rokuroniem (méně s vekuroniem a pankuroniem), čímž umožňuje reverzi i během hlubokého nervosvalového bloku.5 Cystein může zvrátit účinek gantakuria, nového relaxancia, které je asymetrickým chlorofumarátem směsi-onia, a AV002, zkoušeného nedepolarizujícího nervosvalového blokátoru,5 ale stále existují pochybnosti o bezpečnosti podávání exogenního cysteinu. Suxamethonium, jediné depolarizující svalové relaxans, má různé nežádoucí účinky: je spouštěčem maligní hypertermie, může vyvolat hyperkalémii, rabdomyolýzu, žvýkací křeče a jeho účinek může být velmi prodloužen u jedinců s nízkou hladinou cholinesteráz v krvi. Nikdy nepoužíváme suxamethonium: v případech, kdy chceme rychlý nástup paralýzy, aplikujeme vysokou dávku rokuronia (1 mg/Kg) s velkou výhodou možného antagonismu zajištěného sugammadexem v případě obtížné intubace. V zahraniční literatuře se neustále diskutuje o bezpečnosti suxamethonia.6 V přehledu Rawicz et al, jsou podle názoru Martina Rawicze důvody pro další používání suxamethonia následující: i) neexistuje žádný jiný lék, který by poskytoval rychlou a zároveň ultrakrátkou svalovou relaxaci; ii) nervosvalový blok vyvolaný suxamethoniem nevyžaduje reverzi; iii) metabolismus suxamethonia je orgánově nezávislý; iv) suxamethonium může být život zachraňujícím lékem v případě těžkého laryngospasmu; v) u naprosté většiny pacientů nejsou nežádoucí účinky spojené se suxamethoniem nikdy pozorovány nebo mají minimální klinický význam.
Barbara Brandom uvádí následující důvody pro úplné ukončení podávání tohoto relaxancia: i) suxamethonium zvyšuje svalovou tuhost; ii) nedepolarizující nervosvalové blokátory mohou vytvořit lepší intubační podmínky; iii) suxamethonium vyvolává svalovou bolest; iv) suxamethonium může vyvolat myoglobinurii, která může být hrozbou pro funkci ledvin; v) vyhodnocení příčin myoglobinurie může být nákladné; vi) diagnostika okultní myopatie může být obtížná; vii) suxamethonium způsobilo fatální hyperkalemické srdeční zástavy u kojenců a dětí; viii) suxamethonium může zvýšit intrakraniální tlak.
V každém případě se domníváme, že antagonismus zajištěný sugammadexem představuje spolu s použitím rokuronia další bezpečnostní faktor a mělo by být doporučeno větší používání těchto léků.
Totální intravenózní anestezie (TIVA) je další účinnou a bezpečnou technikou pro vedení anestezie během mnoha chirurgických výkonů a může být použita i u dětských pacientů s odstraněním cizího tělesa z dýchacích cest, u kterých může TIVA zajistit spontánní ventilaci. Propofol a remifentanli jsou nejčastěji používané léky. U pacientů postižených myopatií představuje TIVA platnou alternativu, jak se vyhnout riziku maligní hypertermie způsobené halogenovanými anestetiky.
Regionální anestezie představuje rozsáhlou oblast rozvíjející se u pediatrické populace se zvláštním zřetelem na ultrazvukové techniky. Epidurální kaudální blokáda je jednou z nejběžnějších regionálních blokád. Jedná se o jednoduchý postup a použití nejnovějších lokálních anestetik (ropivakainu a levobupivakainu) snižuje riziko kardiotoxicity a neurotoxicity. Ultrazvuková blokáda transversus abdominis plane (TAP) se v poslední době stala velmi zajímavou technikou i u dětských pacientů spolu s ultrazvukovými blokádami periferních nervů, a to jak jednorázovými, tak kontinuálními infuzemi lokálních anestetik.7,8
Alergické reakce jsou dnes na našich operačních sálech velmi vzácné. Alergie na latex se mohou vyskytnout a lze jim také předcházet používáním menšího množství předmětů obsahujících latex a také dotazováním se na tento problém během předanestetického vyšetření. Používání pomůcek bez latexu je vhodné zejména při podávání anestezie pacientům, kteří budou v budoucnu operováni znovu. Z léků používaných při anestezii mohou alergickou reakci nejvíce vyvolat antibiotika a, i když velmi vzácně, svalová relaxancia. Pokud měl pacient při úvodu do předchozí anestezie nevysvětlitelný šok, je vhodné použít jiné svalové relaxans. Klinické projevy anafylaxe jsou důsledkem okamžitého i průběžného uvolňování preformovaných mediátorů z žírných buněk a bazofilů.9 Ringova a Messmerova stupnice klinické závažnosti, kterou cituje Dewatcher a kol: Stupeň 1. Kožní slizniční příznaky: erytém, kopřivka s angioedémem nebo bez něj; stupeň 2. Středně těžké multivaskulární příznaky: kožní slizniční příznaky ± hypotenze ± tachykardie ± dyspnoe ± gastrointestinální poruchy; stupeň 3. Život ohrožující mono- nebo multiviscerální příznaky: kardiovaskulární kolaps, tachykardie nebo bradykardie ± srdeční dysrytmie ± bronchospasmus ± kožní slizniční příznaky ± gastrointestinální poruchy; stupeň 4. Srdeční zástava.
Celkový výskyt perioperační anafylaxe se odhaduje na 1 z 10-20 000 anesteziologických výkonů. Je třeba poznamenat, že v některých případech může být bradykardie život chránícím adaptačním mechanismem, který umožňuje naplnění srdeční komory navzdory hypovolemii.9 Léčba atropinem pak musí probíhat současně s podáním adrenalinu a tekutin, jinak může podání pouze atropinu vést k srdeční zástavě. Ve skutečnosti jsou epinefrin a expanze intravaskulárního objemu klíčovými body perioperační léčby anafylaxe.9 U reakcí 1. stupně není indikace k podání epinefrinu (v těchto případech pacienta pouze pozorujeme, reakci nahlásíme do anesteziologického záznamu a nepodáváme žádnou léčbu, neboť velká část z nich je ohraničena vlastními silami). U reakcí 2. stupně je nutné aplikovat titrované bolusy (10-20 mcg) adrenalinu, zatímco u reakcí 3. stupně jsou nutné bolusy 100-200 mcg; pouze u reakcí 4. stupně je nutné podat 1-3 mg intravenózně. Je důležité rychle rozlišit reakce 1., 2., 3. nebo 4. stupně, protože zbytečně vysoké dávky adrenalinu mohou narušit srdeční mikrovaskulaturu a vést k poruše funkce myokardu. Kardiomyopatie vyvolaná stresem neboli takotsubo kardiomyopatie je popisována po anafylaktickém šoku a není jasné, zda srdeční problém pramení z anafylaktického šoku (spasmy koronárních tepen anafylaktickými mediátory) nebo z nadměrného podání adrenalinu.10,11 Existují vzácné případy anafylaktického šoku refrakterního na katekolaminy: v těchto situacích může být alternativou arginin vazopresin díky svým vazokonstrikčním účinkům zprostředkovaným neadrenergními cévními V1 receptory.9 Další inovativní terapií je methylenová modř, protože zasahuje do relaxace hladkého svalstva cév zprostředkované oxidem dusnatým. Použití adrenalinu může být zdrojem komplikací. Standardní dávka je 0,01-0,02 mg/Kg intravenózně. Někdy jsou lékaři příliš horliví a v důsledku netrpělivosti při léčbě akutního stavu použijí vysokou dávku. Podle nedávných přehledů mohou vysoké dávky zhoršit hemodynamický stav pacienta po resuscitaci tím, že způsobí zvýšenou potřebu kyslíku v myokardu, komorovou ektopii, hypertenzi a nekrózu myokardu. Vysoké dávky nezlepšují přežití a mohou být spojeny s horším neurologickým výsledkem.12 Zejména se domníváme, že není moudré používat vysoké dávky adrenalinu u stavů, jako je hypovolemický šok, u kterého je optimalizace preloadu léčbou první volby. Kathekolaminy mohou také dočasně narušit srdeční mikrovaskulaturu, což vede k dysfunkci myokardu.10
Mechanická ventilace může být zdrojem komplikací, především plicního barotraumatu a volutraumatu. Obvykle začínáme mechanickou ventilaci s velmi nízkým dechovým objemem; pak jej pomalu zvyšujeme, dokud nepozorujeme pohyb hrudníku a stetoskopem neslyšíme vstup plynu do plic. Kontrolujeme také monitor a hledáme přijatelnou kapnografickou křivku a vrcholový inspirační tlak v dýchacích cestách ne vyšší než 15-20 cm H2O. Volutrauma-barotrauma se obáváme více než mírné hyperkapnie, proto se nesnažíme dosáhnout normokapnie, pokud to s sebou nese nebezpečné zvýšení vrcholového inspiračního tlaku. Podle nedávných studií shrnutých Curleyem a spol.13 může mechanická ventilace i při klinicky relevantně nízkých dechových objemech a po relativně krátkou dobu aktivovat zánětlivou reakci v plicích. Pokud tedy mechanická ventilace při nízkých dechových objemech iniciuje zánětlivou reakci, je nutné se vyvarovat jakékoliv formy baro nebo volutraumatu v plicích, zejména u novorozenců a dětí.
Tekutinová terapie je součástí práce anesteziologa. Doporučujeme snažit se vždy zabránit hypovolemii; proto u dětí, které jsou mimo novorozenecký věk, a při absenci zvláštních problémů, jako je srdeční onemocnění s retencí tekutin, jsme pro liberální podání fyziologického roztoku. Dítě je schopno přebytečné podání vymočit, ale není schopno vytvořit vodu, pokud podáme nedostatečné množství tekutin. Pokud se dítě dostane na operační sál s hyperalimentační infuzí, je lepší ji nepřerušovat pro riziko metabolického rozvratu sekundárně způsobeného náhlým zastavením. Při podávání anestezie dítěti s funkční intravenózní infuzí je vhodné mít na paměti Poiseuillův zákon: velmi úzké a velmi dlouhé katetry mohou být vhodné pro parenterální výživu a farmakoterapii na oddělení, ale nejsou spolehlivé na operačním sále pro rychlé podávání léků, tekutin a krve. Proto se domníváme, že je lepší zavést normální intravenózní kanylu, i když dítě již má katétr pro parenterální výživu. Infuzní pumpy mohou být zdrojem komplikací: pumpa bude pokračovat v tlačení tekutiny, i když je kanyla mimo žílu, takže místo, ve kterém je kanyla umístěna, musí být neustále kontrolováno.
Je nutné pečlivé monitorování hemodynamiky a diskutuje se o použití invazivních nebo méně invazivních technik. Obvykle dáváme přednost méně invazivním nebo neinvazivním technikám. Nedávno jsme publikovali zajímavý původní článek o hemodynamických účincích levobupivakainu po kaudální anestezii u dětí hodnocených transezofageálním dopplerem (Pediatric CardioQ). Prokázali jsme, že u dětských pacientů podstupujících genitourinární operaci nelze zjistit žádné rozdíly v hemodynamických parametrech mezi vyváženou celkovou anestezií s kaudální infuzí levobupivakainu nebo remifentanilu. Hemodynamické monitorování pomocí transezofageálního dopplera se snadno provádí a je zcela neinvazivní. Lze hodnotit mnoho hemodynamických parametrů (srdeční výdej, indexovaný srdeční výdej, vrcholovou rychlost, korigovaný průtokový čas (FTc), zdvihový objem, indexovaný zdvihový objem a další), zejména pokud jde o ztráty tekutin během velkých chirurgických výkonů. Tato metoda nám umožňuje správně posoudit krevní ztráty a snížit riziko invazivních technik. Pediatrický CardioQ lze použít také u novorozenců a kojenců.14